Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki 2016
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Arqam Alqasem, MBBS

    Arqam Alqasem, MBBS

    Terapia przy użyciu mikropulsów przywraca zdolność widzenia...

  • lek. Urszula Kunc

    lek. Urszula Kunc

    Zapalenie osłonek nerwu wzrokowego – optic perineuritis

  • prof. dr hab. n. med. Grażyna Malukiewicz

    prof. dr hab. n. med. Grażyna Malukiewicz

     Leczenie otworu w plamce



Terapia przy użyciu mikropulsów


przywraca zdolność widzenia u osób

z cukrzycowym obrzękiem plamki

po licznych nieskutecznych iniekcjach anty-vegf

 








Arqam Alqasem, MBBS

Dyrektor Medyczny Ishraq Eye Center w Ammanie, Jordania

Terapia przy uzyciu3

Pomimo że terapia laserowa nie jest jedynym rozwiązaniem w leczeniu chorób oczu będących konsekwencją cukrzycy, stanowi nadal istotne narzędzie w leczeniu retinopatii cukrzycowej oraz cukrzycowego obrzęku plamki (DME). Około 8 miesięcy temu nasze centrum leczenia chorób oczu w Ammanie w Jordanii zakupiło nowy wielofunkcyjny laser IQ 532™ firmy IRIDEX. Laser stosujemy do leczenia chorób siatkówki, wykonując standardowe zabiegi fotokoagulacji z użyciem ciągłej wiązki laserowej oraz mikropulsy. Osobiście używałem technologii MicroPulse w czasie zabiegów usuwania cukrzycowego obrzęku plamki powiązanego z obrzękiem środkowej żyły siatkówki oraz jaskry otwartego kąta i jaskry torebkowej. Wyniki od początku budziły duże nadzieje.

 

Rozciągnięte w czasie badania oparte na próbie losowej wykonanej na grupie osób z nieleczonym, obejmującym również obszary centralne, zaawansowanym cukrzycowym obrzękiem plamki wykazały, że technologia MicroPulse jest równie skuteczna, w zakresie stabilizacji ostrości widzenia i redukcji obrzęku plamki, jak standardowy laser. Ponadto charakteryzuje się brakiem uszkodzeń tkanki oraz znacznym wzrostem czułości siatkówki, co wykazały badania z użyciem autofluorescencji (FAF) i mikroperymetrii [1].

 

Dalsze testy z zastosowaniem multifokalnego ERG (MfERG) wykazują, że technologa MicroPulse może chronić neuronowe funkcje siatkówki w sposób lepszy niż standardowe lasery [2].

 

W ramach naszego państwowego systemu świadczenia opieki zdrowotnej terapia laserowa stanowi tańsze rozwiązanie niż większość iniekcji doszklistkowych. Z tego względu stosuję zabieg laserowy w technologii MicroPulse jako leczenie pierwszego rzutu, gdy DME jest jeszcze zogniskowane i nie ma konieczności narażania pacjenta na działanie efektów ubocznych iniekcji doszklistkowych, a zgodnie z moim doświadczeniem zastosowanie mikropulsów jest tak samo efektywne. Stosuję również mikropulsy jako leczenie początkowe w przypadku rozproszonego obrzęku plamki (DME), gdy centralna grubość plamki (CMT) jest <300 µm. Jednakże, jeśli cukrzycowy obrzęk plamki jest rozproszony i CMT >400 µm, wolę rozpocząć leczenie od iniekcji doszklistkowych anty-VEGF, aby jak najszybciej obniżyć CMT i polepszyć ostrość widzenia. Strategia ta znalazła uzasadnienie w badaniu RESTORE [3], gdzie przy CMT <300 µm zastosowanie lasera dało wyniki porównywalne z uzyskiwanymi po podaniu Lucentisu (ranibizumab, Genentech), a gdy CMT wynosiło >400 µm, najlepszym rozwiązaniem okazał się ranibizumab. Pomimo że wskazówki zawarte w badaniu są bardzo pomocne, leczenie należy dopasowywać do pacjenta indywidualnie. Mogę polecić zarówno iniekcje doszklistkowe anty-VEGF, jak również technologię MicroPulse w leczeniu pierwszego rzutu w każdym przypadku, w tym u pacjentów z rozproszonym DME i CMT pomiędzy 300 µm a 400 µm. Często wzmacniam działanie iniekcji anty-VEGF stosując mikropulsy w celu obniżenia całkowitej liczby wykonywanych iniekcji anty-VEGF. Badanie READ-2 wykazało, że pacjenci, u których wykonano zabieg laserowy w połączeniu z iniekcją Lucentisu w celu leczenia DME, wymagali podania mniejszej liczby iniekcji (4,9) niż pacjenci, którzy otrzymywali tylko iniekcje Lucentisu (9,3) [4].

