Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Janusz Czajkowski

    Janusz Czajkowski

    Współistnienie krótkowzroczności

  • dr n. med. Natalia Zdebik

    dr n. med. Natalia Zdebik

    Martwicze zapalenie twardówki
    po zabiegach okulistycznych


  • Lek. Med. Anita Brona

    Lek. Med. Anita Brona

    Przeciwwskazania okulistyczne do wybranych badań i terapii medycznych

     

Współistnienie krótkowzroczności

Czajkowski Janusz

Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą u ludzi młodych (do 40. r.ż.)

 

Centrum Okulistyczne „Contact-Med.” w Łodzi

Prezes: dr n. med. Arkadiusz Goś

 



Streszczenie

U młodzieży krótkowzroczność jest bardzo częstą wadą wzroku, a jej odsetek w populacji polskiej przekracza 24%. Oko krótkowzroczne, szczególnie ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, wykazuje dużą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, co zwiększa ryzyko wystąpienia jaskry 14–16-krotnie. Dlatego na każdej wizycie w gabinecie okulistycznym lub optometrycznym krótkowidzowi należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, jak również zbadać dno oka w kierunku jaskry. Jest to podstawowa zasada skriningu nadciśnienia ocznego oraz wczesnej diagnostyki jaskry. Stwierdzenie w oku ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego > 19 mmHg może już sugerować rozpoczynający się lub trwający proces jaskrowy. O rozpoznaniu decydują jednak zmiany na dnie oka. Dlatego w ostatnich latach wdraża się do skriningu jaskrowego zasady telemedycyny (telejaskry), szczególnie u osób zamieszkujących miejscowości oddalone od ośrodków klinicznych.

 

Obecnie krótkowzrocznością dotkniętych jest 1,6 mld osób na świecie i przewiduje się, że do końca 2020 r. liczba ta wzrośnie do ok. 2,5 mld [1–3], a w 2050 r. do blisko 5 mld, co będzie stanowić połowę populacji ludzi na Ziemi [4]. Krótkowzroczność osiąga więc rozmiary epidemii [2, 5]. Ponadto jedynie 40% osób z tą wadą ma zapisaną korekcję, a liczba krótkowidzów rośnie wraz z wiekiem. W Stanach Zjednoczonych krótkowzroczność dotyczy 14% dzieci w wieku 11–12 lat, ale między 12. a 17. r.ż. już 25%. Natomiast na Tajwanie, u młodzieży 16–18-letniej sięga 84%. W Europie odsetek ten wynosi ok. 27%. Częstość występowania krótkowzroczności w ostatnich dekadach znacząco wzrosła i uważana jest za główną przyczynę upośledzenia wzroku na świecie [1]. W Polsce, w grupie wiekowej 6–18 lat krótkowzroczność występuje w granicach 17–24%, natomiast u dorosłych (35–59 lat) sięga aż 28,7% [6, 7].

Krótkowzroczność jest postrzegana jako wada wzroku, na jej progresję w znacznym stopniu mają wpływ uwarunkowania środowiskowe, w tym coraz krótszy czas aktywności ruchowej spędzany w wolnej przestrzeni, na zewnątrz budynków, w świetle dziennym, przynajmniej przez 1–2 godz. dziennie. Ekspozycja na działanie światła słonecznego ma duże znaczenie [2, 5, 8, 9]. Ważnym czynnikiem jest również styl życia, w tym coraz wyższy poziom kształcenia, jak również presja dorosłych (rodziców i nauczycieli) [2]. Związana z tym jest długotrwała, intensywna praca z bliskiej odległości, z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć techniki, takich jak smartfony, tablety i laptopy [2, 5], bez których obecna młodzież nie wyobraża sobie codziennego życia. Natomiast mniejszą wagę przywiązuje się do roli czynników genetycznych w postępie krótkowzroczności [5]. Przy ekspozycji na światło dochodzi w pewnych warunkach do uwalniania dopaminy uznanej za inhibitor wzrostu gałki ocznej [2]. Ponadto witamina D3 reguluje wzrost gałki ocznej przez spowolnienie wzrostu twardówki [9].

Wielogodzinne wpatrywanie się w smartfona powoduje bardzo silne napinanie akomodacji, co początkowo może powodować przejściową krótkowzroczność, a z czasem jej utrwalenie. W obecnej rzeczywistości upowszechnianie wiedzy o szkodliwości nadmiernego i nieprawidłowego korzystania z tego typu urządzeń musi stać się podstawą profilaktyki powstawania i progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży.

