Holistyczne podejście do problemu retinopatii cukrzycowej

Retinopatia cukrzycowa to jedna z najczęstszych przyczyn nieodwracalnej ślepoty na świecie. Zgodnie z danymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), w 2002 r. retinopatia cukrzycowa była przyczyną ślepoty 5 milionów osób na świecie. Do 2030 r. cukrzyca dotknie 366 milionów osób. WHO wykazuje, że u 3 na 4 osoby po 20 latach życia z cukrzycą pojawiają się objawy retinopatii cukrzycowej. Z punktu widzenia pracowników służby zdrowia za najważniejsze można uznać statystyki ukazujące fakt, że odpowiednia opieka nad cukrzykami oraz odpowiednie leczenie cukrzycy są w stanie zredukować ryzyko ślepoty aż o 90%.

Cukrzyca jest chorobą przewleką, związaną z podwyższonym stężeniem glukozy we krwi, prowadzącą między innymi do uszkodzeń małych naczyń, które odżywiają siatkówkę, a tym samym do zaburzeń w krążeniu siatkówkowym. Istnieje wiele możliwych do przeprowadzenia w cukrzycy terapii okulistycznych, jak doszklistkowe iniekcje leków, terapia laserem, chirurgia witreoretinalna, a także terapii podstawowych, jak leczenie nadciśnienia tętniczego, utrzymywanie właściwego stężenia lipidów (cholesterol, triglicerydy) w surowicy krwi, a przede wszystkim ścisła kontrola i regulacja poziomu glikemii. Modyfikacja tych ostatnich parametrów wydaje się mieć duże znaczenie w zapobieganiu szybkiemu postępowi retinopatii cukrzycowej.

Jednym z kluczowych wskaźników, pozwalających monitorować skuteczność leczenia cukrzycy oraz oceniać ryzyko wystąpienia retinopatii, jest hemoglobina glikowana (HbA_1c). HbA_1c to nieodwracalny kompleks hemoglobiny z krążącą we krwi glukozą. Według wytycznych Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na 2012 r., kryterium ogólne prawidłowego wyrównania metabolicznego cukrzycy wynosi 7%.

Amerykański Departament Zdrowia (NIH, National Institutes of Health) wykazał, że każde obniżenie poziomu HbA_1c o 1% redukuje ryzyko powikłań związanych z zaburzeniem czynności oczu, nerek oraz nerwów o 40%.

Ten niezwykle przydatny test odzwierciedlający faktyczną skuteczność terapii powinien być obligatoryjnie przestrzeganym standardem kontroli. W samych Stanach Zjednoczonych w ciągu roku przeprowadza się ok. 24 milionów testów hemoglobiny glikowanej. Zakładając pomiar HbA_1c raz na 3 miesiące u jednego pacjenta, szacowane 14,6 milionów osób z rozpoznaną cukrzycą powinno mieć wykonane ponad 58 milionów testów rocznie. Czynnikiem sprzyjającym egzekwowaniu kontroli HbA_1c powinno być to, że test jest wykonywany stosunkowo rzadko, a przy tym nie ma konieczności stawiania się do badania na czczo. Posiłek spożyty w dniu testu nie wpływa na jego wynik. Mimo to kontrola tego wskaźnika jest wysoce niewystarczająca w grupie pacjentów obarczonych ryzykiem retinopatii.

Ścisła kontrola i utrzymywanie właściwego poziomu glikemii to najważniejsze elementy leczenia cukrzycy oraz przedłużania życia bez powikłań takich jak retinopatia cukrzycowa. Należy mieć na uwadze to, że intensywna terapia obniżająca poziom glikemii we krwi może nie być optymalnym postępowaniem terapeutycznym u wszystkich chorych, w tym niektórych pacjentów w podeszłym wieku, z towarzyszącymi chorobami serca.

Innym istotnym elementem redukowania ryzyka utraty wzroku u pacjentów z cukrzycą jest ścisła kontrola parametrów ciśnienia tętniczego. Prospektywne badanie cukrzycy w Wielkiej Brytanii (UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group) prezentuje zmniejszenie ryzyka powikłań mikronaczyniowych o 37%, postępu retinopatii o 34% oraz pogorszenia ostrości wzroku o 47% w grupie ścisłej kontroli ciśnienia (śr. 144/82 mm Hg). To samo badanie wykazało 34-procentową redukcję liczby przeprowadzonych zabiegów zaćmy po normalizacji ciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę.

Tuż obok kontroli wartości glikemii oraz ciśnienia tętniczego na pierwszy plan wysuwa się normalizacja stężenia lipidów we krwi. Z badania o nazwie ACCORD-EYE (badanie w ramach programu większego zasięgu Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) prowadzonego w prawie 80 ośrodkach USA i Kanady wynika, że w grupie otrzymującej leczenie hipolipemizujące statyną i fibratem wystąpiło znaczące hamowanie postępu retinopatii cukrzycowej. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego na rok 2012 wskazują na celowość stosowania fenofibratu w przypadkach zaburzeń parametrów gospodarki lipidowej.

We wcześniejszym badaniu Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) udowodniono protekcyjne działanie fenofibratu. W badaniu tym pomimo małego wpływu fenofibratu na triglicerydy w surowicy wykazano mniejszą częstość laseroterapii z powodu cukrzycowej retinopatii proliferacyjnej oraz mniejszy odsetek obrzęku plamki, będący częstą przyczyną utraty wzroku u osób z długotrwałą cukrzycą.

Zarówno UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), jak i badanie DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pokazało znaczący wpływ podwyższonego cholesterolu na rozwój powikłań ocznych u pacjentów z cukrzycą typu II.

Ścisła kontrola metaboliczna i ścisła kontrola ciśnienia tętniczego krwi może znacznie zmniejszyć ryzyko rozwoju retinopatii i jej postęp, ale są one trudne do osiągnięcia w praktyce klinicznej. Obecnie nadal duża część chorych na cukrzycę z rozpoznaną retinopatią cukrzycową ma nieodpowiednio kontrolowane parametry poziomu glukozy we krwi, ciśnienia tętniczego i poziomu lipidów w surowicy. Wielodyscyplinarne podejście do leczenia pacjentów cukrzycowych powinno być podstawą działania opieki zdrowotnej, mieści się ono w już opracowywanych formach terapii określanych jako terapia łączona bądź kompleksowa opieka specjalistyczna. Wskazane jest, aby specjalistyczna opieka okulistyczna poza leczeniem samych oczu polegała na zorganizowanej współpracy specjalistów różnych dziedzin, mającej na celu monitorowanie parametrów ogólnoustrojowych, wpływające na rokowanie choroby oraz maksymalnie wydłużenie bezobjawowego okresu choroby. Należy pamiętać, że to właśnie czas trwania cukrzycy jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej. Prawidłowe wyrównanie glikemii we wczesnej fazie choroby może istotnie zmniejszyć liczbę powikłań mikroangiopatycznych, w tym retinopatii w późniejszej fazie choroby. Musimy również pamiętać, aby zachować równowagę między intensywnością leczenia, skutkami ubocznymi leczenia i uciążliwym utrzymaniem właściwych norm. Aby uzyskać dobre rezultaty, konieczne wydaje się jak największe przekonanie pacjenta o celowości takich działań oraz jego udział w leczeniu poprzez pilnowanie regularnych kontroli u specjalistów, jak i samokontrolę w warunkach domowych.

Zdarzające się przypadki pacjentów, którzy nie byli nigdy badani okulistycznie, zgłaszających się z nagłym zaniewidzeniem z powodu krwotoku do komory ciała szklistego, są smutnym przykładem zagubienia chorych w szumie zaleceń lekarzy. Problem ten mógłby rozwiązać spójny system opieki wielodyscyplinarnej nad chorującymi na cukrzycę.

„Przegląd Okulistyczny” 2013, nr 1(51), s.8.