Obrazowanie przedniego odcinka a gonioskopia

Wallace L.M. ALWARD, MD

Glaucoma Service University of Iowa Carver College of Medicine

Department of Ophthalmology The University of Iowa, Iowa City

Reid A. LONGMUIR, MD

Glaucoma Service University of Iowa Carver College of Medicine

Department of Ophthalmology The University of Iowa, Iowa City

Obrazowanie przedniego odcinka

a gonioskopia

Jednym z bardziej użytecznych aspektów zastosowania metod obrazowania przedniego odcinka jest możliwość określenia konfiguracji przedniego odcinka, nie zawsze tak bardzo doceniana podczas badania gonioskopowego.

Gonioskopia pozostaje wprawdzie złotym standardem w ocenie kąta przesączania, są jednak obecnie dostępne także liczne techniki służące do obrazowania struktury przedniego odcinka. Dwie najczęściej używane techniki to biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM) i oparta na lampie szczelinowej optyczna koherentna tomografia (OCT). Dodatkowe techniki, jak fotografia Scheimpfluga, mogą w przybliżeniu określić głębokość kąta, nie pozwalają jednak na dokładną ocenę kąta i w związku z tym nie będą dalej przez nas tutaj omawiane. Zarówno UBM, jak i OCT mają zasadniczą przewagę nad gonioskopią, ponieważ dostarczają informacji o kącie przesączania bez bezpośredniego podglądu. Obie metody mogą dostarczyć informacji o strukturach zwykle niewidocznych w czasie gonioskopii, takich jak ciało rzęskowe, tylna część tęczówki i soczewka. Obie techniki mogą być użyteczne jako poszerzenie lub zastąpienie gonioskopii w sytuacjach, gdy widok kąta jest przesłonięty przez obrzęk rogówki lub nieprzezierność ośrodków optycznych. Obecnie jednak techniki te nie zastępują gonioskopii, gdy są warunki do jej wykonania z dobrym wglądem. Sprzęt do UBM i OCT jest drogi w porównaniu z gonioskopią, a podczas tych badań nie można dokonać oceny kąta po uciśnięciu. Metody te mogą jednak dostarczyć cennych informacji dotyczących dynamicznego wyglądu kąta przy zmiennej iluminacji. Najpełniejszą informację dotyczącą kąta przesączania można uzyskać przy jednoczesnym zastosowaniu gonioskopii w powiązaniu z UBM albo OCT.

Biomikroskopia ultradźwiękowa

Technika UBM została po raz pierwszy zaprezentowana w 1990 r. przez Pavlina, Sherara i Fostera. Głowica o częstotliwości 50 MHz jest używana w trybie skanu B z penetracją tkanki ok. 5 mm. Technika imersji (zanurzenia) jest stosowana do poprawy przejrzystości obrazu. U pacjenta leżącego w pozycji na plecach czasza o wielkości20 mmwypełniona metylocelulozą lub solą fizjologiczną – środkiem spajającym jest umieszczana na oku. Sonda jest umieszczana w środku spajającym i obrazy są wykonywane w czasie rzeczywistym. Z reguły uzyskuje się rozdzielczość ok. 25µm. Mimo że wykonywanie obrazów UBM jest dość proste, wymagane jest duże doświadczenie operatora, aby uzyskać powtarzalność wyników. Należy także pamiętać, że pozycja pacjenta na wznak może zmienić fizjologiczną konfigurację anatomiczną kąta.

Optyczna koherentna tomografia

OCT przedniego odcinka zostało po raz pierwszy opisane w 2000 r. Technika ta wykorzystuje lampę szczelinową w pierwotnej technice OCT światła o długości fali 830 nm zamiast fal dźwiękowych. Obraz uzyskuje się, gdy fale po odbiciu wracają do sondy.

Rozdzielczość obrazu zależy od licznych czynników, w tym współpracy pacjenta, stopnia przejrzystości tkanki oraz długości stosowanej fali światła. Od czasu pierwotnego projektu OCT dostępne stały się urządzenia OCT o wyższej rozdzielczości, wykorzystujące światło o długości fali 1300 nm. Rozdzielczość osiowa w tym systemie typowo wynosi 18 µm. OCT przedniego odcinka ma wyraźną przewagę nad UBM, polegającą na tym, że jest to bezkontaktowa metoda badania, które może być wykonane u pacjenta w pozycji siedzącej. Niedogodności stanowią nieco mniejsza dynamika badania oraz niemożność uwidocznienia ciała rzęskowego i innych struktur leżących za tęczówką.

Zastosowanie

Od samego początku obrazowanie przedniego odcinka było najczęściej używane do określenia anatomii kąta przesączania, choć zastosowania tej metody zwiększyły się w miarę upływu lat (ryc. 1–8). Dokładnie może być zmierzony zwłaszcza stopień otwarcia kąta przesączania Może być również zmierzona zmiana konfiguracji tęczówki po obwodowej irydotomii, zarówno przy wąskich kątach, jak i w zespole rozproszenia barwnika. Dodatkowo zbadano odpowiedź kąta przesączania przy zmianie szerokości źrenicy w odpowiedzi na światło i ciemność. Warto zauważyć, że w tych sytuacjach można także zastosować gonioskopię. Jednym z bardziej użytecznych aspektów zastosowania metod obrazowania przedniego odcinka jest możliwość określenia konfiguracji przedniego odcinka, nie zawsze tak bardzo doceniana podczas badania gonioskopowego. Przykładowo w konfiguracji płaskiej tęczówki obrazowanie przedniego odcinka jest bardzo skuteczne w rozpoznawaniu zarówno zrotowanego ku przodowi ciała rzęskowego, jak i wąskiego obwodowo kąta. Podobnie jakiekolwiek masa, torbiel czy obrzęk w obrębie ciała rzęskowego lub tylnej części tęczówki mogą być dobrze uwidocznione. Obrazowanie przedniego odcinka jest użyteczne w diagnostyce odwrócenia kierunku przepływu cieczy wodnistej, przedniego zrotowania ciała rzęskowego i ciasnoty w komorze przedniej w przypadku przemieszczenia tęczówki i soczewki w kierunku rogówki (Ishikawa, 2004). Struktury takie jak części haptyczne soczewki wewnątrzgałkowej, poduszki filtracyjne oraz ciała obce wewnątrzgałkowe mogą być oceniane za pomocą UBM lub OCT przedniego odcinka.

OCT przedniego odcinka także jest obiecujące szczególnie w ocenie rogówki po operacji warstwowej. Mimo że techniki te są stopniowo coraz bardziej udoskonalane, nie powinny one w żadnym wypadku zastępować badania gonioskopowego kąta przesączania.

Ryc. 1. Prawidłowa komora przednia zobrazowana za pomocą UBM

Ryc. 2. Prawidłowa komora przednia zobrazowana za pomocą OCT przedniego odcinka

Ryc. 3. Wąski kąt przesączania widoczny w obrazie UBM. Zauważ, że dokładny kąt przyczepu tęczówki może być łatwo uwidoczniony

Ryc. 4. Bardzo wąski kąt przesączania w obrazie UBM. Tęczówka jest wybrzuszona do przodu przez soczewkę, co sugeruje, że wykonanie obwodowej irydotomii przyniesie niewielką korzyść

Ryc. 5. Tęczówka wygięta ku tyłowi w obrazie OCT przedniego odcinka u pacjenta bez uprzednich objawów zespołu rozproszenia barwnika

Ryc. 6. Ocena kąta przesączania w OCT przedniego odcinka w świetle (górna część ryciny) i ciemności (dolna część ryciny. Zauważ wyraźną zmianę w konfiguracji kąta spowodowaną zwężeniem źrenicy

Ryc. 7. Przykład płaskiej tęczówki w obrazie OCT przedniego odcinka. Obwodowa część tęczówki widocznie wypiętrzona tuż przed umieszczeniem w swej prawidłowej lokalizacji