W oczach z niską krótkowzrocznością (do -3,0 Dsph) i średnią (od -4,0 do -6,0 Dsph) obserwować można na obwodzie siatkówki zmiany zwyrodnieniowe, m.in. pod postacią zwyrodnienia kraciastego [10]. Krótkowzroczność wysoka (refrakcja oka > -6,0 Dsph; długość gałki ocznej > 25,5 mm) jest uwarunkowana genetycznie. Definiowana jest jako degeneracyjna choroba oka, obejmująca wiele struktur gałki ocznej, takich jak: siatkówka, naczyniówka, ciało szkliste i twardówka, mogąca doprowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak jaskra, odwarstwienie siatkówki czy zaćma [9]. Choroby te znacznie upośledzają sprawność widzenia, a co za tym idzie – funkcjonowanie młodej osoby w społeczeństwie [10]. Obejmuje ona już 900 mln. osób na kuli ziemskiej [2].

Oko wysokokrótkowzroczne, a szczególnie jego tarcza nerwu wzrokowego, wykazuje największą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG). W takim oku ok. 14-krotnie (Holden) [4] lub przy podwyższonym CWG – 16-krotnie (Than) [11] wzrasta ryzyko rozwoju jaskry. Ponadto ze względu na cechy morfologiczne tarczy nerwu wzrokowego trudno zakwalifikować, na ile nieprawidłowości są wywołane krótkowzrocznością, a na ile wczesnymi zmianami jaskrowymi. Nie ma również ściśle określonych perymetrycznych kryteriów wczesnego uszkodzenia jaskrowego.

Krótkowzroczność, szczególnie średnia i wysoka, jest głównym, miejscowym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) [2, 4, 12]. Dlatego u każdej osoby, szczególnie krótkowzrocznej, która zgłosiła się do gabinetu okulistycznego/optometrycznego, należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i zbadać dno oka w kierunku jaskry, a u pacjentów ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością należy przeprowadzać rozszerzoną diagnostykę w kierunku jaskry [13].

Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest wystarczający w badaniach skriningowych (screening) nadciśnienia ocznego lub jaskry u młodych osób z krótkowzrocznością? Problem polega m.in. na tym, jakim tonometrem jest wykonywany. Pomiary ciśnienia w gałce ocznej tonometrem Schiötza, na szczęście, przechodzą już do historii, z powodu trudności z jego odkażaniem i możliwością przenoszenia wirusów. Tonometr Goldmanna, nadal traktowany jako złoty standard pomiaru CWG, oprócz niewątpliwych zalet wymaga przy pomiarze więcej czasu i skupienia zarówno u pacjenta, jak i u badającego. Powinien więc być stosowany w bardziej specjalistycznych badaniach w kierunku jaskry, a nie przesiewowych. Pozostają więc tonometry typu air-puff, powszechnie używane w gabinetach okulistycznych i optometrycznych. I tu preferowany jest tonometr ORA (Ocular Response Analyzer), zwany tonometrem Reicherta, umożliwiający również ocenę właściwości biomechanicznych rogówki, jak histereza rogówki (CH – corneal hysteresis) oraz czynniki jej sztywności (CRF – corneal resistance factor). Histereza rogówki to kluczowy parametr pomiaru tonometrem ORA, charakteryzujący właściwości wiskoelastyczne rogówki. Prawidłowe wartości CH zawarte są w granicach 9,6–12,2 mmHg. Im wyższa histereza, tym rogówka jest bardziej sprężysta i wytrzymała. Niskie wartości CH oznaczają „wiotką”, osłabioną rogówkę. Zależne to jest przede wszystkim od właściwości macierzy zewnątrzkomórkowej rogówki.

Badania wykazały, że istnieje pozytywna korelacja wartości pomiaru histerezy rogówki z powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego w obrębie tarczy nerwu wzrokowego mierzonego badaniem tarczy nerwu wzrokowego (HRT – Heidelberg Retina Tomograph), z grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki w badaniu GDx VCC oraz ze wskaźnikiem zmian pola widzenia (VFI – visual field index) w automatycznej perymetrii statycznej (SAP –static automated perymetry). Najważniejsze jest jednak, aby w pomiarach CWG zawsze używać tonometru jednego typu (najlepiej tego samego) i aby liczba pomiarów wynosiła trzy ekspozycje na dane oko, z których wyciąga się średnią. Najgorszym rozwiązaniem jest porównywanie wyników uzyskiwanych różnego typu aparatami.

Kolejny problem stanowi analiza wartości CWG, która kwalifikuje danego krótkowidza do dalszych badań w kierunku jaskry. Oczywiście jest to trudne do ustalenia, ponieważ wartość ciśnienia w gałce ocznej jest parametrem indywidualnym dla danego oka, i to jeszcze różniącym się w poszczególnych porach dnia. Dlatego powinno się oprócz pomiaru CWG wykreślać dobową krzywą ciśnienia wewnątrzgałkowego (nawet skróconą) według Konstasa. Nie można jednak tego realizować podczas badania przesiewowego. W związku z tym umownie przyjmuje się 21 mmHg za górną granicę normy w oku bez wady wzroku i niepoddanym uprzednio zabiegowi chirurgicznemu gałki ocznej (szczególnie refrakcyjnemu). Inna sytuacja występuje, gdy badane oko ma wadę wzroku, najczęściej krótkowzroczność lub astygmatyzm krótkowzroczny – wtedy górną granicę CWG należy określić na poziomie 18–19 mmHg.

Zagadnienie to było przedmiotem analizy CWG i dna oka u 442 krótkowidzów (884 oczu) badanych w wybranych gabinetach optometrycznych Vision Express na terenie Łodzi [13]. Wnioski z tych badań są niepokojące i będą tematem następnej publikacji [13].

Kolejnymi badaniami są: automatyczna perymetria statyczna (SAP – static automated perimetry) lub zdwojonej częstotliwości (FDT – frequency doubling technology) oraz ocena strukturalna tarczy nerwu wzrokowego (HRT), warstwy włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fiber layer) (GDx VCC) i grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC – ganglion cell complex) w badaniu OCT. Cały wymieniony komplet badań jest szczególnie ważny, ponieważ interpretacja uzyskanych wyników w omawianej grupie jest wyjątkowo trudna.

Ostatnio podkreśla się, że na działanie wolnych rodników szczególnie wrażliwe są komórki zwojowe siatkówki, i to w oku krótkowzrocznym. Towarzyszące krótkowzroczności ścieńczenie twardówki i blaszki sitowej, odchylenia w składzie macierzy zewnątrzkomórkowej czy zaburzenia przepływu krwi w obrębie tętnic rzęskowych tylnych powodują zwiększoną podatność twardówki na odkształcenie i są przypuszczalnie odpowiedzialne za częstsze występowanie jaskry w oczach z wadą większą niż -4,0 D [14]. W związku z tym kontrolę wzroku dziecka powinno się przeprowadzać przynajmniej raz w roku, zwłaszcza przed rozpoczęciem nauki w szkole i w okresie wczesnoszkolnym. Dzieci z rozpoznaną krótkowzrocznością powinny być kontrolowane nawet co 6 miesięcy.

Pacjenci z krótkowzrocznością wymagają nie tylko korekcji wady refrakcji, ale także stałego monitoringu CWG i dokładnej oceny całego narządu wzroku ze względu na charakterystyczne zmiany w strukturach oka [10]. Należy jednak podkreślić, że wiarygodność pomiarów grubości warstwy włókien nerwowych i siatkówki jest u osób wysokokrótkowzrocznych ograniczona i trudna do porównywania z normatywną bazą danych.

Na Światowym Kongresie Jaskry w Singapurze stwierdzono, że na świecie choruje na jaskrę ok. 82,5 mln osób, w tym 8,5 mln utraciło już wzrok.W Polsce szacunkowo ocenia się liczbę chorych na blisko 950 tys. Niestety, w naszym kraju 90% populacji nie ma dostatecznej wiedzy na temat jaskry, a 45% nie zna metod jej leczenia. Ponadto mimo badań przesiewowych ok. 50% przypadków jaskry pierwotnej otwartego kąta nie zostaje w porę rozpoznanych.

W pierwotnej jaskrze młodzieńczej (PJMł) podstawowym czynnikiem ryzyka jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe [15], należy jednak uwzględnić: wywiad rodzinny, szczególnie u osób w pierwszym pokoleniu, częste migreny, zespół naczyniowo-skurczowy , średnią i wysoką krótkowzroczność, niskie ciśnienie tętnicze, szczególnie w nocy, bezdech śródsenny, zaburzenia równowagi hormonalnej u kobiet w okresie cyklu miesiączkowego i w trakcie przewlekłego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Wczesna diagnostyka pierwotnej jaskry młodzieńczej jest szczególnie trudna i wymaga wielokrotnych badań, co przy skąpej liczbie niepokojących objawów wzbudza wiele niechęci i kontrowersji dotyczących celowości wykonywania specjalistycznych badań narządu wzroku u ludzi młodych. Pomiar CWG jest więc nadal podstawowym narzędziem w badaniach przesiewowych nadciśnienia ocznego i jaskry, ponieważ nie ma obecnie innych dostępnych.

Stwierdzenie w oku z wysoką krótkowzrocznością wartości CWG mieszczącej się jeszcze w górnych granicach normy [18–21 mmHg] może być wystarczającym kryterium rozpoznania jaskry. Dlatego w przypadku podejrzenia u krótkowidza nadciśnienia ocznego lub jaskry powinno się dążyć do uzyskania ciśnienia docelowego w gałce ocznej na poziomie 16–18 mmHg.

W 2007 r. Amerykańska Akademia Okulistyki zarekomendowała wykonywanie serii stereofotografii tarczy nerwu wzrokowego jako standardowe postępowanie w monitorowaniu uszkodzenia jaskrowego [16, 17]. Pomiar CWG, stereofotografia, badanie kliniczne dna oka i perymetria, mimo rozwoju nowych technik obrazowania, nadal pozostają podstawowymi metodami, na których opiera się diagnostyka jaskry [17].

Telemedycyna jest stosunkowo młodą metodą, znajdującą zastosowanie w badaniach przesiewowych. Definiowana jest przez Amerykańskie Towarzystwo Telemedycyny jako panel wymiany medycznych informacji i przesyłanie ich z jednego miejsca do drugiego drogą elektroniczną, w celu poprawy stanu zdrowia pacjenta [17, 18]. Telemedycyna jest stosowana, gdy do rozpoznawania schorzeń wykorzystywane są cyfrowe obrazy. We wczesnym rozpoznawaniu jaskry przydatna jest w obrazowaniu tarczy nerwu wzrokowego (analiza wyników badań HRT, OCT i GDx), bezkontaktowej tonometrii, ocenie wyników komputerowego badania pola widzenia oraz kąta przesączania w obrazie OCT przedniego odcinka. Jednak złożoność jaskry nie pozwoliła dotychczas na opracowanie ścisłych i jednoznacznych wytycznych w kwestii doboru optymalnego rodzaju badań przesiewowych umożliwiających prawidłową diagnostykę.

W Polsce wiązane są duże nadzieje z telemedycyną, szczególnie w badaniach przesiewowych w kierunku jaskry (telejaskra) u osób zamieszkałych w małych miejscowościach i wioskach odległych od ośrodków klinicznych, zwłaszcza w okresie epidemii koronawirusem (SARS-CoV-2).

 

Piśmiennictwo:

1. Krawczyk A., Ambroziak A.: Krótkowzroczność – podstawy epidemiologii i patogenezy. Zasady postępowania i leczenia. Pułapki codziennej praktyki. Program edukacyjny „Kompendium okulistyki”. Okulistyka 2011; 4: 3–21.

2. Grzybowski A., Szwejkowska M.: Epidemiologia i leczenie krótkowzroczności na świecie. OphthaTherapy 2017; 4: 129–135.

3. Fu Y., Geng D., Liu H., Che H.: Myopia and/or longer axial length are protective against diabetic retinopathy: a metaanalysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94; 346–352.

4. Holden B.A., Jong M., Davis D. i wsp.: Nearly 1 billion myopes at risk of myopia – related sight-threatening conditions by 2050-time act now. Clin. Exp. Optom. 2015; 98: 481–493.

5. Grzybowski A.: Możliwości leczenia krótkowzroczności w 2018 r. Gazeta Lekarska 2018; 7/8: 60–61.

6. Kubacki T., Modrzejewska A.: Krótkowzroczność – aktualny stan wiedzy (przegląd piśmiennictwa). Okulistyka po Dyplomie 2018; 8(2): 11–15.

7. Nowak M.S., Jurowski P., Grzybowski A. i wsp.: Characteristic of refractive errors in a population of adults in the central region of Poland. Int. J. Environ Res. Public Health 2018; 15(1).

8. McBrien N.A., Morgan I.G., Mutti D.O.: What’s hot in myopia research – the Twelth International Myopia Conference. Australia. July 2008. Optom. Vis. Sci. 2009; 86: 2–3.

9. Janowski M., Bulte J.W., Hanada J.T. i wsp.: Cinsise Review: Using stem cells prevent the progression of myopia – a concept stem cells 2015; 33: 2104–2113.

10. Gołębiewska J., Ciszewska J.: Krótkowzroczność [w:] Hautz W., Gołębiewska J.: OCT i Angio-OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki ocznej. MedPace, Warszawa 2015: 224–228.

11. Than Y.Y. i wsp.: Joint Effects of Intraocular Pressure and Myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma: The Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Sci. Rep. 2016; 6: 19320.

12. Mitchell P., Hourihan F., Sandback J. i wsp.: The relationship between glaucoma and myopia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106(10): 2010–2015.

13. Dolacińska E., Dryńska A., Czajkowski J., Grabowski R.: Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przydatny w skriningu i wczesnej diagnostyce jaskry u młodych krótkowidzów (przed 40. r.ż.). (Zgłoszona do publikacji).

14. Burgoyne C.F. i wsp.: The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve and damage. Prog. Retin. Eye Res. 2005; 24: 39–72.

15. Czajkowski J.: Jaskra u dzieci i młodzieży. Etiopatogeneza, metody diagnostyczne, obraz kliniczny, leczenie. Oftal, Warszawa 2010.

16. Lin S.C. Singh K., Jampel H.D. i wsp.: Optic nerve head retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2007; 114: 1937–1949.

17. Zaleska-Żmijewska A., Strzemecka E., Szpejda-Grządziel E., Szaflik J.P.: Telejaskra – nowe możliwości w rozpoznawaniu i monitorowaniu jaskry. Okulistyka 2017; 2: 42–46.

18. American Telemedicine Associacion. Telemedicine Defined [Last accessed on 2011 Mar. 27]. Available from: http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=333.

 

 

Presbyond LBV (Clearvu™) – przełomowa metoda korekcji prezbiopii

Presbyond LBV (Clearvu™) – przełomowa metoda korekcji prezbiopii

Presbyond LBV (Clearvu™) – a new method for treating presbyopia

 

Dr n. med. Katarzyna Skonieczna, mgr Małgorzata Patrzykont

 

Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

Dyrektor medyczny: dr n. med. Jolanta Oficjalska

 

Streszczenie


Presbyond Laser Blended Vision (LBV) jest nową metodą korekcji prezbiopii. Łączy w sobie skuteczność laserowej korekcji wad wzroku z kontrolą poziomu aberracji sferycznej, przez co jest znacznie lepiej tolerowana przez pacjentów, nie upośledza jakości widzenia oraz daje dobre widzenie na wszystkie odległości. Jest to zabieg dedykowany pacjentom po 40. roku życia z krótkowzrocznością, nadwzrocznością, astygmatyzmem i emmetropią, którzy chcą się pozbyć okularów do czytania lub okularów progresywnych.

Abstract


Presbyond Laser Blended Vision (LBV) is a new method for treating presbyopia. It combines the accuracy of corneal refractive surgery with controlling the spherical aberrations of the eye. Presbyond offers clear sight at all distances: near, intermediate and far with no loss of contrast sensitivity. This method is effective for treating myopic, hyperopic, astigmatic and even emmetropic presbyopic patients who want to achieve freedom from glasses.

Wstęp

 

Presbyond Laser Blended Vision (LBV) – zwany również Clearvu™ jest najnowszą metodą korekcji prezbiopii. Zabieg ten należy do terapii laserowej korekcji wad wzroku i uwalnia pacjentów po 40. roku życia od okularów do bliży, do dali i do odległości pośrednich. Dzięki wykorzystaniu naturalnie występujących aberracji sferycznych i indywidualnie dobranemu profilowi ablacji rogówki zabieg ten nie upośledza jakości widzenia i jest dużo lepiej tolerowany niż tradycyjna monowizja.

 

Aberracje w układzie optycznym


W optyce geometrycznej opisywany jest bieg pojedynczych promieni świetlnych, które przedstawiane są jako linie. W optyce falowej występuje termin frontu falowego, czyli powierzchni stałej fazy. Światło pochodzące ze źródeł punktowych ma sferyczny front falowy, jednak w przypadku światła biegnącego z bardzo dużych odległości (na potrzeby badań optometrycznych za dostateczną „dal” uznaje się 6 metrów) przyjmuje się, że front falowy jest płaski, lub zgodnie z opisem optyki geometrycznej promienie pochodzące z takiego źródła są do siebie równoległe. Każdy obrazujący układ optyczny ma za zadanie przekształcić wiązkę promieni (falę świetlną) w określony sposób. W przypadku idealnym, gdyby układ nie był obarczony aberracjami, punktowy przedmiot zostałby zobrazowany jako plamka zgodnie z ograniczeniami dyfrakcyjnymi. Takie idealne układy jednak nie istnieją. Wynika to z faktu, że każdy rzeczywisty układ optyczny, w tym ludzkie oko, jest obarczony różnego rodzaju aberracjami [1].

 

Aberracje frontu falowego –to różnice w długości drogi optycznej między rzeczywistymi i idealnymi frontami falowymi. Przeważnie określane są przez maksymalne wartości podane w mikronach, nanometrach lub długościach fali.

 

 

Aberracja sferyczna – to aberracja obserwowana w większości układów optycznych. Jest spowodowana tym, że im dalej od osi optycznej układu padają promienie świetlne, tym silniej są skupiane. Zatem układ optyczny nie ma jednego, punktowego ogniska obrazowego, a ognisko podłużne jest stworzone z wielu ognisk odpowiednich dla różnych stref soczewki. Można wyróżnić podłużną aberrację sferyczną, czyli odległość między skrajnymi ogniskami, oraz poprzeczną aberrację sferyczną, czyli promień krążka rozmycia w płaszczyźnie ogniska obrazowego dla promieni, które przeszły przez skrajne odległe od osi obszary układu. Im mniejsza jest źrenica wejściowa układu, tym mniejsza jest aberracja sferyczna [2].

Naturalnym narzędziem do opisu aberracji falowej oka ludzkiego jest szereg wielomianów Zernike’a (Ryc. 1), obecnie powszechnie wykorzystywany [3]. W celu uporządkowania wielomianów Zernike’a stosuje się system podwójnego indeksowania. Porządkując wielomiany Zernike’a ze względu na wskaźniki „m” i „n”, otrzymuje się schemat piramidalny. W tej formie wskaźnik „n” informuje o rzędzie, a wskaźnik „m” o kolumnie, w której umiejscowiony jest dany wielomian. Każdy wielomian określa konkretną aberrację. Aberracje zerowego, pierwszego i drugiego rzędu określane są jako aberracje niższych rzędów (LOA –  lower order aberration), zaś pozostałe – jako aberracje wyższych rzędów (HOA – higher order aberration) [4]. Bezpośrednio na sfero-cylindryczną wadę refrakcji składają się astygmatyzm (Z1-1; Z11) oraz rozogniskowanie (Z20). Natomiast pomiar aberracji sferycznej (Z40) jest niezwykle istotny przy metodzie Presbyond.

Ważnym aspektem korygowania wad wzroku jest uwzględnienie naturalnych aberracji wyższych rzędów występujących w układzie optycznym ludzkiego oka. Aberracje wyższych i niższych rzędów wpływają na siebie wzajemnie i bezpośrednie skorygowanie tylko jednej z nich może pogorszyć jakość widzenia. [5–7]

Aberracja sferyczna naturalnie występuje w ludzkim układzie wzrokowym. Jej wartość nie jest stała – zwiększa się podczas akomodacji i wraz z wiekiem. W określonym zakresie aberracja sferyczna pozwala na zwiększenie głębi ostrości widzenia. Wartość powyżej 0,56 μm aberracji sferycznej w ludzkim oku uznaje się za toksyczny poziom, który pogarsza jakość widzenia [8]. Dlatego niezwykle istotne jest jej kontrolowanie, szczególnie w przypadku laserowej korekcji wzroku, gdzie naturalna wartość aberracji sferycznej jest zmieniana.

 

Monowizja a Presbyond


Przy standardowej monowizji jedno oko (zazwyczaj dominujące) korygowane jest tylko na odległości dalekie, drugie oko korygowane jest tylko na odległości bliskie. Może to nieść ze sobą szereg negatywnych konsekwencji takich jak: utrata ostrości wzroku w odległościach pośrednich, niski poziom tolerancji, utrata ostrości wzroku do dali, utrata kontrastu, obniżenie poziomu korespondencji siatkówkowej, obniżenie jakości widzenia obuocznego i utrata widzenia trójwymiarowego.

Zastosowanie metody Presbyond pozwala na zniwelowanie negatywnych efektów klasycznej monowizji. Dzięki kontroli aberracji sferycznej możliwe jest wytworzenie wyraźnego widzenia obuocznego w strefie pośredniej – tzw. „blend zone” (Ryc. 2). Zwiększa to głębię ostrości obrazu, nie przekraczając toksycznego poziomu aberracji pogarszającego jakość widzenia. Dzięki temu, że głębia ostrości w obojgu korygowanych oczach wynosi ok. +/-1,50 dioptrii, nie tylko zachowane zostaje wysokiej jakości widzenie w odległościach pośrednich, ale również widzenie obuoczne. Dzięki zwiększonej głębi ostrości widzenia jakość obrazowania przedmiotów dalekich w oku z addycją jest znacznie lepsza, zatem nie dochodzi do utraty kontrastu, a korespondencja siatkówkowa zostaje zachowana. W wyniku poprawy tych parametrów znacząco zwiększa się tolerancja pacjentów na zastosowanie metody Presbyond – zabieg ten jest tolerowany przez blisko 97% osób z prezbiopią [9–11]. Tradycyjna monowizja jest tolerowana tylko przez 59–67% osób po 40. r.ż. [12]. Należy pamiętać, że profil korekcji Presbyond bazuje na kontroli i modyfikacji aberracji sferycznej, a nie wieloogniskowości rogówki. Profile multifokalne są dużo gorzej tolerowane przez pacjentów i znacznie mniej bezpieczne [13].

Tabela 1 przedstawia porównanie tradycyjnej monowizji z metodą Presbyond.

 

 

Test tolerancji monowizji („Cross-Blur”)


Niezwykle istotnym elementem kwalifikacji do metody Presbyond jest prawidłowe wykonanie testu tolerancji monowizji. Podczas tego badania precyzyjnie sprawdzana jest wielkość różnowzroczności, którą pacjent jest w stanie zaakceptować. W tym celu niezbędne jest wyznaczenie oka dominującego (należy pamiętać, że niektóre osoby preferują addycję na oku niedominującym!). Podczas testu sprawdzane są komfort widzenia, oraz ostrość wzroku zarówno z daleka, jak i z bliska. Wyjściowa wielkość addycji wynosi +1,50 dioptrii, jednak w zależności od wyniku testu może być modyfikowana w zakresie od +0,75 do +2,00 dioptrii. W odróżnieniu od standardowej monowizji, przy metodzie Presbyond nie należy stosować soczewek kontaktowych, aby zasymulować widzenie po zabiegu, brak kontroli aberracji sferycznej powoduje obniżenie jakości widzenia, więc taki test jest w tym wypadku nieadekwatny.
Aby osiągnąć satysfakcjonujące wyniki przy wykonywaniu metody Presbyond, niezwykle ważne są badania wykonywane przed zabiegiem. Szczegółowe badanie wady refrakcji oraz prawidłowe wykonanie testu tolerancji monowizji („Cross-Blur”) są kluczowe, by po zabiegu pacjent był zadowolony z uzyskanego efektu.

 

Sposób wykonania zabiegu Presbyond


Metodę Presbyond wykonuje się na bazie zabiegu femtoLASIK – w związku z czym zabieg na obojgu oczach trwa ok. 15 minut. Przed zabiegiem należy zmierzyć aberracje całego układu optycznego oka za pomocą aberrometrów (np. WASCA) przy źrenicy co najmniej 6,0 mm. W przypadku braku aberrometru można przyjąć ustandaryzowaną wartość aberracji dla danego wieku. Zabieg Presbyond jest dwuetapowy. Pierwszy etap zabiegu to wykonanie płatka rogówki przez laser femtosekundowy. Drugi etap to podniesienie płatka rogówki i ablacja istoty właściwej rogówki. W metodzie Presbyond wykorzystywany jest zmodyfikowany profil ablacji laserowej (nielinijna ablacja asferyczna), który w sposób kontrolowany indukuje aberrację sferyczną. Wykonanie drugiej części zabiegu jest możliwe tylko przy zastosowaniu lasera ekscymerowego MEL80 lub MEL90 (Carl Zeiss Meditec). Rehabilitacja wzrokowa po zabiegu jest bardzo szybka. Już kilka godzin po nim operowani mają dobrą ostrość wzroku. Dzięki temu, że zabieg wykonuje się na obojgu oczach tego samego dnia, a oczy po zabiegu nie bolą, pacjenci niemalże od razu są w stanie normalnie funkcjonować.

 

Zakres korygowanych wad wzroku i stabilność zabiegu Presbyond


Metoda Presbyond jest skierowana do pacjentów po 40. r.ż. z krótkowzrocznością do -8,0 dioptrii, nadwzrocznością do +4,0 dioptrii oraz z astygmatyzmem do 2,5 dioptrii. Metoda ta jest również przeznaczona dla osób z emmetropią w celu poprawienia widzenia bliży.

Wyniki korekcji krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego są bardzo dobre. Blisko 99% pacjentów uzyskuje po zabiegu pełne widzenie zarówno do dali, jak i do bliży [9]. Bardzo zbliżone są wyniki korekcji nadwzroczności, gdzie ponad 95% osób po zabiegu nie potrzebuje okularów ani do bliży, ani do dali [10]. Korekcja prezbiopii u pacjentów z emmetropią to obecnie jedno z głównych wyzwań chirurgii refrakcyjnej. Jest to grupa najbardziej wymagająca, gdyż osoby te mają dobre widzenie dalszych odległości i nigdy nie nosiły okularów. Zabieg Presbyond uwalnia 99% osób z emmetropią od noszenia okularów do bliży, jednocześnie nie pogarszając świetnego widzenia dali [11]. Metoda Presbyond charakteryzuje się również dużą stabilnością efektu. W rocznej obserwacji nie odnotowano praktycznie żadnej regresji wady u pacjentów z krótkowzrocznością, jak i nadwzrocznością, astygmatyzmem czy emmetropią [9–11].

 

Bezpieczeństwo zabiegu Presbyond


Presbyond jest metodą bardzo bezpieczną. Nie odnotowano u operowanych pacjentów utraty najlepszej skorygowanej ostrości wzroku (BCVA – best corrected visual acuity) o 2 lub więcej linii, co wskazuje na wyższość metody Presbyond ponad innymi metodami korekcji prezbiopii na rogówce, jak presbyLASIK [9–11, 13]. Powikłania śródoperacyjne zdarzają się niezwykle rzadko i są niegroźne. Zwykle jest to niewielki ubytek nabłonka rogówki przy brzegu płatka, który goi się w ciągu pierwszej doby [9–11]. W związku z powyższym jest to zabieg bezpieczniejszy od refrakcyjnej wymiany soczewki, gdzie istnieje ryzyko poważniejszych powikłań takich jak: zapalenie wnętrza gałki ocznej (0,07%), obrzęk plamki (1–6%), krwotok nadnaczyniówkowy (0,04%), odwarstwienie siatkówki (0,25–0,41%) czy zmętnienie torby tylnej (7–31%). [14] Dla pacjentów 50–60-letnich bez zaćmy refrakcyjna wymiana soczewki często jest procedurą zbyt ryzykowną, a brak możliwości wykonania zabiegu na obojgu oczach tego samego dnia stwarza dodatkową barierę dla osób aktywnych zawodowo.

 

Podsumowanie


Zabieg Presbyond jest skuteczną, bezpieczną i stabilną metodą korekcji starczowzroczności u osób po 40. r.ż. z krótkowzrocznością, nadwzrocznością, astygmatyzmem i emmetropią. Pozwala pacjentom nie tylko dobrze widzieć na dalsze, pośrednie i bliższe odległości, ale również nie upośledza widzenia przestrzennego, widzenia nocnego ani poczucia kontrastu. Jest dobrze tolerowany przez blisko 97% operowanych z prezbiopią, przez co stanowi atrakcyjną alternatywę dla osób chcących pozbyć się okularów progresywnych lub okularów do czytania.

 

 

Dane do korespondencji:

Dr n. med. Katarzyna Skonieczna

e-mail: k.skonieczna@optegra.com.pl



Piśmiennictwo:

  1. Atchinson D., Scott H.D., Cox J.M.: Mathematical Treatment of Ocular
    Aberrations: a User's Guide. Optical Society of America 2000.
  2. Atchinson D.A., Smitch G.: Optics of the Human Eye. Butterworth-Heinemann, Edinburgh 2000.
  3. Atchinson D.A.: Recent advances in representation of monochromatic aberrations of
    human eyes. Clin. Exp. Optom. 2004; 83.
  4. Zając M.: Aberracje oka – ich pomiar i korekcja. Kontaktol. Opt. Okul. 2007; 1.
  5. Applegate R., Ballentine C., Gross H., Sarver E.J., Sarver C.A.: Visual acuity as a function of Zernike mode and level of root mean square error. Optom. Vis. Sci. 2003; 2.
  6. Guirao A., Williams D.R.: A method to predict refractive errors from wave
    aberration data. Optom. Vis. Sci. 2003; 1.
  7. Thibos L.N., Hong X., Bradley A., Cheng X.: Statistical variation of aberration structure and image quality in a normal population of healthy eyes. JOSA 2002.
  8. Rocha K.M., Vabre L., Chateau N., Krueger R.R.: Expanding depth of focus by modifying higher-order aberrations induced by an adaptive optics visual simulator. J. Cataract Refract. Surg. 2009 Nov; 35(11): 1885–1892.
  9. Reinstein D.Z., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for Myopic Astigmatism and Presbyopia Using Non-Linear Aspheric Micro-Monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. J. Refract. Surg. 2011; 27(1): 23–37.
  10. Reinstein D.Z., Couch D.G., Archer T.J.: LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80. J. Refract. Surg. 2009; 25(1): 37–58.
  11. Reinstein D.Z., Carp G.I., Archer T.J., Gobbe M.: LASIK for the correction of presbyopia in emmetropic patients using aspheric ablation profiles and a micro-monovision protocol with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 and VisuMax. J. Refract. Surg. 2012 Aug; 28(8): 531–541
  12. Evans B.J.: Monovision: a review. Ophthalmic Physiol. Opt. 2007; 27(5): 417–439.
  13. Alió J., Galal A., Ayala M.J., Artola A.: Hyperopic LASIK with Esiris/Schwind technology. J. Refract. Surg. 2006; 22: 772–781.
  14. Chan E., Mahroo O.A., Spalton D.J.: Complications of cataract surgery. Clin. Exp. Optom. 2010; 93(6): 379–389.

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów