skutek, tzw. punkt końcowy danego postępowania. Formułując okulistyczny problem kliniczny, można postawić pytanie, czy u młodych (20–30 lat) dorosłych osób rasy kaukaskiej ze świeżo rozpoznaną jaskrą pierwotnie otwartego kąta z umiarkowanymi

zmianami w polu widzenia (MD pomiędzy –6 dB a –12 dB)

i ciśnieniem wewnątrzgałkowym 20–30 mm Hg (P) powinniśmy rozpocząć terapię od minimalnie inwazyjnej chirurgii jaskry (I) czy też wdrożenia farmakoterapii miejscowej (C) w celu zapobiegnięcia progresji neuropatii jaskrowej (O). Sformułowanie precyzyjnego pytania klinicznego umożliwia badaczowi prawidłowe zaplanowanie badania, a klinicyście interpretację przeprowadzonego przez innych badania.

Istotną z punktu widzenia EBM umiejętnością jest zdolność pozyskiwania informacji z medycznych baz danych. Wyszukiwanie takich informacji możliwe jest przy użyciu stron internetowych, np. PubMed. gov. Gotowe podsumowanie dostępnych w danym momencie badań naukowych dostarczają bazy danych, np. Cochrane Library lub Pubmed „Up to date” [4]. Ocena wiarygodności artykułu naukowego i interpretacja wyników to kolejny etap praktykowania zgodnego z EBM (ryc. 1). Szczególną uwagę powinno się poświęcić wiarygodności artykułu naukowego, ocenie jego istotności klinicznej oraz możliwości wdrożenia uzyskanej wiedzy u pacjenta z danej populacji. Brak umiejętności powyższej oceny skutkuje ograniczeniem niezależności lekarza, który bazuje na opinii ekspertów lub kolegów bądź wręcz na informacjach promowanych przez przemysł farmaceutyczny.

 

Medycyna oparta na faktach na przykładzie randomizowanych badań

w jaskrze W ostatnich latach w okulistyce obserwuje się coraz większą liczbę wieloośrodkowych, podwójnie zaślepionych badań randomizowanych z placebo – badań o najwyższym stopniu wiarygodności według praktyki EBM. Przykładem jest LoGTS (Low-pressure Glaucoma Treatment Study) – randomizowane, wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione badanie przeprowadzone w grupie 190 pacjentów [5]. Porównywano chorych leczonych monoterapią brymonidyną z chorymi przyjmującymi tymolol w monoterapii, a efekt oceniany był poprzez określenie ciśnienia wewnątrzgałkowego co 4 miesiące i coroczne zdjęcie tarczy nerwu wzrokowego. W opublikowanych w 2005 r. wynikach wykazano, że brymonidyna hamuje progresję ubytków w polu widzenia w 30-miesięcznej obserwacji w porównaniu z tymololem, mimo że obie substancje obniżały ciśnienie wewnątrzgałkowe w podobnym stopniu. Zaproponowano wówczas hipotezę neuroprotekcyjnego działania brymonidyny. Do dziś nie znaleziono potwierdzenia tej hipotezy w innym badaniu najwyższej referencyjności. Kolejnym interesującym badaniem jest EGPS (European Glaucoma Prevention Study) – randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie wieloośrodkowe [6, 7]. Grupie 1080 pacjentów podawano dorzolamid lub placebo. Badanie potwierdziło czynniki ryzyka progresji neuropatii jaskrowej takie jak wiek, wysokie ciśnienie wewnątrzgałkowe, cieńsza centralna grubość rogówki (CCT, central corneal thickness), większy pionowy współczynnik c/d oraz wyższe standardowe odchylenie rozrzutu w perymetrii Humphreya. Co ciekawe, nie wykazano znamiennej statystycznie różnicy w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego pomiędzy dorzolamidem a placebo w 5-letniej obserwacji. W badaniu AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) porównano skuteczność laserowej trabekuloplastyki i trabekulektomii w grupie 586 oczu [8]. Badanie charakteryzowało się długim, 7-letnim okresem obserwacji uczestniczących w nim pacjentów. Wykazano, że ciśnienie wewnątrzgałkowe jest niższe po trabekulektomii. Ryzyko dysfunkcji przetoki było większe w przypadku trabekulektomii wykonywanej wtórnie do trabekuloplastyki. Podczas oceny jakości dużych randomizowanych badań należy zwrócić uwagę na ich ograniczenia. W przypadku badania AGIS ograniczeniem była jedna perymetria bazowa. Do badania włączano pacjentów z wczesnymi zmianami jaskrowymi, dodatkowo wykluczając chorych z jaskrą zaawansowaną. W analizie statystycznej nie rozróżniono jaskry ze względu na stopień jej zaawansowania.

 

W 2015 r. opublikowano wyniki badania UKGTS (United Kingdom Glaucoma Treatment Study) [9]. Protokół przewidywał randomizację,

Medycyna oparta na faktach a leki generyczne Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) „produktem generycznym jest produkt farmaceutyczny, który może być stosowany wymiennie z produktem referencyjnym używanym w badaniach biorównoważności, zwykle produkowany bez licencji udzielonej przez wytwórcę leku oryginalnego i wprowadzony do obrotu po wygaśnięciu patentu lub innych praw wyłącznych”. Zgodnie z wytycznymi amerykańskiej Agencji Żywności i Leków (FDA, Food and Drug Administration) oraz Europejskiej Agencji Leków (EMA, European Medicines Agency) lek generyczny cechuje się równoważnym stężeniem substancji czynnej, dawkowaniem, postacią soli i sposobem stosowania takimi jak lek oryginalny. Składniki nieaktywne, zwane inaczej substancjami pomocniczymi, mogą być różne w leku generycznym i referencyjnym, o ile producent udowodni brak wpływu na działanie leku – jest to tzw. wymóg biorównoważności [10, 11]. Należy pamiętać, że w przypadku kropli do oczu brak jest naukowej możliwości potwierdzenia biorównoważności w badaniach in vivo u ludzi. Ocena stężenia leku w cieczy wodnistej z komory przedniej nie jest rutynowo wykonywanym badaniem. Nie ma również wymogu przeprowadzania wieloośrodkowych randomizowanych badań

klinicznych dla wprowadzenia leku generycznego. Badanie Mammo i wsp. [11] odbiło się szerokim echem w świecie naukowym. Porównywano skuteczność preparatów Timoptic XE oraz Alphagan z generycznymi odpowiednikami. Wykazano istotne statystycznie

różnice w napięciu powierzchniowym oraz lepkości preparatów oryginalnych i generycznych. Wielkość kropli w zależności od preparatu z daną substancją czynną różniła się nawet o 40%. W wielu badaniach wykazano, iż także rodzaj użytego konserwantu może mieć znaczący wpływ na biodostępność substancji czynnej [12, 13].

 

Można sformułować dwa wnioski płynące z wyżej wymienionych badań. Lekarz powinien posiadać wiedzę na temat substancji pomocniczej użytej w danym leku okulistycznym stosowanym miejscowo. Nie można mieć pewności co do porównywalnej skuteczności klinicznej leku generycznego, jeśli substancja pomocnicza jest inna niż w leku oryginalnym i nie przeprowadzono randomizowanego badania klinicznego potwierdzającego porównywalną skuteczność leku generycznego.

 

Medycyna oparta na faktach w okulistyce jest pojęciem znanym i stosowanym w praktyce klinicznej od dziesięcioleci. W ostatnich latach, w związku z coraz większą strukturyzacją i porządkowaniem praktyki klinicznej, podejście do EBM nabiera nowego znaczenia. Niegdyś nauka „sztuki lekarskiej” polegała głównie na zapamiętywaniu, w dzisiejszych czasach dzięki EBM coraz bardziej przesuwa się w kierunku prawidłowego formułowania pytań klinicznych i umiejętności znajdowania na nie odpowiedzi poprzez samodzielną selekcję danych i ich interpretację.

1. Jaeschke R., Cook D.J., Guyatt G. Evidence

based medicine (EBM) – czyli praktyka

medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych

publikacjach (POWAP). Kraków: Medycyna

Praktyczna; 1999.

2. Sackett D.L., Rosenberg W.M.C., Gray

J.A.M. i wsp. Evidence based medicine: what

it is and what it isn’t. BMJ. 1996; 312: 71–72.

3. Parkes J., Hyde C., Deeks J.J. i wsp. Teaching

critical appraisal skills in health care settings

(review). Cochrane Database Syst Rev.

2001; 11: CD001270.

4. Guyatt G. Praktyczne aspekty EBM. Medycyna

Praktyczna. 2003; 3: 37–38.

5. Krupin T., Liebmann J.M., Greenfield D.S.

i wsp. The Low-pressure Glaucoma Treatment

Study (LoGTS): study design and baseline

characteristics of enrolled patients.

Ophthalmology. 2005; 112(3): 376–385.

6. European Glaucoma Prevention Study

(EGPS) Group. Results of the European glaucoma

prevention study. Ophthalmology.

2005; 112(3): 366–375.

7. European Glaucoma Prevention Study

(EGPS) Group. Predictive factors for open-

-angle glaucoma among patients with ocular

hypertension in the European Glaucoma

Prevention Study. Ophthalmology. 2007;

114(1): 3–9.

8. Garway-Heath D.F., Crabb D.P., Bunce C.

i wsp. Latanoprost for open-angle glaucoma

(UKGTS): a randomised, multicentre, placebo-

-controlled trial. Lancet. 2015; 385(9975):

1295–1304.

9. Anand O., Yu L.X., Conner D.P. i wsp. Dissolution

testing for generic drugs: an FDA

perspective. AAPS J. 2011; 13(3): 328–335.

10. Dunne S., Shannon B., Dunne C. i wsp.

A review of the differences and similarities

between generic drugs and their originator

counterparts, including economic benefits

associated with usage of generic medicines,

using Ireland as a case study. BMC Pharmacol

Toxicol. 2013; 14: 1.

11. Mammo Z.N., Flanagan J.G., James D.F.

i wsp. Generic versus brand-name North

American topical glaucoma drops. Can J

Ophthalmol. 2012; 47(1): 55–61.

12. Zore M., Harris A., Tobe L.A. i wsp. Generic

medications in ophthalmology. Br J Ophthalmol.

2013; 97(3): 253–257.

13. Brechue W.F., Maren T.H. pH and drug ionization

affects ocular pressure lowering of

topical carbonic anhydrase inhibitors. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 1993; 34: 2581–2587. n

Administratorem Państwa danych osobowych jest MIROSŁAW GÓRNICKI prowadzący działalność gospodarczą pod firmą GÓRNICKI WYDAWNICTWO MEDYCZNE
ul. Szarotkowa 5, 51-252 Wrocław, NIP: 8971047095, REGON: 930113945
Więcej informacji na temat ochrony danych osobowych znajdziesz w zakładce Polityka prywatności.

© 2004-2024 Górnicki Wydawnictwo Medyczne. Wszelkie prawa zastrzeżone.

Twoje konto | | Zaloguj się