Implant wewnątrzoczodołowy

Wykorzystanie wszczepu oczodołowego jest stosowane jako operacja z wyboru przy usunięciu gałki ocznej.  

Wprowadzenie 

Ewisceracja i enukleacja to jedne z najbardziej drastycznych zabiegów w okulistyce. Usunięcie gałki ocznej, niezależnie od przyczyny takiej operacji, całkowicie zaburza stosunki anatomiczne w oczodole. Skurcz mięśni prostych i skośnych, zapadnięcie się torebki Tenona i późniejsza redystrybucja tkanki tłuszczowej oczodołu oraz wiele innych konsekwencji takiego zabiegu wywołuje mnóstwo komplikacji mających wpływ na tryb życia i samopoczucie pacjenta.

Istotne są problemy natury kosmetycznej i psychologicznej, z którymi musi borykać się pacjent. Wynikają one ze zmiany w wyglądzie twarzy po zabiegu, a to część ciała najbardziej wystawiona na widok i ocenę innych ludzi. Niedobór objętości tkanek miękkich oczodołu powinien być odpowiednio wyrównany. Uzupełnienie ubytku w trakcie operacji usunięcia gałki poprzez wszczepienie implantu wewnątrzoczodołowego powoduje wyrównanie niedoboru tkanek, a ponadto oszczędza pacjentowi dodatkowych zabiegów kosmetycznych.

Konieczność zastosowania protez gałki ocznej wymuszała poszukiwanie coraz doskonalszych materiałów do produkcji implantu. Wcześniej najczęściej stosowano wszczepy autogenne oraz homogenne. Wykorzystywano także substancje alloplastyczne, np. silikon, żywice akrylowe, żywice polipropylenowe, supramid, teflon, nylon, oraz aluminium, tental, vitalium i złoto. Próbowano połączyć plastik z metalami, nie przyniosło to jednak pożądanych rezultatów.

We współczesnej okulistyce wykorzystuje się wiele rodzajów wszczepów wewnątrzoczodołowych. Pierwsze próby zastosowania hydroksyapatytu w oczodole podjęto w połowie lat 80. XX w., wcześniej używano go zazwyczaj w ortopedii bądź chirurgii szczękowej. Stosowanie porowatych implantów oczodołowych z hydroksyapatytu lub porowatego polietylenu daje lepsze rezultaty w okresie tuż po operacji. Porowate materiały umożliwiają wrastanie się tkanek, przez co zmniejsza się prawdopodobieństwo przemieszczenia się lub wyparcia wszczepu. Natomiast po zakończeniu etapu gojenia spojówki wpływają też na proces zaprotezowania pacjenta oraz na ruchomość protezy.

Ryc. 1. Pacjent 57 lat. Stan po urazie  oka (uraz 1977r.) oko bolesne, brak światłoczucia. Żródło własne.

Implant hydroksyapatytowy 

Implant występuje w czterech rozmiarach (16, 18, 20, 22 mm średnicy). Składa się z kombinacji hydroksyapatytowego porowatego materiału z gładkim silikonowym elastomerem w jego tylnej części.

W medycynie silikon jest powszechnie używanym materiałem. Jego gładka struktura powoduje powstanie „przerwy” między silikonową częścią a torebką Tenona. Gwarantuje to długotrwałą ruchomość wszczepu. Porowatość hydroksyapatytu może być porównywalna z fakturą naturalnej kości. Trójwymiarowa struktura hydroksyapatytu stymuluje penetrowanie wrastających tkanek już w trakcie procesu gojenia. Przód implantu posiada zagłębienia utrzymujące mięśnie proste oka w odpowiednim położeniu. Implant z hydroksyapatytu przekazuje niemal całą aktywność mięśni protezie, mimo że nie stosuje się w nim mechanizmów, które mogłyby perforować spojówkę.

Ryc. 2. Pacjent 57 lat. Stan po urazie oka (uraz 1977r.) oko bolesne, brak światłoczucia. Źródło własne.

Technika operacyjna 

Zabieg operacyjny odbywa się w znieczuleniu ogólnym, jego etapy są niemal identyczne jak w przypadku klasycznej enukleacji.

Zabieg rozpoczyna się odcięciem spojówki na obwodzie rąbka i oddzieleniem pochewki Tenona w skośnych kwadrantach gałki ocznej. Nowa technika, odmienna od klasycznego krzyżowego podszycia mięśni prostych, wymaga podjęcia bardziej zaawansowanych procedur. Należy odsłonić przyczepy mięśni prostych i za pomocą markera zaznaczyć płatki twardówki. Szczególną uwagę trzeba zwrócić na to, aby przyczepy mięśni prostych znajdowały się w centrum płatka twardówki.

Następnym etapem jest wypreparowanie płatków twardówki przy użyciu ostrza diamentowego bądź skalpela i oddzielenie twardówki. Wypreparowanie twardówki od naczyniówki nie stwarza większych problemów i może być wykonane metodą „na tępo”, aż do całkowitego oddzielenia płatków. Płatki odcina się nożyczkami, przytrzymując mięśnie hakiem. Mimo że napięta struktura gałki ocznej została znacznie naruszona, z reguły nie wpływa to na jej wypełnienie. Odcięcie nerwu wzrokowego może odbyć się w tradycyjny sposób i nie wywołuje dodatkowych trudności. Jednak należy odczekać odpowiednio długo do uzyskania hemostazy. Następnie za pomocą odpowiedniego miernika dokonuje się pomiaru rozmiaru implantu. Dobór rozmiaru powinien uwzględnić ubytek tkanek po usunięciu gałki ocznej oraz zmiany pooperacyjne w anatomii oczodołu.

Do zszycia płatków twardówki należy użyć szwu Vicryl 6.0, podczas wykonywania tej czynności wytwarza się strukturę na wzór kapturka dla implantu. Płatki zszywa się końcami. Kończące zabieg zszycie spojówki szwem ciągłym należy wykonać szczególnie uważnie, aby uniknąć jakiejkolwiek jej perforacji.

Wkładka powinna być noszona podczas całego procesu gojenia, ponieważ ułatwia ona zachowanie załamków spojówki i późniejsze protezowanie.

Ryc. 3. Stan po zabiegu i zaprotezowaniu. Źródło własne.

Podsumowanie 

Operacja enukleacji jest zabiegiem silnie traumatyzującym, odjęcie niewidzącego oka wywołuje u pacjenta poczucie straty. Jednak jeśli jednocześnie wszczepiony zostaje implant wewnątrzoczodołowy, wrażenie pustki w oczodole zostaje wyeliminowane.

Wszczepienie implantu wewnątrzoczodołowego w dużej mierze zapobiega występowaniu poenuklacyjnego zespołu oczodołu, na który składają się m.in.: pogłębienie rowka powieki górnej, różnego typu dysfunkcje powiek (niedomykalność, opadanie powieki górnej). Wszczepienie implantu ma znaczenie także na późniejszym etapie. Dzięki niemu zastosowane później protezy mogą być cieńsze, lżejsze i ustawione bardziej pionowo. Nacisk na dolny załamek staje się wówczas mniejszy, co zapobiega odwinięciu się brzegu powieki dolnej. Wykorzystanie wszczepu oczodołowego powinno być stosowane jako operacja z wyboru przy usunięciach gałki ocznej. Wszczepy z hydroksyapatytu są implantami wywołującymi dotąd najmniej powikłań.

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 3 (47), s. 9.