Oprac. Lek. med. Karolina DEMBSKA 

1. Lucentis kontra Avastin. Podsumowanie wyników pierwszego roku badania CATT 

Od 4 do7 czerwca 2011 roku w Genewie odbywał się Kongres Europejskiego Towarzystwa Okulistycznego (SOE).

Podczas Kongresu przedstawiono wstępne wyniki badania CATT porównującego bezpieczeństwo i skuteczność iniekcji doszklistkowych Avastinu i Lucentisu (CATT, ang. Comparison of AMD Treatment Trial).

Badaną populację stanowili pacjenci z wysiękowym AMD, których podzielono na dwie główne grupy; pierwsza otrzymywała Lucentis, druga – Avastin. Iniekcje doszklistkowe w każdej z grup odbywały się według miesięcznego schematu podania lub podania na żądanie. Kolejne podgrupy pacjentów liczyły odpowiednio: 1. podanie Lucentisu w schemacie miesięcznym – 284 osoby, 2. iniekcja Lucentisu według wskazań, po comiesięcznej ocenie stanu okulistycznego – 285 osób, 3. iniekcja – comiesięczne podanie Avastinu – 265 osób, 4. iniekcja Avastinu według wskazań – 271 osób. Kryterium doszklistkowego podania leku (Lucentisu lub Avastinu) u osób, które otrzymywały go według wskazań, stanowiły: obecność płynu w plamce w badaniu OCT oraz utrata 2 liter czytanych na tablicy.

Wyjściowo obie grupy różniły się średnią wieku i częstością występowania chorób internistycznych. W grupie pacjentów z Avastinem średnia wieku była o rok wyższa (79,7 lat) niż u osób otrzymujących Lucentis (78,8 lat). Przed rozpoczęciem badania u pacjentów otrzymujących Avastin statystycznie częściej występowały choroby ogólne, tj. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, a także przewlekła niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego, arytmia i rozedma płuc. Stwierdzono, że wśród nich więcej było osób palących papierosy.

Podsumowanie bezpieczeństwa stosowania obu leków po pierwszym roku badania wykazało podobny wskaźnik śmiertelności, częstości występowania zawałów mięśnia sercowego i udarów (p > 0,2) we wszystkich grupach. Więcej poważnych zdarzeń niepożądanych (ang. SAEs = Serious Adverse Events) wymagających hospitalizacji pacjentów obserwowano w grupie pacjentów leczonych Avastinem (24%) niż w grupie, której podawano Lucentis (19%). Częstość występowania zapaleń wnętrza gałki ocznej wyniosła 0,005%, a wszystkie 6 przypadków dotyczyło pacjentów otrzymujących lek w schemacie miesięcznym (2 przypadki Lucentis i 4 Avastin). Oba leki wykazywały podobną skuteczność w utrzymaniu ostrości wzroku (przy podaniu w odpowiedniej dawce). Mimo że podanie leku „według wskazań” wiązało się z utratą 2 liter w porównaniu z wcześniejszym badaniem, uzyskane wyniki były i tak bardzo dobre. W ciągu pierwszego roku pacjenci otrzymujący lek według wskazań (Lucentis, Avastin) dostali średnio 4–5 iniekcji mniej niż osoby w ramieniu comiesięcznego podania. Jednocześnie pacjenci leczeni Avastinem otrzymali średnio 0,8 iniekcji więcej niż osoby leczone Lucentisem. Oba leki powodowały istotne i szybkie zmniejszenie ilości płynu. Żaden z preparatów nie powodował całkowitej eliminacji płynu u dużej liczby pacjentów, natomiast zupełny brak płynu w pojedynczych przypadkach najczęściej obserwowano u osób otrzymujących Lucentis w schemacie comiesięcznym. Nie wykazano różnicy między Lucentisem i Avastinem w częstości przecieku w AF. W obu grupach częściej pojawiał się on przy podaniu według wskazań. Przy comiesięcznym podaniu leku (zarówno Lucentisu, jak i Avastinu) nie obserwowano powiększenia powierzchni CNV. Niewielki wzrost zanotowano przy podaniu według wskazań. Nie stwierdzono także różnic w częstości występowania udaru, zawału, nadciśnienia tętniczego i śmiertelności. Nieswoiste zdarzenia niepożądane wymagają dalszych badań (wyższy odsetek SAE w grupie leczonej Avastinem wynika z większej liczby obciążeń internistycznych i wyższej średniej wieku).

Projektanci badania CATT stawiają sobie kolejne pytania. Czy wyniki uzyskane w ciągu pierwszego roku pokryją się z doniesieniami w drugim roku badania? Czy wyższa rozdzielczość SD OCT, gwarantująca lepszą wykrywalność płynu, będzie skutkowała częstszymi iniekcjami? Czy badania genetyczne pomogą przewidzieć reakcję na lek, czas odpowiedzi lub wymaganą liczbę zastrzyków?

Źródło: Stuart L. Fine, MD, University of Colorado; For the Comparison of AMD Treatment Trials (CATT) Research Group (oral presentation); Congress of SOE AAO; 4–7 June 2011 Geneva, Switzerland.

2. Genetyka w okulistyce 

Naukowcy z Uniwersytetu w Iowa oznaczyli nową mutację genetyczną, która może mieć wpływ na rozwój retinitis pigmentosa (RP). Mutacja dotyczy genu MAK (ang. male germ cell-associated kinase), nieobecnego w komórkach siatkówki osób zdrowych. Analiza siatkówki uzyskana dzięki hodowli komórek macierzystych wykazała mutację w genie, który pierwotnie nie był zaliczany do grupy genów związanych z chorobami oczu. Nowo wykryta mutacja może mieć istotne znaczenie w rozwoju schorzenia u osób żydowskiego pochodzenia.

Naukowcy pobierali fragment tkanki skóry od pacjentów i indukowali jego przekształcenie w multipotencjalne komórki macierzyste, a następnie rozwój w kierunku komórek siatkówki. Do wyhodowanych komórek wszczepiano zmienioną sekwencję genu MAK. Analiza uzyskanych komórek siatkówki wykazywała zmienione białko MAK w badanej hodowli. Howard Hughes, kierownik University of Iowa Institute for Vision Research, zbadał 1,798 pacjentów z klinicznymi objawami RP, wśród których zidentyfikował 20 przypadków z identyczną mutacją MAK. Uzyskany wynik sugeruje, że mutacja tego genu odpowiada za 1,2% przypadków RP w ogólnej populacji. Zaskakujące jest to, że wszyscy pacjenci, u których wykryto gen, byli żydowskiego pochodzenia. Odkrycie niesie ze sobą nowe możliwości prewencji i leczenia tej formy choroby z zastosowaniem testów genetycznych i terapii genowej.

Źródło: www.ophthalmologyWeb; U. Iowa Research Team Finds New Genetic Cause Of Blinding Eye Disease; University of Iowa Health Care.

3. Retinopatia cukrzycowa a depresja 

Osoby chorujące na cukrzycę i depresję są częściej narażone na rozwój retinopatii cukrzycowej. Doktor Wayne Katon, kierownik Wydziału Zdrowia i epidemiolog w zakresie Psychiatrii w University of Washington Medical School, w Seattle zbadała 2359 osób chorujących na cukrzycę i depresję. Klasyfikacji stopnia depresji dokonywano na podstawie subiektywnych objawów zdolnie z kwestionariuszem Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Podczas pięcioletniej obserwacji stwierdzono, że osoby cierpiące na depresję w stopniu ciężkim rozwinęły retinopatię cukrzycową w 22,9% w porównaniu z 19,7% u pacjentów bez objawów choroby depresyjnej. Sugeruje to, że zmiany towarzyszące depresji, takie jak podwyższony poziom kortyzolu i zwiększona aktywność czynników prozakrzepowych we krwi, mogą mieć związek z rozwojem retinopatii. Nie ma wątpliwości, że wskaźnik depresji u diabetyków jest bardzo wysoki i stanowi zły czynnik prognostyczny w walce z chorobą. „Do czynników biologicznych dołączają się uwarunkowania socjologiczne”, powiedział prof. endokrynologii Todd Brown. Pytanie, „czy leczenie depresji poprawi wyniki walki z cukrzycą”, pozostaje otwarte. Inną ważną kwestię stanowi brak badań skriningowych diabetyków w kierunku choroby depresyjnej.

Źródło: Health Behavior News Service.

 4. Czy wielokrotne doszklistkowe iniekcje czynnika anty-VEGF mogą podwyższać ciśnienie wewnątrzgałkowe?

Ocenionio retrospektywnie 215 oczu u pacjentów otrzymujących wielokrotnie iniekcje doszklistkowe Avastinu (bewacyzumab, Genentech) i/lub Lucentisu (ranibizumab, Genentech) z powodu wysiękowego AMD. Badacze brali pod uwagę częstość iniekcji, ich liczbę oraz towarzyszące zmiany ciśnienia wewnątrzgałkowego (CW). Niezależnie oceniano pacjentów z cechami i bez cech neuropatii jaskrowej.

W 6% przypadków (13 oczu) obserwowano istotne zwyżki CW, wymagające włączenia leków lub zastosowania terapii laserowej. Dotyczyło to 10 pacjentów leczonych bewacyzumabem (9,9%) i zaledwie 3 leczonych ranibizumabem (3,1%). Różnice były istotne statystycznie (P = ,049).

Statystycznie istotny, wyższy wskaźnik wzmożonego ciśnienia obserwowano na początku badania u pacjentów z rozpoznaną jaskrą niż u osób bez cech neuropatii (33% v. 3,1%, P < ,001).

Duże różnice pomiędzy ośrodkami w zakresie częstości wzmożonego CW po podaniu bewacyzumabu (2,4% i 15,3%) sugerują, że nie sama substancja czynna, ale sposób przygotowania i podania leku mogą mieć istotne znaczenie.

Źródło: Br J Ophthalmol 2011; 95 (8): 1111–1114.

5. Siatkówka z komórek macierzystych

W warunkach laboratoryjnych udało się odtworzyć siatkówkę – informuje „Nature”.

Siatkówka przekształca informacje o świetle i barwie w sygnały nerwowe, które za pośrednictwem nerwu wzrokowego trafiają do mózgu. Stanowi bardzo skomplikowaną funkcjonalnie strukturę. Choroby siatkówki  należą do najczęstszych przyczyn ślepoty (np. zwyrodnienie barwnikowe czy związane z wiekiem zwyrodnienie plamki żółtej).

Japoński zespół pod kierownictwem Yoshiki Sasai z centrum RIKEN w Kobe wykorzystał mysie komórki macierzyste – niedojrzałe komórki, które mogą się przekształcać w różne rodzaje tkanek. Na odpowiedniej pożywce z dodatkiem składników macierzy pozakomórkowej, pod wpływem czynników wzrostowych, komórki zaczęły się zmieniać, tworząc strukturę warstwową, która  budową przypomina kielich oczny (stadium rozwoju gałki ocznej w okresie prenatalnym). Być może pewnego dnia uda się wyhodowaną w laboratorium siatkówkę wszczepić niewidomemu człowiekowi; na razie takiej hodowli można by użyć do badania skuteczności nowych leków.

Żródło: www.eskulap.pl

6. Jednoczasowe wykorzystanie rogówki dawcy do DALK i DMEK

Niemiecki naukowiec pracujący w San Francisco, Claus Cursiefen, opublikował w lutowym numerze „Ophthalmology” zachęcające wyniki nowej strategii chirurgicznej. Jeden dawca rogówki może pomoc dwóm pacjentom z różnymi chorobami, np. dystrofią Fuchsa (degeneracja komórek śródbłonka) i stożkiem rogówki.

Zaawansowany stożek jest zwykle leczony chirurgicznie przez głęboką przednią keratoplastykę warstwową (DALK – Deep Anterior Lamellar Keratoplasty). Dystrofię Fuchsa i inne podobne schorzenia można zaopatrzyć wieloma technikami chirurgicznymi. W ostatnim czasie prężnie rozwija się technika przeszczepu wyizolowanej błony Descemeta (DMEK– Descemet’s Membrane Endothelial Keratoplasty). Dr Cursiefen i jego współpracownicy zauważyli, że po odpreparowaniu z rogówki dawcy części stosowanej do DALK uzyskuje się materiał przeszczepu dla DMEK. Dlaczego więc nie wykorzystać jednej rogówki dawcy dla dwóch biorców? Średnio ok. 80 % chorób rogówki wymagających przeszczepu można leczyć za pomocą DALK lub DMEK. Dzięki temu potencjalnie  dwukrotnie wzrasta dostępność rogówki jako materiału do przeszczepu.

W wykonanych badaniach przeszczepiono z dobrym efektem 10 rogówek u 20 pacjentów. Tylko w dwóch przypadkach zdecydowano o konieczności keratoplastyki drążącej zamiast DALK.W półrocznej obserwacji zanotowano dobrą pooperacyjną ostrość wzroku u pacjentów po przeszczepie (średnio 20/30 po 6 miesiącach po DALK oraz 20/31 po DMEK).

Wadą takiego sposobu leczenia jest fakt, że obie procedury są wysoce specjalistyczne i muszą być wykonywane przez doświadczonych chirurgów. Ponadto w obu przypadkach mamy do czynienia z relatywnie młodymi technikami zabiegowymi i wciąż brakuje informacji na temat długoterminowych efektów pooperacyjnych.

Żródło: American Academy of Ophthalmology

 http://www.medcompare.com/news.asp?newsid=361439&typeid=23

 „Przegląd Okulistyczny” 2011, nr 4 (42)