 

Technologia MicroPulse stanowi również dobre rozwiązanie w przypadku pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki, którzy odmawiają terapii z użyciem iniekcji anty-VEGF, lub osób, u których iniekcje nie przynoszą oczekiwanych efektów. Opisany poniżej przykład dotyczy przypadku, gdzie efekt terapeutyczny uzyskano po zastosowaniu mikropulsów przy braku odpowiedzi po zastosowaniu iniekcji.

 

 

 

  

Prezentacja przypadku


Pacjentem był 76-letni mężczyzna z 13-letnią historią leczenia cukrzycy insulinozależnej. Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe było całkiem dobrze kontrolowane przy zastosowaniu leków, a obuoczna jaskra otwartego kąta była leczona przy użyciu kropli przeciwjaskrowych. W 2011 r. u pacjenta wykonano agresywną obuoczną panfotokoagulację siatkówki w celu leczenia proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej, a czerwcu 2012 – zabieg usunięcia jaskry prawego oka. Pacjent w każdym oku miał wszczepioną soczewkę wewnątrzgałkową.

 

Pacjent pojawił się w gabinecie 14 marca 2012 ze znacznym obrzękiem plamki oka prawego oraz CMT widocznym na skanach OCT na poziomie 576 µm. Najlepsza skorygowana ostrość widzenia (BCVA) wynosiła 20/400. Początkowo, tzn. od 18 marca 2012, był leczony przez trzy miesiące podawanymi z miesięcznym odstępem doszklistkowymi iniekcjami Lucentisem, które dały minimalne efekty lub były zupełnie nieskuteczne. Najlepsza skorygowana ostrość widzenia po drugiej iniekcji wynosiła 20/320 i się nie poprawiła. W dniu 20 marca 2013 CMT wynosiło 495 µm, a BCVA – 20/320. Jedna dodatkowa iniekcja Lucentisu poprawiła BCVA na 20/200. Od tego momentu do 11 grudnia 2014 pacjent otrzymywał iniekcje doszklistkowe leków Avastin (bevacizumab, Genentech) oraz triamcinolone acetonide, a także trzy dodatkowe iniekcje Avastinu, z których żadna nie przyniosła znaczącej poprawy ostrości widzenia. W dniu 27 lipca 2015 u pacjenta zauważono rozproszony cukrzycowy obrzęk plamki obejmujący dołek przy CMT na poziomie 573 µm oraz BCVA wynoszącym 20/500 (ryc. 1 A). W tej sytuacji wyznaczyliśmy termin wykonaniu zabiegu w technologii MicroPulse na następny dzień (tab. 1). Gdy pacjent przyszedł po 28 dniach na wizytę kontrolną, wyniki pokazały, że poprawiło się zarówno CMT, jak i BCVA. Wynosiły odpowiednio 385 µm i 20/125. Oba parametry dalej ulegały poprawie i 1 października 2015 wynosiły odpowiednio 268 µm oraz 20/80 (ryc. 1 B). W czasie ostatniej wizyty kontrolnej, 2 grudnia 2015, pacjent był bardzo zadowolony ze stabilnej ostrości widzenia VA 20/80. Kontynuowałem obserwację i byłem gotowy na wykonanie kolejnego zabiegu w technologii MicroPulse, jeśli zaobserwowałbym nawrót obrzęku.




Zastosowane parametry zabiegowe


Zakupiliśmy laser IQ 532 z modułem TxCell™Scanning Laser Delivery Device. Moduł TxCell™ znacznie podnosi komfort w czasie wykonywania zabiegu oraz wydajność samej aplikacji dużej ilości mikroimpulsów o dużej gęstości. Ponadto, z wyjątkiem kilku pierwszych przypadków, nie wykonuję już emisji testowej przy użyciu ciągłej wiązki laserowej w celu dobrania optymalnych parametrów zabiegowych z użyciem technologii MicroPulse. Po zaobserwowaniu w ramach FAF oraz angiografii fluoresceinowej i OCT, iż po zabiegu w technologii MicroPulse nie ma widocznych śladów wypalenia w obrębie siatkówki, doszedłem do wniosku, że emisja testowa nie jest już potrzebna.

 

W tej chwili, w naszym ośrodku, lasera IQ 532 używa do zabiegów pięciu lekarzy i jestem pewny, że w najbliższym czasie ta liczba znacznie wzrośnie.


 

Tab. PARAMETRY ZABIEGOWE

Zabieg laserem IQ 532 z zastosowaniem technologii MicroPulse i modułu TxCell w celu usunięcia cukrzycowego obrzęku plamki

  • Długość fali: 532 nm
  • Cykl pracy: 5%
  • Wielkość plamki lasera na adapterze lampy szczelinowej: 200 μm
  • Soczewka kontaktowa: Volk HR Centralis
  • Czas trwania emisji: 200 ms
  • Moc: 400 mW
  • Zabieg mikropulsowy z użyciem modułu TxCell: duża gęstość, 588 przyległych aplikacji przy użyciu szablonu zabiegowego 7 × 7 w celu pokrycia całego obszaru obrzęku określonego na podstawie skanów OCT i obejmującego również obszar dołka

 

 

Ryc. (A) 27 lipca 2015 | Dzień przed zabiegiem MicroPulse | CMT 573 μm | BCVA 20/500; (B) 1 października 2015 | 9 tygodni po zabiegu MicroPulse | CMT 268 μm | BCVA 20/80

 

Piśmiennictwo:

 

1. Vujosevic S. et al.: Retina, 2010; 30 (6): 908–916.

 

2. Venkatesh P. et al.: Photomed Laser Surg. 2011; 29 (11): 727–733.

 

3. Schmidt-Erfurth U., Lang G. E., Holz F. G. et al.:Ophthalmology” 2014; 121 (5): 1045–1053.

 

4. Do D. V. et al.: JAMA Ophthalmol. 2013; 131 (2): 139–145.

 

» Konferencje

  • VII Śląski Meeting Siatkówkowy

    (24–25 listopad 2016, Katowice)

     

    Organizatorzy: prof. dr hab. Edward Wylęgała, dr n. med. Dariusz Dobrowolski

    » zobacz więcej
  • I Międzynarodowa Tyflokonferencja – "Zobaczyć Niewidzialne. Niewidomi we współczesnym świecie”

    (22 listopada 2016, Cieszyn)

     

    Organizatorzy: Koło Naukowe Pedagogów, Zakład Pedagogiki Specjalnej przy Uniwersytecie Śląskim w Cieszynie, Koło Polskiego Związku Niewidomych w Cieszynie.

    » zobacz więcej
  • XXXVIII Wrocławska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Postępy Okulistyki – Okulistyka XXI wieku

    (2–3 grudnia 2016, Wrocław)

    Organizatorzy: Ośrodek Okulistyki Klinicznej "Spektrum"

     

» Newsy

British Journal of Ophthalmology

British Journal of Ophthalmology
» zobacz więcej
Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Książki okulistyczne | Biblioteka on-line | Regulamin zamówień | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca