Lek. med. Adriana CHILIŃSKA

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

 Przeszczepy rogówki

Aktualne wskazania.

Przeszczep rogówki to zastąpienie części tkanki rogówkowej biorcy tkanką dawcy. W zależności od grubości przeszczepianej tkanki możemy dokonać podziału zabiegów na:

• keratoplastykę drążącą, czyli pełnej grubości (PKP, penetrating keratoplasty),
• keratoplastykę warstwową, czyli niepełnej grubości (LKP, lamellar keratoplasty).

Próby wykonania przeszczepu rogówki podejmowane były już w XIX w. Rogówka była pierwszą litą tkanką, którą udało się z powodzeniem przeszczepić. W roku 1835 Irlandczyk Erazm Darwin wykonał pierwszą udaną transplantację rogówki, którą przeprowadził na oku gazeli. Pierwszy zakończony sukcesem przeszczep drążący rogówki u człowieka datuje się na początek XX w. W 1906 r. dokonał tego Zirm u pacjenta po oparzeniu ługiem. Obecnie w ciągu ostatnich 30 lat  wzrosła liczba przeszczepów rogówki, co ma niewątpliwie związek z rozwojem mikrochirurgii, zastosowaniem szwów niewchłanialnych, wprowadzeniem kortykosteroidów, jak również z wprowadzeniem procedur konserwacji/bankowania tkanek (wcześniej konieczne było natychmiastowe przeszczepianie tkanek po pobraniu od dawcy). Dzięki temu rozszerzył się również zakres wskazań do przeszczepów rogówki, który początkowo ograniczał się tylko do beznadziejnych przypadków.

Wskazania do przeszczepów rogówki

1. Wskazania ze względów optycznych:

a) usunięcie zmętnień, blizn rogówki;

b) korekcja nieregularnego astygmatyzmu w stożku rogówki.

2. Wskazania ze względów terapeutycznych:

a) zmniejszenie bólu, np. w keratopatii pęcherzowej,

b) usunięcie chorej tkanki w infekcyjnym zapaleniu rogówki, nowotworach.

3. Wskazania z przyczyn tektonicznych: przywrócenie integralności gałki ocznej, np.  przy perforacji rogówki.

Głównym powodem wykonywania keratoplastyki drążącej są zmętnienia rogówkowe w osi widzenia, powodujące obniżenie ostrości wzroku. Obecnie najczęstszą przyczyną powstawania tych zmętnień jest obrzęk rogówki pojawiający się po operacji usunięcia zaćmy, w większości związany z obecnością sztucznych soczewek. Inne przyczyny zmętnień rogówki, które mogą wymagać wykonania keratoplastyki to: dystrofia Fuchsa, dystrofie wrodzone, blizny pozapalne – bakteryjne, grzybicze, pasożytnicze, wirusowe, zmętnienia w wyniku odrzutu wykonanego wcześniej przeszczepu, powikłania po innych operacjach, np. przeciwjaskrowych, refrakcyjnych, witreoretinalnych.

Inne niż zmętnienia rogówkowe wskazania do przeszczepów rogówki to: stożek rogówki, zniekształcenie rogówki lub nieregularny wysoki astygmatyzm pourazowy, pooperacyjny oraz infekcyjne zapalenia rogówki niereagujące na leczenie zachowawcze. Względy kosmetyczne są przeciwwskazaniem do przeszczepu rogówki w ślepym oku. W tym przypadku powinno się zastosować protezę kosmetyczną.

Na przełomie lat zmieniała się grupa schorzeń, które kwalifikowano do leczenia za pomocą keratoplastyki. Na początku lat 50. najczęstszym wskazaniem do keratoplastyki drążącej był stożek rogówki, blizny oraz odrzut wcześniejszego przeszczepu rogówki, wymagający ponownej keratoplastyki.

Obecnie, w związku ze wzrostem liczby wykonywanych operacji zaćmy i zabiegów wszczepienia soczewek wewnątrzgałkowych, wskazaniem do keratoplastyki jest najczęściej zwyrodnienie pęcherzowe rogówki w pseudosoczewkowości (PBK, pseudophakic bullous keratopathy). W związku z rozwojem terapii, pojawieniem się kortykosteroidów oraz leków przeciwwirusowych spadła liczba przeszczepów wykonywanych z powodu zmian bliznowatych powstałych w wyniku opryszczkowego zapalenia rogówki.

Tab. 1. Rozpoznanie ustalone u biorców przeszczepów rogówki.  

Źródło: Eye Bank Association of America. Year 2000 Statistical Report (EBAA, 1015 18th Street, NW. Suite,Washington, DC, 20036)  

Zalety keratoplastyki warstwowej

• Rogówka dawcy nie musi mieć dobrej jakości komórek śródbłonka, gdyż nie dochodzi do jego przeszczepiania.
• Znacznie większa wytrzymałość rany – nienaruszona błona Descemeta.
• Brak otwarcia wewnętrznych struktur oka – mniejsze ryzyko wystąpienia powikłań: jaskry, zaćmy, zapalenia wewnątrzgałkowego, krwotoku wypierającego, odwarstwienia siatkówki, obrzęku plamki, wrastania nabłonka.

Przebieg zabiegu

Przed wykonaniem przeszczepu rogówki konieczne jest pełne badanie okulistyczne oraz ustalenie rokowania. Należy wziąć również pod uwagę, że pacjent może nie być świadomy konieczności regularnych wizyt pooperacyjnych oraz ścisłego stosowania się do zaleceń lekarza. W przypadku pacjentów trudno współpracujących, np. w podeszłym wieku, upośledzonych umysłowo, korzystniej jest, o ile to możliwe, wykonać keratoplastykę warstwową ze względu na krótszy okres rekonwalescencji, a także mniejsze ryzyko wystąpienia choroby przeszczepu. Keratoplastyka warstwowa jest też wskazana u pacjentów narażonych na urazy gałki ocznej (np. trenujących sporty walki), aktywnych fizycznie ze względu na większą wytrzymałość rany, dzięki zachowanej spójności błony Descemeta oraz tylnej warstwy istoty właściwej. W ocenie przedoperacyjnej uwzględnić należy także inne czynniki mogące wpływać na ostateczną ostrość wzroku, takie jak: jaskra, uszkodzenie nerwu wzrokowego, plamki żółtej, niedowidzenie. Stany patologiczne, takie jak suche zapalenie spojówek i rogówki, trądzik różowaty, niedomykalność szpary powiekowej, wrastanie rzęs, podwinięcie powiek, zapalenie brzegów powiek należy leczyć przed podjęciem decyzji o wykonaniu przeszczepu. Czynnikiem, który pogarsza rokowanie, jest czynny stan zapalny w operowanym oku. Optymalnie zatem by było, gdyby oko pozostawało spokojne na kilka miesięcy przed keratoplastyką, gdyż aktywne zapalenie zwiększa ryzyko reakcji immunologicznej i odrzutu przeszczepu, a także innych powikłań pooperacyjnych, takich jak torbielowaty obrzęk plamki, jaskra oporna na leczenie, ubytki nabłonka rogówki. Ponadto wzrasta też ryzyko zapalenia wnętrza gałki ocznej mikroorganizmami z zakażonej rogówki.

Rokowanie

Do czynników źle rokujących należą:

• zaburzenia rogówkowe przebiegające z unaczynieniem oraz ostrym stanem zapalnym;
• współistnienie dodatkowych schorzeń okulistycznych; takich jak jaskra, zrosty tęczówkowo-rogówkowe;
• oparzenia chemiczne, szczególnie zasadami, ze względu na utratę komórek rąbka rogówki;
• pemfigoid oczny bliznowaciejący, zespół Stevensa-Johnsona.

Najlepsze wyniki po keratoplastyce, ze wskaźnikiem powodzenia powyżej 90%, uzyskuje się natomiast w przypadku nieunaczynionych blizn, ektazji, obrzęku, czyli w takich schorzeniach, jak:

• stożek rogówki,
• dystrofia Fuchsa,
• niektóre dystrofie istoty właściwej,
• dekompensacja rogówki we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Zgodnie z badaniami Światowej Organizacji Zdrowia schorzenia rogówki są jedną z najczęstszych przyczyn pogorszenia widzenia i ślepoty na świecie, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Vision Share Consortium of Eye Banks w USA szacuje, że liczba pacjentów ze schorzeniami rogówki przekracza 10 mln. Każdego roku urazy oraz owrzodzenia rogówki są przyczyną ślepoty u 1,5–2 mln ludzi. W wielu przypadkach możliwa jest jednak transplantacja rogówki, organu o największym odsetku przeszczepów zakończonych powodzeniem.

„Przegląd Okulistyczny” 2009, nr 2 (29), s. 1,3.