Prof. Paul Mitchell,

MBBS, MD, PhD, FRANZCO, FRACS, FRCOphth, FAFPHM

O diagnostyce, leczeniu

i profilaktyce AMD

Z doniesień prasowych o wizycie w Polsce profesora Paula Mitchella.

Światowej sławy okulista, który był gościem 43. Zjazdu Okulistów Polskich 10–13 czerwca 2010 r. w Warszawie, w wywiadzie udzielonym PAP zwrócił uwagę na kilka istotnych aspektów zwyrodnienia plamki żółtej związanego z wiekiem (AMD).

Paul Mitchell jest specjalistą z zakresu retinologii, profesorem okulistyki na Uniwersytecie w Sydney, kierownikiem Ophthalmology for the Sydney West Area. W swojej pracy klinicznej zajmuje się leczeniem AMD, retinopatii cukrzycowej i innych retinopatii naczyniowych oraz chorób układowych towarzyszących objawom ze strony narządu wzroku. Badania naukowe, które prowadzi, dotyczą epidemiologii chorób oczu i klinicznych aspektów chorób siatkówki.

Ważny wkład w zdrowie publiczne i epidemiologię chorób oczu stanowi przełomowe badanie Blue Mountains Eye Study (BMES), które zaowocowało 300 pracami o ogólnoświatowym zasięgu opublikowanymi w New England Journal of Medicine (NEJM).

Paul Mitchell za swoje badania w zakresie epidemiologii jaskry został uhonorowany nagrodą Association of International Glaucoma Societies (AIGS) w 2004 r. Jest on członkiem wielu towarzystw, w 2007 wszedł w skład zarządu Clinical & Epidemiologic Research, sekcji Association for Research in Vision & Ophthalmology (ARVO).

Obecnie pełni funkcję dyrektora Centre for Vision Research.

http://www.wmi.usyd.edu.au/ourpeople/profiles/mitchell_paul.htm

I. Uwagi epidemiologiczne

Choroba dotyka głównie osoby po 50 r.ż. W początkowej fazie jej rozwoju w siatkówce pojawiają się druzy oraz zmiany pigmentacyjne. 85 proc. przypadków AMD pozostaje na tym początkowym etapie rozwoju, a 15 proc. przechodzi w postać zaawansowaną, w tym 10 proc. w tzw. wysiękową, a 5 proc. w zanikową.

W trakcie rozwoju choroby pojawiają się trudności z wyraźnym widzeniem w polu centralnym oraz znaczne zniekształcenia obrazu. W zaawansowanych postaciach chorzy z AMD mają problemy z rozpoznawaniem twarzy, bo zamiast niej widzą plamę, nie są w stanie czytać, a nawet wykonywać prostych prac domowych, jak krojenie chleba. Schorzenie to jest uważane za jedną z najważniejszych przyczyn utraty wzroku.

Prof. Mitchel podkreślił jednak, że wczesne wykrycie początkowych zmian typowych dla AMD pozwala na podjęcie działań, które mogą zapobiec progresji w postać zaawansowaną. Konieczne jest bezwzględne rzucenie palenia i wdrożenie odpowiedniej diety. Palenie tytoniu trzykrotnie zwiększa ryzyko choroby, przyspiesza wystąpienie choroby o 10 lat. Czynnikiem ryzyka są ponadto niedobory antyoksydantów, w tym cynku i kwasów tłuszczowych omega-3. Wiele badań wskazuje na to, że w profilaktyce wysiękowej postaci AMD istotną rolę odgrywa spożywanie ryb, ze względu na zawarte w nich nienasycone kwasy tłuszczowe omega-3. W pracy opublikowanej  w 2009 r. prof. Mitchel dowodzi, że spożywanie ryb przynajmniej raz w tygodniu może o połowę zredukować ryzyko rozwoju wysiękowego AMD u osób genetycznie predysponowanych do zachorowania na AMD. Wiadomo również, że szkodzi nadmiar produktów o zwiększonym indeksie glikemicznym.

II. Czynniki genetyczne w AMD

Prof. Mitchel wskazuje na to, że „w rozwoju AMD biorą udział interakcje genów i środowiska. Dlatego znając genetyczne czynniki predysponujące, możemy tak modyfikować elementy stylu życia osób z wczesnymi zmianami zwyrodnieniowymi w siatkówce, by zapobiegać dalszemu rozwojowi choroby”.

Zwyrodnienie plamki związane z wiekiem może bowiem być też uwarunkowane genetycznie. Zidentyfikowano dwa geny zwiększające ryzyko zachorowania na AMD: CFH (czynnik dopełniacza H) oraz LOC. Badanie ankietowe przeprowadzone na populacji zamieszkującej region Blue Mountains w Australii (tzw. Blue Mountains Eye Study) pokazuje, że część populacji z genem CFH była 3–4-krotnie bardziej obciążona  ryzykiem zachorowania na  AMD oraz że spożywanie ryb przynajmniej raz w tygodniu redukowało ryzyko wystąpienia choroby u osób z tym genem o połowę w ciągu 10 lat.

III. Rozpoznanie i monitorowanie AMD

Wśród najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju zaawansowanej postaci AMD profesor wskazuje wiek, po 60. roku życia bowiem ryzyko to bardzo szybko rośnie. Mówi ponadto,  że AMD jest częstsze u osób otyłych oraz u tych, które przeszły operację usuwania zaćmy.

We wczesnej postaci choroby większość pacjentów nie ma zauważalnych objawów, dlatego w jej diagnozowaniu najskuteczniejsze jest badanie dna oka, pozwalające wykryć zmiany zwyrodnieniowe w plamce.

W klinice, w której pracuje  prof. Mitchel, zasadą jest  wykonywanie przez pacjenta raz w tygodniu testu Amslera, co ułatwia wykrycie takich wczesnych zmian, związanych z wysiękową postacią AMD.

Test – jak wiadomo okulistom – polega na wpatrywaniu się – po zakryciu jednego oka (u noszących okulary wykonuje się go w okularach) – w kartkę pokrytą siatką linii. Jeśli pacjent dostrzeże zakrzywienie linii bądź mroczki w centralnym polu widzenia, jest to znak, że powinien jak najszybciej skontaktować się ze swoim okulistą. „Wówczas zalecam wykonanie angiografii fluoresceinowej, by ocenić stan naczyń krwionośnych siatkówki” – wyjaśnia prof. Mitchel.

Jego zdaniem wczesne wykrycie postępów choroby w kierunku wysiękowego AMD jest bardzo ważne, bo stosując odpowiednie leczenie, można powstrzymać ten proces i zapobiec ślepocie.

III. Leczenie AMD w australijskim systemie opieki zdrowotnej

Prof. Mitchel podkreśla, że wczesne diagnozowanie i leczenie starczego zwyrodnienia plamki żółtej pozwala pacjentom uniknąć ślepoty, przez co znacznie redukuje koszty związane z niepełnosprawnością, a ekonomiczne koszty utraty wzroku są ogromne. Prowadzone przez niego badania wykazały m.in., że już samo pogorszenie wzroku wiąże się z wyższym ryzykiem depresji, upadków i złamań oraz uzależnieniem od opieki społecznej. To wszystko bardzo obciąża budżet państwa, dlatego bardziej opłaca się inwestować we wczesną diagnostykę i skuteczne leczenie AMD.

Obecnie istnieje jeden zarejestrowany lek na tzw. wysiękową postać AMD: ranibizumab (Lucentis). Stosowanie go może zahamować postępy choroby i uratować wzrok. Profesor w rozmowie z dziennikarzami przybliżył sytuację finansowania terapii Lucentisem w leczeniu AMD w Australii. Lek ten jest tam refundowany do 12 iniekcji rocznie. Jest to możliwe dzięki umowie, jaką zawarł australijski płatnik z producentem leku.

Wskazaniem do podania leku w Australii jest wysiękowe zwyrodnienie plamki związane z wiekiem (neowaskularne AMD). Jeśli nie ma neowaskularyzacji (nowotworzenie naczyń krwionośnych prowadzące do ślepoty) w centralnej części plamki, takie leczenie nie jest refundowane.

Schemat podania leku jest efektem oceny australijskiej Agencji PBAC, odpowiednika naszej Agencji Oceny Technologii Medycznych, w zakresie HTA, czyli wytycznych oceny technologii medycznych.

Agencja częściowo przeprowadziła własne oceny leku z zakresu HTA, w tym efektywności kosztowej, kierując się wynikami zebranymi w innych państwach, ale uwzględniając też dane australijskie. Według tej oceny, przy schemacie leczenia pełnego dwuletniego z podaniem dawki raz w miesiącu leczenie jest efektywne kosztowo, biorąc pod uwagę jednostkę QALY (rok życia skorygowany o jakość).

Profesor przyznaje, że Australia nie podpisuje się pod sztywną wartością QALY i jest możliwość skorygowania i podwyższenia progu opłacalności terapii, czego przykład stanowi terapia Lucentisem. W przypadku tego leku próg opłacalności okazał się tu wyższy niż np. w Wielkiej Brytanii. Australia jako pierwsza zdecydowała się na refundację leczenia, dopiero potem brytyjska agencja NICE wydała pozytywną rekomendację.

Zdaniem prof. Mitchela wśród rozpatrywanych korzyści i oszczędności wskazać należy m.in. zapobieganie ślepocie i poważnemu upośledzeniu widzenia oraz zmniejszenie kosztów hospitalizacji, opieki społecznej i stacjonarnej. Zaznacza on przy tym, że w każdym kraju przeciwwagę dla tych korzyści stanowi całkowity koszt leczenia. Dlatego każde państwo musi dokładnie wyliczyć koszty terapii i odpowiednio negocjować cenę z producentem.

Profesor podkreśla, że w Australii lek może być refundowany pacjentowi do 12 dawek rocznie, również w kolejnych latach. W praktyce średnio pacjenci wymagają podania rocznie 8 dawek, ich liczba jest redukowana w kolejnych latach. Każdorazowo jednak zależy to od indywidualnej reakcji na leczenie.

Zbyt wczesna redukcja liczby dawek lub zbyt wczesne zwiększenie odstępu między dawkami mogą prowadzić do nawrotów choroby. Szacunkowo taka reakcja może wystąpić u 30–40 proc. pacjentów. U 60–70 proc. chorych udaje się na tyle ustabilizować chorobę, że możliwe jest zmniejszenie liczby dawek i wydłużenie odstępów między podaniami.

W Australii każdy okulista może kwalifikować pacjenta do stosowania leku. Potrzebuje jednak na to zgody płatnika, którą może uzyskać po przesłaniu płatnikowi zdjęć z angiografii fluoresceinowej. Materiały te są wymagane nie w celu weryfikacji klinicznej, ale na wypadek prowadzenia ewentualnego audytu, aby można było ocenić, czy  lekarz prawidłowo zakwalifikował pacjentów do leczenia. Jest jeszcze dodatkowy wymóg – odnowienie uzyskania zgody po każdych trzech iniekcjach. Profesor zauważa też rosnące oczekiwania władz co do tworzenia dodatkowej dokumentacji leczenia AMD. Wiąże się to z planem tworzenia rejestru tych pacjentów. W 2012 r. wygasa umowa rządu australijskiego z producentem. Wkrótce rozpoczną się nowe negocjacje, a dodatkowe informacje o efektach terapii mogą być argumentem władz w walce o osiągnięcie jeszcze korzystniejszych warunków.

Zdaniem profesora, środowisko medyczne stara się postępować odpowiedzialnie. Dotyczy to chociażby zaprzestania kontynuacji terapii, jeżeli pacjenci są zbyt późno zdiagnozowani i mają  zaawansowane zmiany. Jeśli niewiele wskazuje na to, że można pomóc takiemu pacjentowi, terapia Lucentisem nie jest kontynuowana. Podobnie jest, gdy leczenie okazuje się nieskuteczne.

Pewnym ograniczeniem w leczeniu AMD w Australii może być zasada odpłatności za sam zabieg. Pacjent nie płaci za refundowany lek, płaci jednak ok. 200–300 dolarów australijskich za zabieg jego podania. Lucentis bowiem jest podawany niemal wyłącznie w prywatnych gabinetach zabiegowych.

Przyczyną tej sytuacji jest przekonanie, że podawanie preparatu w warunkach szpitalnych sparaliżowałoby system opieki zdrowotnej. Placówki publiczne wprawdzie wykonują sporadycznie iniekcje, ale odbywa się bardziej na zasadzie zapewnienia do nich dostępu tym, których nie stać na zapłacenie za świadczenie w prywatnym gabinecie. Po 12 miesiącach pacjent może starać się o dofinansowanie tych zabiegów przez płatnika.

IV. Aktualna sytuacja w Polsce

1 września 2010 r. weszło w życie Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia wprowadzające możliwość rozliczenia leczenia pacjentów dotkniętych wysiękową postacią AMD w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów, tj. w ramach grupy o kodzie BO2 – Leczenie wysiękowej postaci AMD z zastosowaniem iniekcji doszklistkowych przeciwciała monoklonalnego anty-VEGF (preparatu Lucentis).

Jak dotąd polscy pacjenci nie mieli do niego dostępu. Przyczyną tej sytuacji była zbyt niska wycena leku i procedury jego podawania zaproponowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, która prowadziłaby do zadłużania się placówek realizujących program lub zmuszała je do podawania leku w dawkach nieterapeutycznych. 

Opracowano na podstawie:

J. Morga, Światowej sławy okulista o diagnostyce i leczeniu AMD, Polska Agencja Prasowa, 11 czerwca 2010.

L. Jakubiak, Prof. Paul Mitchel o profilaktyce AMD: rzuć palenie, jedz ryby, uważaj na słodycze, Rynek Zdrowia, 12 czerwca 2010.

L. Jakubiak, Leczenie AMD, czyli refundacja po australijsku, Rynek Zdrowia, 11 czrewca 2010.

http://www.nfz.gov.pl/new/index.php?katnr=3&dzialnr=12&artnr=4200

Przegląd Okulistyczny 2010, nr 4 (36), s. 8.