Nowe trendy w diagnostyce i leczeniu jaskry

Prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

Oddział Okulistyki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

Lek. Julia Kręcicka

Oddział Okulistyki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Marta Misiuk-Hojło

NOWE TRENDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU JASKRY NA PODSTAWIE ZAKTUALIZOWANYCH ,,WYTYCZNYCH DIAGNOSTYKI I LECZENIA JASKRY” POLSKIEGO TOWARZYSTWA OKULISTYCZNEGO

New trends in diagnostics and treatment of glaucoma based on the updated ,,Guidelines for the diagnostics and treatment of glaucoma” of the Polish Ophthalmological Society

Streszczenie

Neuropatia jaskrowa pozostaje wyzwaniem terapeutycznym. Artykuł przedstawia podsumowanie najnowszych, zaktualizowanych w maju 2022 r. ,,Wytycznych diagnostyki i leczenia jaskry” Polskiego Towarzystwa Okulistycznego. Omówione zostały poszczególne etapy diagnostyki jaskry, leczenia farmakologicznego i laseroterapii, a także znaczenie wywiadu lekarskiego i personalizacji terapii. Celem starań lekarza okulisty jest zapobiegnięcie utracie widzenia spowodowanej neuropatią jaskrową oraz zachowanie możliwie najlepszej jakości życia pacjenta.

Słowa kluczowe: neuropatia jaskrowa, Wytyczne Jaskrowe 2022, diagnostyka jaskry, leczenie jaskry

Abstract

Glaucomatous neuropathy remains a therapeutic challenge. This article presents a summary of the latest, updated in May 2022, ,,Guidelines for the diagnostics and treatment of glaucoma” of the Polish Ophthalmological Society. The different stages of glaucoma diagnostic, pharmacological treatment and laser therapy are discussed, as well as the importance of medical history and personalisation of the therapy. The aim of the efforts of the ophthalmologist is to prevent loss of vision caused by glaucomatous neuropathy and to preserve the patient’s best possible quality of life.

Key words: glaucomatosus neuropathy, Guidelines of glaucoma 2022, diagnostic of glaucoma, therapy of glaucoma

W maju 2022 r. Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO), opublikowało zaktualizowane „Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry”, przedstawiające konsensus opinii ekspertów z dziedziny okulistyki. Stanowią one drogowskaz terapeutyczny i diagnostyczny, nie narzucając jedynej właściwej formy postępowania w opiece nad pacjentem z jaskrą. Neuropatia jaskrowa niezmiennie stanowi wyzwanie terapeutyczne. Do ustalenia rozpoznania nie wystarczy zastosowanie nowych technik diagnostycznych, lecz analiza wyników wszystkich badań obrazowych, a zwłaszcza czynnościowych.

Mimo osiągnięć w zakresie nowych technik obrazowych i badań funkcji nadal niezwykle ważną rolę odgrywa personalizacja terapii, oparta na wnikliwym wywiadzie. Wywiad rodzinny jest ważny szczególnie w jaskrze młodzieńczej otwartego kąta – zostały bowiem zidentyfikowane geny związane z wystąpieniem tego typu jaskry (MYOC i CYP1B1). Wywiad lekarski podczas pierwszorazowej wizyty powinien dotyczyć występowania objawów subiektywnych, takich jak ból oka czy pogorszenie widzenia, schorzeń ogólnych, jak niskie lub wysokie ciśnienie tętnicze, cukrzyca, stany migrenowe, oraz skłonności do marznięcia dłoni i stóp. Należy spytać o leki stosowanie obecnie i w przeszłości przez pacjenta, zwłaszcza leki glikokortykosteroidowe i hipotensyjne; przebyte zabiegi chirurgiczne oka, w tym zabiegi korekcji laserowej rogówki; współwystępowanie zespołu suchego oka. Zbierając wywiad podczas kolejnych badań kontrolnych, należy się upewnić, czy rozpoznanie jaskry jest dla chorego zrozumiałe, oraz postawić pytania dotyczące jakości życia i stosunku pacjenta do jego obecnego stanu okulistycznego. Niezwykle ważna jest również rozmowa dotycząca sposobu aplikacji kropli (samodzielnie lub przez inne osoby, jeśli są w to zaangażowane). Jeśli pacjent sam zakrapla preparat, zaleca się, by zaprezentował lekarzowi sposób, w jaki zapuszcza krople do worka spojówkowego. Wytyczne rekomendują również powitanie pacjenta przez podanie ręki, co jest wyrazem serdeczności, a dodatkowo pozwala na ocenę temperatury skóry dłoni.

Autorzy wytycznych zwracają uwagę na takie badania diagnostyczne, jak badanie refrakcji, widzenia barwnego (pomocnego w różnicowaniu jaskry normalnego ciśnienia z patologiami neurologicznymi) czy badanie przedniego odcinka oka metodą biomikroskopii. Podkreślają niezastąpione znaczenie wykonywania gonioskopii dla oceny kąta przesączania. Zalecają wykonywanie jej u wszystkich pacjentów z rozpoznaną jaskra lub z jej podejrzeniem (w ciemnym pokoju, przy użyciu najwęższej szczeliny światła, unikając oświetlania źrenicy). Gonioskopia pozwala ocenić, czy kąt tęczówkowo-rogówkowy jest otwarty czy zamknięty, a także określić jego szerokość, morfologię tęczówki, pigmentację utkania beleczkowego, obecność zrostów, materiału pseudozłuszczeniowego, patologicznych naczyń. W celu opisania kąta przesączania polecane jest używanie klasyfikacji Shaffera i Spaetha. Przy ocenie zamkniętego kąta przesączania zaleca się wykonanie gonioskopii dynamicznej (wgłabiającej). Różnicuje ona przyleganie tęczówkowo-rogówkowe ,,zrostowe” od ,,apozycyjnego”.

W celu dokładnego zbadania struktur przedniego odcinka oka używa się również optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka oka (AS-OCT – anterior segment optical coherent tomography), przy użyciu aparatów OCT-Visante (Zeiss), SL-OCT (Heidelber Engineering) oraz OCT-CASIA2 (Tomey). Mechanizm działania AS-OCT opiera się na analizie odbić i interferencji światła. Pozwala na dokładną i nieinwazyjną ocenę oraz wykonanie pomiarów komory przedniej, określenie konfiguracji nasady tęczówki i kąta przesączania. Badanie to jest również przydatne przy monitorowaniu anatomicznych wyników operacji przeciwjaskrowych. Najnowsze aparaty cechują się zwiększoną głębią obrazowania (13 mm) i prędkością skanowania (50 000 A-scan/sek.). AS-OCT jest szczególnie wskazana przy podejrzeniu pierwotnego zamknięcia kąta, jaskry z konfiguracją płaskiej tęczówki czy jaskry pierwotnie zamkniętego kąta z mieszanym mechanizmem zamknięcia kąta.

Kolejną z zalecanych metod diagnostycznych jest badanie przy użyciu kamery Scheimpfluga (aparat Pentacam (Oculus), które pozwala na uzyskanie obrazu struktur przedniego odcinka gałki ocznej w formacie 3D oraz map topograficznych rogówki. Przydatnym narzędziem, zwłaszcza podczas diagnostyki zamknięcia kąta tęczówkowo-rogówkowego i guzów przedniego odcinka (np. tęczówki i ciała rzęskowego), jest również biomikroskopia ultradźwiękowa (UBM – ultrabiomicroscopy), pozwalająca na dokładne obrazowanie struktur przedniego odcinka oka, zarówno ilościowe, jak i jakościowe. Znajduje również zastosowanie w monitorowaniu rezultatów zabiegów przeciwjaskrowych (chirurgicznych i laserowych).

Autorzy wytycznych wyraźnie podkreślili, że żadna z przedstawionych technik obrazowania przedniego odcinka oka nie może zastąpić badania gonioskopowego, podstawowego dla oceny kąta przesączania. Nie może ono zostać zastąpione przez AS-OCT ani UBM. Podwyższona wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego (CWG; IOP – intraocular pressure) pozostaje głównym czynnikiem wpływającym na rozwój i progresję jaskry. U niektórych pacjentów zaleca się pomiar CWG o różnych porach dnia, ze względu na jego wahania dobowe. Standardową technikę pomiaru stanowi wciąż aplanacyjna tonometria Goldmanna. Na wiarygodność pomiarów wpływają takie czynniki, jak ilość filmu łzowego czy cechy rogówki, np. grubość, krzywizna i struktura. Autorzy podkreślają znaczenie przebytych zabiegów chirurgii refrakcyjnej zmieniających te parametry. Należy odnotować w dokumentacji pacjentów poddawanych zabiegom laserowej korekcji wzroku pomiary CWG sprzed zabiegu, 1–3 miesiące po nim, a także wywołaną zabiegiem zmianę wyników pomiarów.

W kontekście oceny IOP należy pamiętać o możliwości występowania jaskry normalnego ciśnienia i nadciśnienia ocznego. Określenie podwyższonego IOP powinno być poprzedzone wielokrotnym pomiarem, najlepiej o różnych porach dnia i nocy, razem z pomiarem ciśnienia tętniczego. Możemy wówczas wyznaczyć porę występowania najwyższych wartości IOP (ang. peak).

Zasadę aplanacji Goldmana wykorzystują również tonometry: bezkontaktowy typu ,,air-puff ”, kontaktowy Ocuton S®, Tono-pen®, pneumotonometr i tonometr typu “rebound” – Icare®. Wśród najnowszych technik tonometrycznych wyróżnia się: dynamiczną konturową tonometrię Pascala®, tonometrię Reicherta (Ocular Response Analyzer, ORA®) oraz tonometrię przezpowiekową (Diaton®, Proview®). Dynamiczna konturowa tonometria Pascala® mierzy dodatkowo amplitudę tętna gałkowego, a tonometria Reicherta – właściwości wiskoelastyczne rogówki (tzw. histerezę). Dostępna jest również soczewka kontaktowa Triggerfish®, mierząca 24-godzinne zmiany objętości w okolicy rąbka rogówkowo-twardówkowego. Jednakże nie ma obecnie wystarczających dowodów naukowych, by w rutynowej praktyce lekarskiej zalecać alternatywne techniki tonometryczne w miejsce tonometrii aplanacyjnej, która pozostaje złotym standardem. Wyjątkiem są szczególne przypadki, w tym pacjenci niewspółpracujący i obłożnie chorzy oraz dzieci.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne nie zaleca przeliczania CWG z uwzględnieniem pomiaru centralnej grubości rogówki (CCT – central corneal thickness). Występowanie cieńszej rogówki może stanowić potencjalny czynnik ryzyka przejścia nadciśnienia ocznego (OHT – ocular hypertension) w jaskrę lub progresji jaskry. Nie zostało naukowo potwierdzone, by CCT była niezależnym czynnikiem ryzyka.

Jako podstawową technikę badania tarczy n. II PTO wskazuje oftalmoskopię pośrednią lub bezpośrednią za pomocą biomikroskopu. Dla monitorowania długoterminowych zmian pomocne jest wykonywanie dokumentacji fotograficznej lub szkicu. Ilościowy pomiar struktur tarczy n. II umożliwia konfokalna skaningowa oftalmoskopia laserowa (HRT – Heidelberg Retinal Tomograph). W celu oceny warstwy włókien nerwowych siatkówki, pierwszego objawu uszkodzenia anatomicznego tkanki nerwowej w przebiegu jaskry, wykonuje się badanie w biomikroskopie przy użycia filtra bezczerwiennego, skaningową polarymetrię laserową (GDx – Glaucoma Dignosis) i optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherent tomography). Należy pamiętać, że żadna z wymienionych powyżej technologii nie jest wystarczająca dla ustalenia rozpoznania klinicznego, a ich interpretacja musi być poddana weryfikacji w badaniu klinicznym.

,,Złotym standardem” badań czynnościowych w diagnostyce jaskry wciąż pozostaje badanie pola widzenia, a podstawową formą badania pola widzenia w jaskrze – standardowa automatyczna perymetria statyczna (SAP – standard automated perymetry). Do rekomendowanych testów czynnościowych SAP należą: test SITA Standard 24-2 (który jest zalecany) lub 30-2 albo SITA Fast (perymetr Humphrey) oraz G2 lub 32 (perymetr Octopus). Nowy parametr w perymetrii Humphreya to indeks pola widzenia (VFI – visual field index). Wyrażany w wartościach procentowych, jest zbliżony do wartości MD, lecz bardziej czuły dla centralnej części pola widzenia.

Kolejną formą badania pola widzenia jest perymetria niekonwencjonalna, która prowadzi do wyselekcjonowania odpowiedzi subpopulacji komórek zwojowych, która najwcześniej ulega uszkodzeniu jaskrowemu. W jej obrębie wyróżnia się perymetrię zdwojonej częstotliwości (FDT – frequency-doubling technology) oraz automatyczną perymetrię krótkofalową (SWAP – short wavelength automated perimetry; ,,blue-on-yellow perimetry”). Rzadziej wykonuje się również automatyczną perymetrię ruchu (MAP – motion automated perimetry), automatyczną perymetrię migotania (AFP – automated flicker perimetry) i perymetrię wysokoprzepustową (HRP – high-pass resolution perimetry). Obecnie nie ma wystarczających dowodów naukowych, by wykazać przewagę technik niekonwencjonalnych nad SAP. Niezwykle istotne w diagnostyce jaskry jest określenie korelacji pomiędzy zmianami w polu widzenia a wyglądem tarczy nerwu wzrokowego. Należy również wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia błędów w perymetrii związanych z techniką badania, tzw. efekt uczenia oraz możliwe ubytki neurologiczne.

W celu wykrycia i monitorowania progresji zmian w polu widzenia u pacjentów z jaskrą stosuje się analizę zdarzeń (event analysis) i analizę trendu (trend analysis). Analiza zdarzeń służy porównaniu obecnego badania pola widzenia (progową czułość każdego punktu) z wynikami wyjściowym (z pierwszych 2–3 badań). Jako kryterium progresji uznaje pogłębienie istniejącego mroczka, poszerzenie mroczka i pojawienie się nowego mroczka. Metoda ta ma niską specyficzność, ale pozwala na wcześniejsze wykrycie progresji. Analiza trendu cechuje się wysoką specyficznością, lecz wymagany jest przy niej dłuższy czas obserwacji. Określa trend pola widzenia – dostarcza informacji o tempie, z jakim pogarsza się widzenie. Wykonywana jest analiza liniowa regresji, średnie odchylenie od normy (MD – mean defect), wariancja ubytków (LV – loss variance) lub VFI w czasie, która zostaje wyrażona w dB/rok (MD < LV) albo w %/rok (VFI).

W celu wykrycia progresji potrzebnych jest co najmniej 5 badań perymetrii, a obserwacja powinna trwać min. 2 lata. Wczesne rozpoznanie oczu charakteryzujących się szybką progresją zmian w polu widzenia jest niezwykle istotne. Wedle zaleceń PTO pacjenci ze świeżo wykrytą jaskrą powinni mieć wykonane co najmniej 3 badania pola widzenia rocznie przez pierwsze 2 lata od ustalenia rozpoznania. Obecnie istnieje możliwość automatycznej oceny postępu neuropatii jaskrowej w związku z oprogramowaniem dostępnym w nowych perymetrach (np. GPA – Glaucoma Progression Analysis).

Polskie Towarzystwo Okulistyczne podkreśla, żerozpoznania albo wykluczenia neuropatii jaskrowej można dokonać tylko na podstawie analizy wyników wszystkich badań wymaganych w trakcie diagnostyki jaskry, a więc stereoskopowej oceny tarczy n. II, tonometrii, gonioskopii i perymetrii. Interpretacja zarówno testów strukturalnych, jak i czynnościowych zwiększa skuteczność w rozpoznaniu jaskry, a także wykryciu jej progresji. Wyniki skaningowych testów diagnostycznych należy zawsze weryfikować badaniem oftalmoskopowym. Badanie OCT nie powinno stanowić podstawy do rozpoznania i monitorowania jaskry.

Celem leczenia jaskry jest zachowanie funkcji widzenia oraz związanej z nią jakości życia. Należy dążyć do zatrzymania progresji uszkodzenia n. II, uzyskania stabilnych parametrów badania perymetrycznego i osiągnięcia docelowego IOP. W początkowym okresie leczenia jaskry należy określić indywidualnie wartość ciśnienia docelowego dla danego pacjenta, biorąc pod uwagę stadium jaskry i stopień uszkodzenia jaskrowego, wyjściowy pomiar IOP przed terapią, wiek i przewidywaną długość życia pacjenta, obecność innych czynników ryzyka oraz wskaźnik progresji choroby w trakcie leczenia. We wczesnej jaskrze redukcja wartości IOP powinna wynosić ok. 20%, a w jaskrze średniozaawansowanej min. 30%. W zaawansowanej postaci jaskry może być koniecznie określenie jeszcze niższego ciśnienia docelowego. W przypadku dalszej progresji uszkodzenia jaskrowego i pogorszenia pola widzenia, mimo osiągnięcia pierwotnie zakładanego ciśnienia docelowego, wskazane jest ponowne określenie niższego docelowego IOP. Docelowe IOP u pacjentów z rozpoznaniem jaskry zaawansowanej nie powinno być większe niż 14 mmHg.

Obecnie jedyną udowodnioną naukowo metodą zabezpieczającą przed jaskrową utratą widzenia jest obniżanie IOP. Leczenie zachowawcze należy rozpocząć od monoterapii, a każde oko pacjenta traktować indywidualnie. U wybranych pacjentów można rozpocząć leczenie od politerapii (gdy jaskra jest zaawansowana już w chwili rozpoznania). Jako lek I rzutu PTO nadal rekomenduje prostaglandyny/prostamidy. Nie mają istotnych ogólnych efektów ubocznych i są najsilniejszymi miejscowymi lekami przeciwjaskrowymi, ponieważ obniżają IOP o 25–35%. Alternatywnie, można początkowo zastosować β-blokery (obniżające IOP o 20–25%), α₂-agonistów (obniżające IOP o 20–25%), inhibitory anhydrazy węglanowej (obniżające IOP o 15–20%), pamiętając o działaniach niepożądanych typowych dla każdej z tych grup. Przy wyborze leku dla konkretnego pacjenta trzeba zwrócić uwagę na: stopień, w jakim docelowo ma zostać obniżone IOP, wywiad chorobowy dotyczący chorób okulistycznych i ogólnych, charakterystykę poszczególnych leków, tolerancję na lek, jakość życia, a także koszt danej terapii. Ze względu na charakterystykę kropli przeciwjaskrowych, przed włączeniem pierwszego leku należy najpierw ocenić stan powierzchni oka. Wśród zalecanych badań zostały wymienione: wskaźnik choroby powierzchni oka (OSDI – Ocular Surface Disease Index), test przerwania filmu łzowego (T-BUT – Tear Break-Up Time), ocena funkcji gruczołów Meiboma. Ponownej oceny należy dokonywać regularnie w trakcie terapii farmakologicznej, biorąc pod uwagę jej wpływ na powierzchnię oka. U pacjentów cierpiących wyjściowo na chorobę powierzchni oka (OSD – ocular surface disease) wskazane jest rozważenie użycia preparatów bez konserwantów oraz równoległą terapię kroplami nawilżającymi bez konserwantów – pomoże to zmniejszyć ryzyko toksycznego uszkodzenia powierzchni oka. Należy jednak pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów występuje nadwrażliwość na konserwanty i działania niepożądane leków stosowanych miejscowo mogą być powodowane przez inne składniki niż substancje konserwujące (np. substancje pomocnicze, składnik aktywny). Rekomenduje się również terapię lekami złożonymi, jeśli pacjent wymaga stosowania co najmniej 2 preparatów dla zahamowania progresji schorzenia (do zalet terapii łączonej należą: mniejsza podaż konserwantów, mniejsza częstość występowania działań niepożądanych związanych z uszkodzeniem powierzchni oka, większa wygoda stosowania i lepsza współpraca ze strony pacjenta, a także synergistyczne działanie poszczególnych leków). Skuteczność leków bez konserwantów i leków zawierających konserwanty jest porównywalna.

Okulista powinien poinstruować pacjenta, jak w odpowiedni sposób aplikować krople. Zaleca się również, by podczas wizyt kontrolnych upewnić się, czy pacjent wykonuje to prawidłowo (znaczenie ma także rodzaj buteleczki z lekiem). Wszystkie zalecenia w kwestii terapii powinny być przekazane nie tylko w formie ustnej, ale także pisemnej, przystępnej i zrozumiałej dla chorego.

Jako leczenie I rzutu, a także jako alternatywę kolejnych leków przeciwjaskrowych, można rozważyć również laserową trabekuloplastykę. Metoda ta nie jest jednak zalecana w przypadku jaskry pierwotnej młodzieńczej (obserwuje się niewielkie i krótkotrwałe obniżenie CWG). Wyjątkowo, jako leczenie I rzutu wykonuje się chirurgiczny zabieg przeciwjaskrowy. Dotyczy to pacjentów z bardzo zaawansowaną jaskrą, bardzo wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym i gdy przewidywany jest brak współpracy lub tolerancji na leki miejscowe.

W sytuacji, w której dwa preparaty stosowane miejscowo (lub jeden lek złożony) nie obniżają wystarczająco CWG, wskazane jest rozważenie laseroterapii bądź leczenia chirurgicznego.

Wskazaniami do trabekuloplastyki laserowej są: jaskra pierwotna otwartego kąta, jaskra wtórna pseudoeksfoliacyjna, jaskra wtórna barwnikowa i jaskra normalnego ciśnienia. Wśród zabiegów trabekuloplastyki laserowej wyróżnia się selektywną trabekuloplastykę laserową (SLT – selective laser trabeculoplasty) i trabekuloplastykę laserem argonowym (ALT – argon laser trabeculoplasty). Selektywna trabekuloplastyka laserowa, wykonywana laserem typu Nd:YAG, nie wywiera efektu termicznego w tkankach. Promienie lasera są absorbowane jedynie przez komórki z barwnikiem, a zabieg może być powtarzany wielokrotnie. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS – European Glaucoma Society), SLT może stanowić leczenie I rzutu w jaskrze otwartego kąta. W przypadku ALT zabieg wykonuje się w zakresie 180, a następnie kolejnych 180 stopni, albo jednorazowo w zakresie 360 stopni. Nie ma możliwości dalszego powtarzania. Efekt ALT słabnie z czasem i może nasilać bliznowacenie tkanek, a także powiększać ryzyko niepowodzenia następczego leczenia chirurgicznego jaskry.

Inne formy trabekuloplastyki to: mikropulsowa trabekuloplastyka laserem diodowym (MDLT – micropulse diode laser trabeculoplasty), trabekulotomia ekscymerowa (ELT – excimer laser trabeculotomy) i laserowa goniopunktura laserem Nd:YAG. W jaskrze zamkniętego kąta zaleca się irydotomię laserem YAG lub argonowym, lub obwodową irydoplastykę laserową. Zabiegi cyklodestukcyjne wykonywane są w przypadku jaskry pierwotnej i wtórnej otwartego kąta, jaskry pierwotnej i wtórnej zamkniętego kąta oraz jaskry dokonanej. Należą do nich: przeztwardówkowa cyklofotokoagulacja laserem diodowym 810 nm (TSCPC – transscleral cyclophotocoagulation) i endoskopowa cyklofotokoagulacja laserem diodowym 810 nm (ECP – endoscopic cyclophotocoagulation), najczęściej wykonywana w połączeniu z fakoemulsyfikacją. W przypadku ECP występuje mniej powikłań związanych z zamknięciem naczyń oraz niedokrwieniem ciała rzęskowego w porównaniu z cyklofotokoagulacją przeztwardówkową.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne zaleca rozważenie leczenia operacyjnego u każdego pacjenta z zaawansowaną postacią jaskry, przy złej tolerancji lub słabej współpracy leczenia farmakologicznego jaskry, w przypadkach gdy potrzebne jest stosowanie co najmniej 2 substancji przeciwjaskrowych czynnych w celu osiągnięcia docelowego IOP oraz przy progresji jaskry mimo leczenia. Nie jest wskazane leczenie farmakologiczne, operacyjne ani laseroterapia w niewidzącym, niebolesnym oku, niezależnie od występującego IOP. Wskazanie do interwencji w przypadku ślepego oka w przebiegu jaskry stanowią dolegliwości bólowe związane z wysokim IOP.

Polskie Towarzystwo Okulistyczne podkreśla ogromną rolę bezpośredniego kontaktu z pacjentem w trakcie procesu leczniczego, poczynając od podania ręki na przywitanie po wyjaśnienie konieczności stosowania i mechanizmu działania kropli z przekazaniem zaleceń na piśmie. Ważna jest ocena zdolności pacjenta do współpracy oraz wpływu stosowanej i planowanej terapii na jakość życia. Ponadto, PTO zaleca rozważenie zastosowanie technik telemedycyny oraz sztucznej inteligencji w trakcie diagnostyki jaskry i przy monitorowaniu terapii pacjenta z jaskrą.

Piśmiennictwo zalecane:

1. Wytyczne diagnostyki i leczenia jaskry (aktualizacja 2022). Polskie Towarzystwo Okulistyczne 2022. https://www.pto.com.pl

ORCID

Marta Misiuk-Hojło 0000-0002-4020-3203

Julia Kręcicka 0000-0003-3895-3096

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. Marta Misiuk-Hojło

Klinika Okulistyki, Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

50-556 Wrocław, ul. Borowska 213, e-mail: misiuk55@wp.pl

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

CZY POMIAR CIŚNIENIA WEWNĄTRZGAŁKOWEGO JEST PRZYDATNY W SKRININGU I WCZESNEJ DIAGNOSTYCE JASKRY U LUDZI MŁODYCH (PRZED 40. R.Ż.) Z KRÓTKOWZROCZNOŚCIĄ?

Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski
Salony Optyczne Vision Express w Łodzi Medyczna Rada Naukowa Vision Express w Warszawie

Ewa Dolacińska
Salony Optyczne Vision Express w Łodzi

Agnieszka Dryńska
Salony Optyczne Vision Express w Łodzi

Streszczenie

Autorzy przedstawiają celowość pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego u każdego krótkowidza zgłaszającego się do salonu optycznego w celu dokonania skriningu jaskrowego. Ma to szczególne znaczenie, gdy oprócz podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (cwg) ≥ 20 mmHg istnieją dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia procesu jaskrowego. Podkreślają również, że pomiary cwg należy wykonywać tonometrem tego samego typu, a nawet tym samym aparatem, aby przy kolejnej wizycie można było porównać uzyskane wartości ciśnienia w gałce ocznej. Przy podwyższonym cwg osoby badane należy kierować na bardziej szczegółowe badania specjalistyczne w kierunku jaskry u lekarza okulisty. Natomiast zmiany na dnie oka, które są podstawowymi objawami jaskry, mogą sugerować rozpoczynający się lub już istniejący proces jaskrowy.

Słowa kluczowe: badanie przesiewowe, ciśnienie wewnątrzgałkowe, krótkowzroczność

Profilaktyka zdrowotna to jeden z najważniejszych działów medycyny. Wśród nich badania przesiewowe (skrining) spełniają niezwykle istotną rolę. Dzięki nim w każdym przedziale wiekowym można wyłonić grupy dyspanseryjne, które należy poddać już bardziej szczegółowej analizie klinicznej [1]. Jest to szczególnie ważne, ponieważ okuliści alarmują, że obecnie choroby oczu stają się poważnym problemem społecznym.

Obecny stan ochrony zdrowia w Polsce nie promuje zaawansowanej strategii profilaktyki ani leczenia wad wzroku i dużej części chorób okulistycznych [2]. Istnieje więc potrzeba stałego pogłębiania świadomości w zakresie konsekwencji schorzeń oczu dla życia i funkcjonowania społecznego osób nimi obarczonych [2, 3].

Oko krótkowzroczne, szczególnie ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, wykazują dużą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, co zwiększa ryzyko wystąpienia jaskry 14(Holden), a nawet 16-krotnie (Than) [4, 5].

Istnieją wątpliwości, czy całą populację należy badać w kierunku jaskry. Słuszna jest sugestia, że może to być przysłowiowe „szukanie igły w stogu siana”. Za zasadne należałoby uznać badanie osób z istniejącymi czynnikami ryzyka jaskry, takimi jak: podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (cwg), obciążenie genetyczne (i to w pierwszym pokoleniu) oraz krótkowzroczność. Wśród naczyniowych czynników ryzyka rozwoju jaskry wymienia się również zespoły naczynioskurczowe (zimne dłonie i stopy).

Autorzy artykułu postanowili prześledzić kształtowanie się wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego i zmiany na dnie oka u wszystkich krótkowidzów

< 40. r.ż., zgłaszających się na badanie w celu dobrania szkieł okularowych do stałego noszenia lub soczewek kontaktowych z powodu istniejącej krótkowzroczności. Po wieloletnich doświadczeniach, obecnie wiadomo, że wykonanie samego pomiaru cwg jest tylko częściowo przydatne w ostatecznym rozpoznawaniu jaskry, ale oczywiste jest również to, że nie wolno zaniedbać pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego u żadnego pacjenta zgłaszającego się na kolejne wizyty okulistyczne lub optometryczne, nawet przy doborze okularów, jeżeli nie ma przeciwwskazań do badania [6]. Najczęściej stosowane są tonometry typu air-puff, powszechnie używane w gabinetach okulistycznych i optometrycznych. Można dyskutować, który z licznych dostępnych tonometrów ma większą przydatność. Jednak ważne jest, aby w pomiarach cwg zawsze używać tego samego typu tonometru, a najlepiej tego samego aparatu. Analiza ciśnienia wewnątrzgałkowego powinna składać się z trzech pomiarów, z których wylicza się średnią. Bezcelowe jest porównywanie wyników pomiarów dokonanych różnego typu tonometrami, o różnych porach dnia, co wynika z godzin pracy gabinetu lub lekarza. Ideałem byłoby wykonywanie pomiarów cwg w różnych godzinach dnia i nocy, a następnie wykreślanie dobowej krzywej ciśnienia wewnątrzgałkowego w celu ustalenia dobowego profilu cwg, szczególnie przydatnego do ustalenia godziny podawania zaleconego leku. Nie jest to jednak w obecnych warunkach pracy służby zdrowia w pełni możliwe, chyba że dotyczy hospitalizowanych dzieci.

Kolejnym problemem jest ocena wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, która kwalifikuje danego pacjenta do dalszych badań w kierunku jaskry. Oczywiście jest to sprawa indywidualna dla danej osoby i to jeszcze różniąca się w poszczególnych porach dnia. Dlatego powinno się dokonywać pomiarów wielokrotnie i w miarę możliwości wykreślać przynajmniej skróconą krzywą cwg, nie zaś wyciągać wnioski po jednorazowym pomiarze. Nie jest to jednak możliwe podczas badania przesiewowego. Dlatego umownie przyjmuje się górną wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego 21 mmHg – dla oka bez wady wzroku i niepoddanego uprzednio zabiegowi operacyjnemu na gałce ocznej (szczególnie refrakcyjnemu). Inna sytuacja występuje, gdy oko ma wadę wzroku, najczęściej krótkowzroczność lub astygmatyzm krótkowzroczny. Wtedy górną granicę cwg należy zakreślić na poziomie 19 mmHg [1].

W latach 2018-2019 w wybranych Salonach Optycznych Vision Express na terenie Łodzi zbadano 442 krótkowzroczne osoby (884 oczu). Należy podkreślić, że badania te były zakończone w lipcu 2019 r., jeszcze przed rozpoczęciem się w Polsce epidemii SARS-CoV-2.

Po dokładnie zebranym wywiadzie dotyczącym: chorób oczu u badanego krótkowidza i jego najbliższej rodziny w pierwszym pokoleniu, jak również czasu pracy przy monitorze komputera:

• oceniano ostrość wzroku przed korekcją i po korekcji okularowej z wykorzystaniem horoptera;

• wykonywano badanie refrakcji gałek ocznych bez porażania akomodacji;

• dokonywano trzykrotnego pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego tonometrem Topcon CT-80 w każdym oku, obliczając średnią arytmetyczną uzyskanego ciśnienia;

• oceniano aparat ochronny i przedni odcinek obu oczu, biomikroskopem z wykorzystaniem lampy szczelinowej;

• oglądano dno oka, bez rozszerzania źrenic, za pomocą soczewki Volka 90 D.

Badania wykonywały dyplomowane optometrystki po studiach politechnicznych lub uniwersyteckich.

W pracy skupiono się przede wszystkim na relacji pomiędzy stopniem krótkowzroczności: mała (do -3,0 D), średnia (od -3,25 D do -5,75 D) i wysoka (powyżej -6,0 D) a wartościami ciśnienia wewnątrzgałkowego u osób ≤ 40. r.ż.

Niedoskonałością badania było to, że pomiarów dokonywano na jednorazowych wizytach, bez możliwości oceny progresji wady wzroku i dynamiki ciśnienia wewnątrzgałkowego, i to w różnych, ale zawsze popołudniowych godzinach.

Wyniki

Wśród 442 zbadanych osób (884 oczu) było: 246 kobiet (55,6%) i 196 mężczyzn (44,4%); w wieku od 14 do 40 lat. Średni wiek kobiet wynosił 27,08 lat, a mężczyzn 27,4 lat i był nieznacznie wyższy. Różnice te nie były istotne statystycznie.

Wysoką krótkowzroczność (powyżej -6,0 D) stwierdzono w 47 oczach (5,3%), średnią (od -3,25 D do -3,75 D) w 216 oczach (24,4%) a niską (do -3,0 D) w 621 oczach (70,3%). Średnia i wysoka krótkowzroczność dotyczyły łącznie 263 oczu (29,7%). Ponadto 80% badanych pracowało przy monitorze komputera, w tym 72% ponad 4 godz. dziennie. (Grupa ta obejmowała również młodzież, przed wprowadzeniem zdalnego nauczania. Wymagać to będzie w przyszłości dokładnego zbadania z oceną dynamiki wady wzroku związanej z tego typu nauczaniem.)

W wywiadzie zgłaszano:

• jaskrę w rodzinie – u 8 osób (1,8%),

a u osoby badanej:

a) nadciśnienie tętnicze – u 6 osób,

b) cukrzycę – u 1 osoby,

c) chorobę tarczycy (niedoczynność lub nadczynność) – u 2 osób,

d) zespół suchego oka – u 5 osób,

e) różnego typu alergie – u 5 osób,

f) bóle głowy – u 8 osób.

W przednim odcinku oczu (bez rozszerzania źrenic) zmian patologicznych nie stwierdzono, oprócz zmian u 1 osoby, w jednym oku, które wynikały z przebytej operacji przeciwjaskrowej.

Na dnie oczu (przy wąskiej źrenicy), za pomocą soczewki Volka 90D wykazano poszerzenie wnęki naczyniowej tarczy nerwu wzrokowego (pionowe c/d > 0,5) z przesunięciem pęczka naczyniowego do nosa w 32 oczach (3,6%).

Odnotowano podwyższone wartości cwg: 20–24 mmHg – w 153 oczach (17,3%); 24–26 mmHg – w 31 oczach (3,5%); 26–28 mmHg – w 11 oczach (1,2%).

Wnioski

1. Do salonu optycznego, na dobranie szkieł, ich zmianę lub dobranie soczewek kontaktowych zgłaszały się najczęściej osoby z niską i ze średnią krótkowzrocznością (94,7%), ponieważ z wysoką krótkowzrocznością kierowały się bezpośrednio do okulistów zajmujących się tą wadą wzroku i ewentualnym leczeniem zmian siatkówkowych.

2. U każdego krótkowidza, na wszystkich wizytach okulistycznych czy optometrycznych należy wykonać pomiar cwg tego samego typu tonometrem.

3. Prawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe w oku krótkowzrocznym nie powinno przekraczać 18– 19 mmHg.

4. Przy wartościach ciśnienia wewnątrzgałkowego ≥ 20 mmHg, szczególnie w oku ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, należy zalecić kolejne pomiary cwg.

5. Przy wartościach ciśnienia wewnątrzgałkowego ≥ 24 mmHg należy kierować pacjenta na badanie okulistyczne z podejrzeniem nadciśnienia ocznego lub wczesnej postaci jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK), szczególnie gdy występują inne czynniki ryzyka rozwoju tej choroby.

6. Przy ciśnieniu wewnątrzgałkowym 26–28 mmHg i obecnych innych czynnikach ryzyka rozwoju jaskry istnieje duże prawdopodobieństwo rozwoju JPOK, co wymaga szczegółowych badań specjalistycznych w kierunku jaskry.

7. Poszerzenie wnęki naczyniowej (szczególnie w pionie) tarczy nerwu wzrokowego (c/d > 0,5) może być ważnym wskaźnikiem rozpoczynającego się lub już istniejącego procesu jaskrowego, nawet przy prawidłowym cwg (jaskra normalnego ciśnienia), i wymaga dalszego monitoringu.

Piśmiennictwo:

1. Czajkowski J.: Krótkowzroczność – epidemia XXI wieku. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2021.

2. Dycht M.: Strategia profilaktyki i leczenia wad i chorób wzroku a „wrażliwość duchowa” w systemie ochrony zdrowia. UKSW Warszawa, Seminar 2015; 36: 129-141.

3. State of the World’s Sight, Vision 2010; the Right to Sight 19992005. World Health Organization. International Agency for the Prevention of Blindness 2005.

4. Holden B.A., Jong D., Devis D. i wsp.: Nearly 1 bilion myopes at risk of myopia – related sight treating conditions by 2050 – time act now. Clin. Exper. Optom. 2015; 98, 491-493.

5. Than YY et al – Joint Effect on Intraocular Pressure and myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma. The Singapor Epidemiology of Eye Diseases Study Sci Rep. 2016;6;1932Q

6. Czajkowski J – Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą pierwotną otwartego kąta u ludzi młodych. Przegl. Okulist. 2020;2;1-2.

Ochrona przed niekorzystnym działaniem smogu na oczy

OCHRONA PRZED NIEKORZYSTNYM DZIAŁANIEM SMOGU NA OCZY

Eye protection against effects of smog

Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski
Rada Naukowa Vision Express
Przewodniczący: prof. zw. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski
Dyrektor medyczny: dr n. biol. Robert Grabowski

Dr n. biol. Robert Grabowski
Rada Naukowa Vision Express Przewodniczący: prof. zw. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski
Dyrektor medyczny: dr n. biol. Robert Grabowski

Streszczenie

Z danych Światowej Organizacji Zdrowia z 2016 r. wynika, że aż 33 spośród 50 najbardziej zanieczyszczonych miast Unii Europejskiej znajduje się w Polsce. Zły stan powietrza atmosferycznego spowodowany jest przekroczeniem dopuszczalnych norm zawartości pyłów PM10, PM2,5 i benzo(a)pirenu. Najbardziej narażone na działanie smogu są dzieci i osoby starsze. W artykule zwrócono uwagę na szkodliwe działanie smogu na powierzchnię oka i jego aparat ochronny. Wśród nich wymienia się zapalenie spojówek, wysuszanie aparatu ochronnego oka i nadmierne parowanie łez, uczucie obecności piasku pod powiekami oraz łzawienie. W celu ochrony oczu należy przede wszystkim unikać smogu, stosować okulary korekcyjne lub przeciwsłoneczne z atestowanym filtrem UV. Zaleca się również stosowanie soczewek kontaktowych przy jednoczesnym rygorystycznym przestrzeganiu higieny. Dodatkowo powinno się pić dużo wody w celu zwiększenia produkcji łez. Wskazane jest także używanie oczyszczaczy powietrza.

Słowa kluczowe: zanieczyszczenie powietrza, ochrona oczu

Abstract

World Health Organization data for 2016 suggest that 33 out of the 50 most polluted cities in the European Union are located in Poland. The poor air quality is caused by exceedances of the permitted levels of PM10 and PM2.5, as well as benzo(a)pyrene. Children and the elderly are the most vulnerable to smog-related diseases. The paper discusses the harmful impact of smog on the surface of the human eye and its adnexa. The negative effects include conjunctivitis, drying of the ocular adnexa and excessive tear evaporation, grittiness and tearing. The best way to protect one’s eyes is to avoid smog and use corrective glasses or sunglasses with certified UV screens. Wearing contact lenses is also recommended, while principles of hygiene should be rigorously observed. One should also drink plenty of water to increase tear production. Using purifiers is also recommended.

Key words: air pollution, eye protection

Wstęp

Smog to połączenie angielskich słów smoke – dym oraz fog – mgła [1]. Z danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) z 2016 r. wynika, że aż 33 spośród 50 najbardziej zanieczyszczonych miast Unii Europejskiej leży w Polsce [2]. Przekroczenie norm zanieczyszczeń powietrza w wielu miastach doprowadziło do ogłoszenia alarmu smogowego.

Na ważnych konferencjach naukowych w naszym kraju poświęconych zagrożeniom smogiem dla oczu powiedziano bardzo niewiele, ograniczając się do wymienienia spośród objawów ocznych jedynie podrażnienia oczu [3]. Tymczasem bardzo istotne jest, aby uwrażliwić społeczeństwo na ochronę oczu przed działaniem smogu, na który są one bardzo podatne. Narząd wzroku to nasz najważniejszy zmysł, któremu zawdzięczamy ponad 80% posiadanej wiedzy i pod którego kontrolą wykonujemy aż 90% czynności. Stanowi to wystarczający powód do konieczności uzyskania maksymalnej wiedzy o ochronie oczu, szczególnie u dzieci i młodzieży.

Według danych z 2010 r. zanieczyszczenia powietrza w Polsce przyczyniły się do śmierci 48 544 osób [1], w tym blisko 80% zgonów spowodowanych było chorobami układu oddechowego, sercowo-naczyniowego oraz nowotworami (przede wszystkim płuc i pęcherza moczowego).

Zły stan powietrza atmosferycznego wynika z przekroczenia dopuszczalnych norm zawartości pyłów PM10, PM2,5 oraz poziomu docelowego benzo(a)pirenu. Państwowy Monitoring Środowiska w Polsce wskazuje na znacząco wyższe stężenia zanieczyszczeń powietrza w okresie od października do marca w porównaniu z pozostałymi miesiącami roku. Pojawia się wtedy tzw. smog aerozolowy (zimowy), zwany również czarnym lub londyńskim, natomiast wiosną i latem obserwujemy smog fotochemiczny. Smog zimowy występujący w okresie grzewczym związany jest przede wszystkim ze spalaniem w piecach węglowych opału niskiej jakości [3], niespełniającego żadnych norm emisyjnych, lub śmieci, a ponadto wiąże się z emitowaniem dymu przez samochody, który zawiera tlenek węgla, tlenek azotu, związki ołowiu i węglowodory aromatyczne, szczególnie w bezwietrzne i mgliste dni. Piece węglowe powodują 51% całkowitej emisji do atmosfery pyłu PM10, blisko 44% pyłu PM2,5 oraz aż 94% emisji benzo(a)pirenu.

Badania wykazały, że im mniejsza średnica aerodynamiczna cząsteczek pyłu, tym bardziej zwiększa się jego toksyczność. Z tego względu najbardziej niebezpieczny dla układu oddechowego jest pył PM2,5, gdyż jego cząsteczki z łatwością przedostają się przez pęcherzyki płucne do układu krążenia, a następnie z krwią do innych narządów, w tym do mózgu, gdzie wywołują stan zapalny, a nawet udar. Drugą grupę stanowią pyły zawieszone w powietrzu – PM10. Cząsteczki te są stosunkowo duże, dlatego działają negatywnie przede wszystkim na górne drogi oddechowe i oczy.

Najbardziej narażone na zanieczyszczenia są dzieci, osoby starsze oraz cierpiące na przewlekłe choroby układu oddechowego (w tym astmę), serca, osoby z cukrzycą, otyłością i kobiety w ciąży [4]. Zanieczyszczenia powietrza mają ogromny wpływ na spowolnienie rozwoju płodu, ryzyko wczesnego porodu oraz wiele konsekwencji zdrowotnych w dorosłym życiu (alergie, astma, choroby układu nerwowego i cukrzyca). Długoletnie badania prowadzone w Krakowie [4] na grupie kilkuset ciężarnych kobiet narażonych na ekspozycję PM2,5 powyżej 35 µg/m³ wykazały wpływ zanieczyszczenia powietrza na niską wagę urodzeniową noworodków, mniejszy obwód główki i mniejszą długość ciała. W późniejszym okresie stwierdzano również zaburzenia rozwoju psychoruchowego u dzieci wraz z deficytem ilorazu inteligencji [4]. Dzieci są szczególnie narażone na zanieczyszczenia powietrza pyłem zawieszonym, ponieważ ich układy odpornościowy i oddechowy oraz ośrodkowy układ nerwowy nie są jeszcze w pełni rozwinięte.

Jak smog wpływa na narząd wzroku?

W ostatnich latach o szkodliwości smogu na organizm człowieka mówi się bardzo dużo. Doniesienia skupiają się jednak przede wszystkim na jego negatywnym wpływie na układy oddechowy, krążenia oraz ośrodkowy układ nerwowy. Natomiast szkodliwemu działaniu smogu na gałki oczne i aparat ochronny oka poświęcono niewiele publikacji.

Cząsteczki pyłu zawieszonego zawierają m.in. związki organiczne, siarkę, metale ciężkie, a także wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA) oraz alergeny, a ich wysokie stężenie może wywoływać zespół suchego oka (mogący doprowadzić do infekcji i zakażeń powierzchni oka) oraz zapalenie spojówek [5, 6]. WWA cechuje duża toksyczność przewlekła; gromadząc się w tkankach latami, powodują stopniowe uszkodzenia prowadzące do powstawania chorób cywilizacyjnych. Szczególnie szkodliwy jest pył PM10 o średnicy cząsteczki poniżej 10 µm, który z reguły drażni i wysusza aparat ochronny oka poprzez nadmierne parowanie, wysychanie lub upośledzenie produkcji łez. Konsekwencją jest zespół suchego oka lub stan zapalny powierzchni oka [5, 6]. W usuwaniu skutków smogu pomaga sam organizm, wzmagając częstość mrugania, dzięki czemu łzy rozprowadzane są po powierzchni gałki ocznej, nawilżają ją (warstwa wodnista) i zabezpieczają przed parowaniem (warstwa tłuszczowa). Trzecia warstwa łez – warstwa śluzowa – zapewnia równomierne rozprowadzanie łez po powierzchni gałki ocznej.

Głównymi objawami są: suchość oczu, ich zmęczenie i podrażnienie (przekrwienie), uczucie obecności ciała obcego pod powiekami (piasku pod powiekami), kłucie i pieczenie oczu, nadwrażliwość na światło, a nawet światłowstręt, zamazywanie i falowanie obrazu oraz łzawienie [6, 7]. Natomiast związki chemiczne zawarte w pyłach powodują uciążliwe, nasilone objawy zapalenia spojówek.

Jak chronić oczy przed smogiem?

Rozpoczął się okres grzewczy. Wiemy, że należy zaopatrzyć się w odpowiednią maseczkę dla ochrony naszych dróg oddechowych. Pamiętajmy jednak, aby przed szkodliwym działaniem smogu ochraniać również nasze oczy. Co należy zrobić?

1. Przede wszystkim unikać smogu, czyli starać się nie wychodzić z domu w trakcie jego nasilenia, co praktycznie jest trudne do realizacji. Szczególnie dotyczy to osób o wzmożonej wrażliwości na działanie pyłów (kobiety ciężarne, osoby starsze z chorobami dróg oddechowych i serca). Należy pamiętać o ochronie oczu u dzieci i młodzieży, którzy często najdłużej przebywają w zapylonym powietrzu, szczególnie gdy uprawiają sport. W trakcie ruchu i wysiłku fizycznego dochodzi do głębokiej wentylacji, co wiąże się z docieraniem do płuc większej ilości pyłu [6–9].

2. Stosować okulary korekcyjne lub przeciwsłoneczne z atestowanym filtrem UVA i UVB, które chronią przed szkodliwym promieniowaniem ultrafioletowym, a jednocześnie przynajmniej częściowo zabezpieczają oczy przed pyłem i kurzem [5, 6].

3. Nosić soczewki kontaktowe, do których nie ma przeciwwskazań w trakcie panowania smogu lub które są zalecane do noszenia w takich warunkach [5, 6]. Należy jednak wybierać soczewki, które zapewniają odpowiednie nawilżenie gałki ocznej i są bezpieczne (jednodniowe). Stosowanie soczewek kontaktowych w czasie smogu wymaga szczególnie rygorystycznego przestrzegania higieny. Gdy czujemy jakieś dolegliwości po ich założeniu, np. zaczerwienienie oczu lub pieczenie, należy je zdjąć i przemyć specjalnym płynem w celu usunięcia z nich pyłów lub kurzu. Następnie powinno się je włożyć na co najmniej 4 godziny do specjalnego pojemnika na soczewki. Dodatkowo zawsze należy mieć przy sobie zapasowe okulary [7].

4. Po powrocie do domu przemywać oczy fizjologicznym roztworem soli i stosować nawilżające krople do oczu bez konserwantów, które spłukują zanieczyszczenia z powierzchni oczu i nawilżają ich powierzchnię [6].

5. Prawidłowo nawadniać organizm, co zwiększa produkcję łez [6].

6. Utrzymywać prawidłową wilgotność pomieszczeń.

7. Stosować oczyszczacze powietrza, ponieważ nawet przez zamknięte okna smog przenika do naszych pomieszczeń, a okna redukują jego ilość jedynie w 70% [9].

5 porad

1. W czasie nasilenia smogu pozostawać w domu.

2. Nosić okulary korekcyjne lub przeciwsłoneczne albo soczewki kontaktowe.

3. Pić dużo wody, bo zwiększa to produkcję łez.

4. Używać nawilżających kropli do oczu (oprócz nawilżania wypłukują pyły).

5. W domu korzystać z oczyszczacza powietrza.

Działania te nie zabezpieczają w pełni przed szkodliwym działaniem smogu na powierzchnię oka, ale przynajmniej znacznie je ograniczają i przynoszą oczom narażonym na smog dużą ulgę. Problem ten wymaga dalszych działań, przede wszystkim profilaktycznych [5].

Adres do korespondencji: prof. zw. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski
Vision Express
02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 39 e-mail: januszczajkowski@poczta.onet.pl

Piśmiennictwo

1. Treder M. Smog zagrożeniem bezpieczeństwa zdrowotnego w Polsce. Rocznik Bezpieczeństwa Narodowego 2017; 11: 190-204.

2. Ambient Air Pollution Database WHO 2016.

3. Wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie ludzi. Materiały pokonferencyjne, Katowice 2017 [online: mat_pokonf_wplyw_zan_ na_zdrowie 2018.17.11.11.48 i 11.53].

4. Jędrychowski W, Majewska R, Mróz E, et al. Oddziaływanie zanieczyszczeń powietrza drobnym pyłem zawieszonym i wielopierścieniowymi węglowodorami aromatycznymi w okresie prenatalnym na zdrowie dziecka. Badania w Krakowie. Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej UJ CM oraz Fundacja Zdrowie i Środowisko [online: www.http//powietrze.malopolska. pl/wp/ wp-content/uploads/zanieczyszczenia_powietrza_w_Krakowie_a_zdrowie_dzieci.pdf].

5. Jak smog wpływa na oczy [online: https://soczewki24.pl/jak-smog-wplywa-na-oczy].

6. Smog – niebezpieczeństwo dla oczu [online: https://www.zdrowymokiem.pl/porady-i-pielegnacja].

7. Jak chronić oczy przed smogiem? [online: https://www.zdrowymokiem.pl/porady-i-pielegnacja/smog-niebezpieczenstwo-dla-oczu].

8. Czy smog wpływa negatywnie na zdrowie naszych oczu? [online: https://optiland.pl/pl/blog/czy-smog-wplywa-negatywnie-nazdrowie-naszych-oczu/21].

9. Czy smog może być niebezpieczny dla oczu? [online: https://zdrowie.tvn.pl/a/Czy_smog_moze_byc_niebezpieczny_dla_oczu].

Oryginał artykułu: Czajkowski J., Grabowski R.: Ochrona przed niekorzystnym działaniem smogu na oczu, OphthaTherapy 2019, 6(1): 5-8.
https://doi.org/10.24292/01.OT.300319.01.
Copyright: Medical Education sp. z o.o.
Opublikowano dzięki uprzejmości wydawcy

Młodzieńcze nadciśnienie oczne

Młodzieńcze nadciśnienie oczne
Juvenile ocular hypertension

Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

Instytut Optyki i Optometrii Społecznej Akademii Nauk w Łodzi Medyczna Rada Naukowa Vision Express w Warszawie

Streszczenie

Autor przedstawia diagnostykę, różnicowanie i po stępowanie, w tym terapeutyczne, w młodzieńczym nadciśnieniu ocznym oraz próby niedopuszczenia do rozwoju pierwotnej jaskry młodzieńczej u osób w grupie wiekowej, która ma szerokie plany dalszej nauki i rozwoju zawodowego.

Wprowadzenie

Należy pamiętać, że jaskra może wystąpić w każdej grupie wiekowej, czyli dotyka również ludzi młodych. Dlatego tak ważne jest zwrócenie uwagi na problem młodzieńczego nadciśnienia ocznego jako jednego z najważniejszych czynników rozwoju pierwotnej jaskry młodzieńczej (PJMł) [1]. Powinno się więc dążyć do zwiększenia świadomości społeczeństwa dotyczącej zagrożenia wzroku tym schorzeniem i jego konsekwencjami. Statystyki są zatrważające, bo wykazują, że 90% populacji w Polsce nie ma wystarczającej wiedzy na temat jaskry, a 45% nie zna podstawowych zasad jej leczenia. Jedyną profilaktyką jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) jest jej wczesne rozpoznanie. Podstawowa kwestia, wymagająca intensyfikacji działań okulistycznych, to aby diagnostyka nie była zbyt powierzchowna, a przez to mało efektywna. Niestety, okulistom nadal udaje się skutecznie rozpoznawać JPOK jedynie u 50% chorych [2].

Wcześnie wykryta jaskra nie musi doprowadzić do ślepoty. Nabiera to szczególnego znaczenia w grupie osób młodych, będących w okresie intensywnego rozwoju organizmu i wytężonej nauki lub największej aktywności w drodze do kariery zawodowej [1].

Diagnostyka i różnicowanie

Rozpoznanie „nadciśnienie oczne” (OH – ocular hypertension) jest używane raczej u ludzi starszych (w wieku > 40. r.ż.) i służy określeniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (cwg), bez zmian na dnie oka i w polu widzenia, ale może być również stosowane u osób młodszych [1]. Ustalane jest wtedy, gdy podczas dwóch kolejnych pomiarów ciśnienie wewnątrzgałkowe przekracza 21 mmHg. Natomiast podejrzenie jaskry (suspect glaucoma), wedle niektórych autorów, występuje w przypadku podejrzanego jaskrowo wyglądu tarczy nerwu wzrokowego i/lub nieprawidłowego wyniku badania pola widzenia czy warstwy włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fiber layer), przy prawidłowym ciśnieniu wewnątrzgałkowym.

Rozpoznanie „młodzieńcze nadciśnienie oczne” powinno być ustalane, gdy:

1. Cwg mieści się w granicach 22–30 mmHg w aplanacyjnych pomiarach w krzywej dobowej, bez leczenia.

2. Nie występują jaskrowe zmiany w obrębie tarczy nerwu wzrokowego ani w polu widzenia czy we włóknach nerwowych siatkówki – badanych skaningową laserową polarymetrią (GDx – glaucoma diagnosis) (osoby w wieku > 18. r.ż.),

3. Gonioskopowo kąt przesączania jest otwarty, wolny.

4. Brak historii jaskrowej w drugim oku.

5. Wzrost cwg nie nastąpił po zastosowaniu glikokortykosteroidów (GKS).

6. Brak czynników ryzyka rozwoju neuropatii jaskrowej.

W wymienionych przypadkach nadzwyczaj istotne jest wykonanie badania pachymetrycznego, ponieważ przy cieńszej rogówce występuje zwiększone prawdopodobieństwo rozwoju jaskry [1, 3].

Pachymetria – to pomiar centralnej grubości rogówki (CCT – central corneal thickness), którego wynik w warunkach prawidłowych mieści się w granicach 540 +/-30 mikrometrów i ma szczególne znaczenie w ustalaniu rozpoznania nadciśnienia ocznego [1]. Grubość rogówki < 450 µm zaniża cwg o ok. 5,2 mmHg, zaś > 590 µm – zawyża cwg o ok. 4,7 mmHg. Na podstawie uzyskanych danych pachymetrycznych można więc obliczyć poprawkę do wartości zmierzonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Natomiast w pierwotnej jaskrze młodzieńczej uzyskany wynik można sklasyfikować w trzech przedziałach wartości [1]:

• < 555 µm – czynnik ryzyka rozwoju pierwotnej jaskry młodzieńczej;

• 555–588 µm – wynik prawidłowy;

• 588 mikrometrów – wynik pomiaru cwg może być zawyżony przez grubszą od prawidłowej wartość rogówki. Istnieje więc małe prawdopodobieństwo rozwoju pierwotnej jaskry młodzieńczej.

Nadmiernie cienka rogówka predysponuje 4-krotnie częściej do rozwoju pierwotnej jaskry młodzieńczej, a zbyt gruba – zdecydowanie zmniejsza ryzyko rozwoju jaskry. Ponadto nadmiernie gruba rogówka może utrudniać biodostępność leków przeciwjaskrowych podczas ich wnikania do gałki ocznej.

Należy również pamiętać, że istnieją dobowe fluktuacje grubości rogówki. Najgrubsza jest o 1:30 w nocy, co wyprzedza o kilka godzin szczytowe wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, które występują ok. 5:30 [4], co może być powiązane ze strukturą i z biomechanicznymi właściwościami blaszki sitowej nerwu wzrokowego oraz grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki [4].

Trzeba jeszcze zaznaczyć, że wartość rzeczywistego ciśnienia wewnątrzgałkowego może maskować nie tylko centralna grubość rogówki (CCT – central cornea thickness), lecz także inne właściwości biomechaniczne rogówki, takie jak uwodnienie, sprężystość i sztywność [5, 6, 8–10]. Charakteryzują je: histereza (CH – corneal hysteresis) – określająca właściwości wiskoelastyczne rogówki; oraz czynnik sztywności rogówki (CRF – corneal resistance factor) – opisujący całkowitą sztywność przedniej ściany gałki ocznej. Tonometrem, który uwzględnia te parametry, jest Ocular Response Analyzer (ORA), zwany także tonometrem Reicherta [4–6] (Ryc. 1).

Ryc. 1. Tonometr bezkontaktowy Reichert 7CR

Młodzieńcze nadciśnienie oczne nie jest równoznaczne z jaskrą, ale jest jednym z najważniejszych czynników ryzyka jej rozwoju, który w ok. 10% może doprowadzić do jaskry w okresie 5 lat obserwacji [1]. Dlatego u osób z nadciśnieniem ocznym należy wykonywać dokładne badania co 12 miesięcy, uwzględniając: pomiar cwg, badanie dna oka, pole widzenia, GDx, optyczną koherentną tomografię (OCT – optical coherence tomography) i obowiązkowo pachymetrię. U osób starszych zaleca się także tomografię komputerową lub rezonans magnetycznego głowy i oczodołów – w celu rozpoznania różnicowego. Podkreśla się również znaczenie badań elektrofizjologicznych siatkówki w nadciśnieniu ocznym i we wczesnej diagnostyce pierwotnej jaskry młodzieńczej (WPW typu pattern – badanie to informuje o czynności komórek zwojowych siatkówki) [1].

• W diagnostyce nadciśnienia ocznego popełnianych jest wiele błędów [1, 3, 6–9], mianowicie:

• pomiar cwg jest przeważnie mało dokładny;

• za rzadko wykonuje się pachymetrię, a powinno to być badanie rutynowe;

• za rzadko przeprowadza się gonioskopię i ultrabiomokroskopię (UBM – ultrabiomicroscopy) w celu oceny struktur i zawartości kąta przesączania;

• wskazane jest częstsze wykonywanie oceny kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC – ganglion cells complex).

Etiopatogeneza oraz czynniki ryzyka

Etiologia i patomechanizm nadciśnienia ocznego nie są znane. Krótkowzroczność, szczególnie średnia i wysoka, wykazuje silny związek z młodzieńczym nadciśnieniem ocznym i pierwotną jaskrą młodzieńczą [11–13]. W młodzieńczym nadciśnieniu ocznym sięga on aż 59%, a w pierwotnej jaskrze młodzieńczej nawet 73% (Lotufo, 1989) [1, 10]. W oczach tych istnieje szczególna wrażliwość włókien nerwu wzrokowego, nawet przy relatywnie niskim ciśnieniu wewnątrzgałkowym [11]. Stwierdzone w oku z wysoką krótkowzrocznością wartości cwg mieszczące się jeszcze u człowieka zdrowego w granicach normy (18–21 mmHg) w omawianej sytuacji mogą już być objawem rozpoczynającej się jaskry. Ryzyko rozwoju jaskry wzrasta u osób z wysoką krótkowzrocznością (> –6,0 D) ponad 14-krotnie [11], a według niektórych źródeł nawet 16-krotnie [12].

Wobec powyższego, niezwykle istotne staje się, aby wszystkie dzieci i młodzież, u których występują czynniki ryzyka i podejrzenie jaskry, po badaniu dna oka z oceną jego obwodu były poddane bardziej szczegółowym badaniom w kierunku tego schorzenia [1], z pomiarem cwg i pachymetrią, jak również, w miarę możliwości, OCT określającą nie tylko morfologię tarczy nerwu wzrokowego (ONH) i grubość warstwy włókien nerwowych (RNFL), ale również grubość kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC) [7, 9]. Ma to szczególne znaczenie z powodu odmiennej fizjologii rosnącego i zmieniającego się młodego organizmu, stąd diagnostyka i terapia młodzieńczego nadciśnienia ocznego wymaga nieco odmiennego, a przede wszystkim szerszego podejścia okulistycznego. Ponadto należy podkreślić, że na uszkadzające działanie wolnych rodników w jaskrze szczególnie wrażliwe są komórki zwojowe siatkówki, których dendryty mają najwcześniej reagować na rozpoczynający się proces jaskrowy [7, 9]. Dlatego tak ważne jest, aby na tym etapie diagnostyki wykonywać pomiar ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki. Ideałem byłaby więc możliwość wykrywania jak największej liczby osób z niewielkimi zmianami w warstwie komórek zwojowych i włókien nerwowych siatkówki, jeszcze przed uszkodzeniem struktur tarczy nerwu wzrokowego i związanymi z tym ubytkami w polu widzenia, czyli w okresie tzw. jaskry preperymetrycznej.

Ponadto rozpoznanie nadciśnienia ocznego zobowiązuje do systematycznej i wnikliwej kontroli okulistycznej, ale decyzję o rozpoczęciu leczenia powinno się podejmować bardzo ostrożnie, indywidualnie i w zależności od tzw. skali ryzyka i korzyści [1].

W pierwotnej jaskrze młodzieńczej podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju schorzenia jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe. Bardzo istotne jest również dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, ze szczególnym uwzględnieniem krewnych w pierwszym pokoleniu, oraz wzięcie pod uwagę współistnienia średniej i wysokiej krótkowzroczności, bólów głowy, zespołu naczynioskurczowego pod postacią zimnych dłoni i/lub stóp (PVD – primary vascular dysregulation), niskiego ciśnienia tętniczego, szczególnie w nocy, bezdechu śródsennego, częstych omdleń, zaburzeń równowagi hormonalnej, które u młodych kobiet wpływają na wartości cwg, szczególnie w okresie cyklu miesiączkowego (wpływ estrogenów) i w trakcie przewlekłego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych [1].

Czynniki ryzyka uszkodzenia jaskrowego podzielono na trzy kategorie.

Czynniki wysokiego ryzyka uszkodzenia jaskrowego:

1. Ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki (w GDx lub OCT).

2. Zmiany okołotarczowe.

3. Cwg > 28 mmHg.

4. Cwg 24–27 mmHg, a nawet 28 mmHg, przy CCT < 555 µm (w badaniu pachymetrycznym).

5. Stosunek zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego do jej średnicy c/d w pionie > 0,5 przy CCT < 555 µm (w badaniu pachymetrycznym).

W takich przypadkach należy zastosować leczenie i obniżać cwg o co najmniej 20% (wg badania OHTS). Badanie kontrolne powinno być przeprowadzane co 6 miesięcy.

Czynniki średniego ryzyka uszkodzenia jaskrowego:

1. Cwg 22–24 mmHg, bez ubytków w warstwie włókien nerwowych siatkówki (w badaniu GDxu osób > 18. r.ż.) i zmian widocznych w OCT.

2. C/d w pionie > 0,3 przy CCT 555–588 µm.

3. Obciążający wywiad rodzinny (dotyczący pierwszego pokolenia).

4. Średnia i wysoka krótkowzroczność.

Monitorowanie pacjenta polega na wykonywaniu stereometrycznych badań tarczy nerwu wzrokowego (ONH-HRT lub OCT), jak również warstwy włókien nerwowych (w GDx lub OCT) i pola widzenia raz w roku.

Czynniki małego ryzyka uszkodzenia jaskrowego:

1. Cwg 22–23 mmHg przy CCT > 588 µm.

Monitorowanie pacjenta polega na wykonywaniu stereometrycznych badań tarczy nerwu wzrokowego (ONH-HRT lub OCT) i pola widzenia, a ponadto GDx i GCC co rok.

Wytyczne postępowania

Należy podkreślić, że proces jaskrowy u młodych osób przebiega szybciej niż u osób starszych. Chociaż faktem jest, że każde oko ma swój próg wrażliwości na podwyższone cwg, to stwierdzenie przynajmniej jednego z czynników ryzyka rozwoju neuropatii jaskrowej, oprócz podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego > 28 mmHg, powinno skłaniać lekarza do wszczęcia przeciwjaskrowego leczenia zachowawczego [10].

Większość badaczy natomiast jest zgodna, że ciśnienie wewnątrzgałkowe 30 mmHg i wyższe, nawet gdy nie występują inne czynniki ryzyka, jest wystarczającym powodem do leczenia przeciwjaskrowego. Gdy wartość cwg wyniesie 40 mmHg, każde oko ulegnie uszkodzeniu, chociaż w różnym czasie [1, 9]. Dodatkowo sytuację komplikuje fakt, że gdy oko raz uległo uszkodzeniu wskutek podwyższonego cwg, to staje się wrażliwsze na nawet jego niewielkie dobowe wahania.

Prawdą jest również, że nie można przewidzieć, ani nawet wyznaczyć, chyba że retrospektywnie, wartości cwg, poniżej których nie rozwiną się w danym oku zmiany jaskrowe. Ogólnie przyjmuje się, że utrzymanie ciśnienia docelowego w granicach 16–18 mmHg, a w bardziej zaawansowanych zmianach nawet ok. 14–16 mmHg, zapewnia zminimalizowany postęp neuropatii jaskrowej lub nawet jego brak. Wytyczne dotyczące wszczęcia przeciwjaskrowego leczenia zachowawczego u osób z nadciśnieniem ocznym różnią się jednak zasadniczo.

Wytyczne według Armaly’ego (w modyfikacji własnej) przedstawiają się następująco:

1. Nadciśnienie oczne z cwg 20–25 mmHg – wskazana jest kontrola okulistyczna co 6 miesięcy.

2. Cwg 26–30 mmHg plus jeden czynnik ryzyka lub więcej – wskazana jest próba podjęcia leczenia zachowawczego, z podaniem β-blokerów do worka spojówkowego, ale w małych dawkach. Jeżeli ciśnienie wewnątrzgałkowe udało się obniżyć bez działań niepożądanych, należy kontynuować leczenie. Zalecana jest kontrola okulistyczna co 4 miesiące.

3. Przy cwg > 30 mmHg – leczenie przeciwjaskrowe trzeba rozpocząć od razu [9]. Jest również ewentualność, że w późniejszym okresie rozwoju tego schorzenia może być konieczne podawanie leków złożonych, a nawet ich kombinacji. Badania kontrolne powinno się powtarzać również co 4 miesiące.

Potwierdza to Grant, który uważa, że nie ma potrzeby zaczynać leczenia u stosunkowo młodych osób z nadciśnieniem ocznym bez dodatkowych czynników ryzyka, chyba że cwg przekracza 30 mmHg [1, 9].

Bardzo istotne jest, że gdy jaskra rozpoczyna się w jednym oku, a w drugim rozpoznano nadciśnienie oczne – należy leczyć oboje oczu.

Po wnikliwej diagnostyce okulistycznej młodzieńczego nadciśnienia ocznego decyzję o wszczęciu leczenia powinno się podejmować bardzo rozważnie u każdego chorego indywidualnie, uwzględniając nie tylko wartości cwg i jego dobowe fluktuacje, ale również istnienie czynników ryzyka jaskry. Dlatego w tych przypadkach wymagane jest indywidualne postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne. Należy podkreślić, że nawet najlepsza aparatura nie jest pozbawiona pewnych niedoskonałości i może być jedynie pomocna w badaniu dodatkowym, uzupełniającym, ponieważ nigdy nie daje 100% pewności rozpoznania. Dlatego żaden z dotychczas stosowanych aparatów nie zastąpi wnikliwego oftalmoskopowego badania tarczy nerwu wzrokowego, wykonanego przez doświadczonego lekarza okulistę.

Ponadto trzeba rozważyć, czy badanego należy tylko obserwować, czy wdrażać leczenie. Większość osób z nadciśnieniem ocznym można leczyć zachowawczo. Gdy podjęto już decyzję o leczeniu, to rozpoczyna się od podawania β-blokerów (tymololu, a gdy istnieją przeciwwskazania do jego zastosowania – betaksololu, który poprawiając ukrwienie tylnego odcinka gałki ocznej, ochrania pole widzenia. β-blokery zmniejszają również nadreaktywność układu współczulnego u ludzi młodych, ale po dłuższym stosowaniu rozwija się tachyfilaksja. Drugim lekiem są analogi prostaglandyn, a trzecim – dorzolamid lub brynzolamid. Powinno się brać również pod uwagę α-2 agonistę. Wymaga podkreślenia, że kolejność stosowania tych leków może być inna, stosownie do potrzeb danego oka w konkretnej chwili. Istnieją również ośrodki okulistyczne, które jako leczenie pierwszego rzutu zalecają wykonanie selektywnej trabekuloplastyki laserowej (SLT – selective laser trabeculoplasty). W każdej jaskrze szybko postępującej, w tym pierwotnej jaskrze młodzieńczej, docelowe ciśnienie wewnątrzgałkowe powinno być utrzymywane na poziomie 14–16 mmHg (badania AGIS, CIGS, Webersa).

Według Schwartza, w leczeniu jaskry i nadciśnienia ocznego, w celu właściwego prowadzenia chorego na jaskrę, można uzyskać cztery poziomy cwg:

1. 17–20 mmHg („wysokie naście” i 20 mmHg).

2. 14–16 mmHg („średnie naście”).

3. 10–13 mmHg („niskie naście”).

4. < 10 mmHg.

Jeżeli początkowo u pacjenta cwg waha się w granicach 27–29 mmHg i nie występują u niego zmiany na dnie oka, to można utrzymywać cwg w granicach „wysokich nastu”. Jeżeli chory ma cwg w granicach 21–23 mmHg i nieprawidłową tarczę nerwu wzrokowego i/lub inne czynniki ryzyka, to cwg trzeba obniżać do „niskich lub średnich nastu”, aby zapobiec powstawaniu ubytków w polu widzenia lub dalszej ich progresji. Jednak bezpieczniej jest utrzymywać cwg zawsze w granicach „średnich lub niskich nastu”. Potwierdziły to w zupełności ostatnie, wieloośrodkowe badania OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study), EMGTS (Early Manifest Glaucoma Treatment Study) i AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) – udowadniające, że: spadek cwg o 1 mmHg powoduje zmniejszenie progresji neuropatii jaskrowej o 10% [10–13].

Należy również pamiętać, aby zadbać o sferę psychiczną osoby z młodzieńczym nadciśnieniem ocznym i jej obawę przejścia tego stanu w pierwotną jaskrę młodzieńczą. Jest to bardzo istotne, o czym okulista prowadzący nigdy nie powinien zapominać.

Piśmiennictwo:

Czajkowski J.: Jaskra u dzieci i młodzieży. Etiopatogeneza, metody diagnostyczne, obraz kliniczny, leczenie. Oftal, Warszawa 2010: 110-112.

Szaflik J.: Pierwszy światowy Dzień Jaskry. Cx News 2008; 110-112.

Czajkowski J., Czechowicz-Janicka K.: Innowacyjność we wczesnej diagnostyce jaskry. Przegl. Okulist. 2018; 5-6; 1: 4.

Wierzbowska J., Stankiewicz A.: Wpływ miejscowych analogów prostaglandyn na rogówkę. Doniesienie wstępne. Klin. Oczna 2006; 108: 479-481.

Park J.H., Jun R.M., Choi K-R.: Significance of corneal biomechanical properties in patients with progressive normal tension glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99: 746-751.

Kęcik D., Kopacz D., Maciejewicz P. i wsp.: Parametry rogówki modyfikujące pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego. Okulistyka 2017; 4: 113-115.

Czajkowski J.: Przydatność oceny stopnia ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki w plamce w przebiegu pierwotnej jaskry młodzieńczej. Doniesienie wstępne. Okulistyka 2017; 1: 71-73.

Czajkowski J.: Profilaktyka zdrowotna narządu wzroku. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2020.

Czajkowski J.: Trudności diagnostyczne i lecznicze pierwotnej jaskry młodzieńczej w codziennej praktyce okulistycznej. Przegl. Okulist. 2018; 1: 1-3.

Czajkowski J.: Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą pierwotną otwartego kąta u ludzi młodych. Przegl. Okulist. 2020; 2: 1-2.

Holden B.A., Jong D., Devis D. i wsp.: Nearly 1 billion myopes at risk of myopia – related sight threating conditions by 2050 – time act now. Clin. Exper. Optom. 2015; 98: 491-493.

Than Y.Y., Aung T., Fan Q. i wsp.: Joint effect on intraocular pressure and myopia on risk of primary open-glaucoma. The Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study Sci. Rep. 2016; 6: 1932Q.

Mitchell P., Hourikon F., Sandaback J. i wsp.: The relationship between glaucoma and myopia. The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106(10): 2010-2015.

Panel badań diagnostycznych do laserowej korekcji wzroku

Panel badań diagnostycznych do laserowej korekcji wzroku

A panel of diagnostic tests for laser vision correction

Mgr Marta Robak
Klinika Okulistyczna Optegra im. św. Jerzego w Poznaniu

Mgr Amanda Bieńkowska
Klinika Okulistyczna Optegra im. św. Jerzego w Poznaniu

Mgr Oktawia Rębisz
Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Joanna Wierzbowska
Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie Klinika Okulistyki CSK MON, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Streszczenie

Na całym świecie obserwowany jest wzrost częstości występowania wad wzroku, głównie krótkowzroczności i prezbiopii. Rosnącym wymaganiom wzrokowym pacjentów wychodzi naprzeciw chirurgia refrakcyjna. Prawidłowa diagnostyka przedoperacyjna jest jednym z podstawowych warunków pozwalającym uzyskać pożądane wyniki refrakcyjne oraz zapewnić wysoki poziom bezpieczeństwa wykonywanych zabiegów.

Abstract

An increase in the incidence of refractive errors, mainly myopia and presbyopia, is observe worldwide. The increasing visual requirement of patients are facing refractive surgery. Proper pre-operative diagnosis in one of the basic conditions for obtaining desired refractive result and ensuring a high level of safety during procedures.

Według najnowszych analiz w trakcie najbliższych dekad spodziewany jest dalszy istotny wzrost częstości występowania krótkowzroczności. Na skutek zmian demograficznych zwiększa się grupa pacjentów prezbiopijnych. Naprzeciw rosnącym wymaganiom pacjentów z wadami wzroku wychodzi chirurgia laserowa. Wysoki indeks bezpieczeństwa oraz szybka rekonwalescencja wpływają pozytywnie na popularność laserowej korekcji wzroku (LKW). Szerokie zastosowanie laserów ekscymerowych oraz femtosekundowych w chirurgii refrakcyjnej podniosło przewidywalność efektów refrakcyjnych w stosunku do wcześniej stosowanych metod.

Do zabiegów laserowej korekcji wzroku zaliczane są zabiegi powierzchniowe: PRK, LASEK, epi-LASEK, TE-PRK, EBK; zabiegi płatkowe: LASIK, FemtoLASIK; oraz zabieg SMILE®.

Zabiegi LKW mają na celu zmianę parametrów przedniej powierzchni rogówki, co prowadzi do korekcji wady wzroku. Zakres korygowanych wad wzroku mieści się w przedziale od -10 D do +6 D oraz 6 D astygmatyzmu. Poza korekcją aberracji niższego rzędu (krótkowzrocznością, nadwzrocznością i astygmatyzmem) LKW pozwala również na korekcję aberracji wyższego rzędu (HOA – high order aberration). Przyjmuje się, że w oku nieoperowanym HOA odpowiadają za jakość widzenia w ok. 15%. Tego rodzaju zaburzenia układu optycznego oka nie są możliwe do skorygowania okularami ani soczewkami kontaktowymi.

W przypadku pacjentów prezbiopijnych metodą pierwszego wyboru laserowej korekcji wady wzroku jest Presbyond®. W metodzie tej, pod względem refrakcyjnym na oku dominującym wykonywana jest pełna korekcja wady, na oku dominującym indukowana jest monowizja rzędu od -0,75 D do -2,00 D, najczęściej -1,50 D. Zabieg planowany jest indywidualnie z uwzględnieniem wyjściowych aberracji u pacjenta, dzięki czemu na obojgu oczach wytwarzana jest głębia ostrości. Zachowane w ten sposób widzenie obuoczne oraz dobre widzenie na odległości pośrednie skutkuje znacznie lepszą tolerancją metody w stosunku do typowej monowizji. W zakresie chirurgicznym metoda ta nie różni się od zabiegu FemtoLASIK.

Kluczową kwestią związaną z wysokim profilem bezpieczeństwa wykonywanego zabiegu oraz precyzyjnym efektem refrakcyjnym jest proces kwalifikacji do zabiegu. Składa się na niego szereg badań diagnostycznych ze szczegółowym badaniem okulistycznym oraz optometrycznym.

Zdecydowana część badań diagnostycznych polega na precyzyjnym obrazowaniu rogówki. Głównym celem wykonywania tych badań jest ocena nie tylko ewentualnych nieprawidłowości będących przeciwwskazaniem do LKW, takich jak stożek rogówki (KC – keratoconus), zwyrodnienie brzeżne przezroczyste (PMD – pellucid marginal degeneration), dystrofie rogówki, ale również bezpieczeństwa wykonywanego zabiegu i efektu pooperacyjnego.

Wieloletnie doświadczenie lekarzy oraz całego zespołu Klinik Okulistycznych Optegra pozwoliło wypracować optymalny proces kwalifikacji.

1. Proces kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku

Podobnie jak w przypadku innych procedur podkreślić należy istotność szczegółowego wywiadu przeprowadzanego z pacjentem. Poza informacjami dotyczącymi ogólnego stanu zdrowia oraz historii chorób okulistycznych bardzo dużą wagę należy przyłożyć do oczekiwań pacjenta dotyczących zabiegu. Do ogólnych przeciwwskazań do LKW należą: aktywne choroby infekcyjne, choroby tkanki łącznej, łuszczycowe zapalenie stawów, aktualnie prowadzone leczenie onkologiczne, zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS – acquired immune deficiency syndrome), ciąża, okres karmienia piersią. Szczegółowe omówienie tych zagadnień wykracza poza zakres niniejszej publikacji.

Warunkiem uzyskania wiarygodnych wyników diagnostycznych jest prawidłowe przygotowanie powierzchni oka do badań. Z tego powodu pacjenci korzystający z miękkich sferycznych soczewek kontaktowych proszeni są o ich odstawienie na co najmniej 7 dni przed badaniem. Okres ten wydłuża się w przypadku soczewek torycznych, soczewek twardych lub w sytuacji długiego stażu soczewkowego.

2. Badania obrazowe

a) tomografia rogówki

Tomografia rogówki polega na ocenie przedniej i tylnej powierzchni rogówki wraz z oceną rozkładu jej grubości. Obecnie za złoty standard w tomografii rogówki uważa się urządzenia oparte na kamerze Scheimpfluga (np. Pentacam, Oculus Optikgeräte, Wetzlar, Germany; Sirius-CSO Italy; Galilei-Ziemer, USA). W przypadku urządzenia Pentacam rotująca kamera (495 nm) wykonuje 50 skanów wysokiej jakości, na podstawie których oprogramowanie tworzy przestrzenny model przedniego odcinka oka. Liczne badania potwierdziły wysoką wartość diagnostyczną tego urządzenia, również w rozpoznawaniu stożka rogówki (KC – keratoconus)lub zmian podejrzanych (FFKC – forme fruste keratoconus) – istotnego czynnika rozwoju ektazji po zabiegu LKW. Poza mapami: pachymetryczną, osiową, elewacyjną przednią i tylną (ryc. 1), przy ocenie rozkładu grubości rogówki w detekcji stożka rogówki przydatna jest statystyka Belin-Ambrosio (ryc. 2). Analiza Zernikego opisuje natomiast aberracje wyższego rzędu przedniej, tylnej powierzchni rogówki lub jej całości (corneal wavefront). W przypadkach ograniczonej przezierności rogówki, np. blizn lub zmętnienia w obrębie szczytu stożka, zmniejsza się dokładność pomiarowa urządzeń opartych na kamerze Scheimpfluga.

W ostatnich latach rośnie znaczenie badań optycznej koherentnej tomografii przedniego odcinka (AS-OCT – anterior segment optical coherence tomography) w diagnostyce przed- i pooperacyjnej. Przykładem jest tu urządzenie MS-39 (CSO, Italy) łączące AS-OCT z topografią opartą na krążkach Placido. Wysoka rozdzielczość tego typu urządzeń (do 3,5 µm) pozwala m.in. na ocenę poszczególnych warstw rogówki, ze szczególnym uwzględnieniem nabłonka rogówki (ryc. 3). Analiza wyłącznie wyników tomografii rogówki może prowadzić do przeoczenia przypadków subklinicznych postaci stożka rogówki, których rozpoznanie umożliwia mapowanie nabłonka rogówki. Nabłonek rogówki, ulegając przebudowie, ma zdolność maskowania nieregularności stromy, co utrudnia ustalenie rozpoznania w początkowych

stadiach. W stożku rogówki obserwuje się ścieńczenie nabłonka u szczytu stożka rogówki, który jest otoczony zgrubiałym nabłonkiem. Charakterystyczny obraz (ET – epithelium thickness)w KC ma kształt donata (donut shaped). W trakcie noszenia soczewek kontaktowych również można zaobserwować zmiany w grubości nabłonka (corneal warpage). Znajomość profilu nabłonka prawidłowego i jego zmian w przypadkach atypowych i podejrzanych o ektazję jest pomocna w kwalifikacji pacjentów do LKW. Oba urządzenia, oparte na kamerze Scheimpfluga (Pentacam) oraz AS-OCT (MS-39),uzupełniają się w codziennej diagnostyce.

b) topografia rogówki

Topografia rogówki, czyli analiza jej przedniej powierzchni, wykorzystuje efekt dysków Placido. Przykładem jest urządzenie Atlas 9000 (Carl Zeiss Meditec), które w oparciu o platformę Zeiss jest też wykorzystywane do planowania zabiegów typu Topo-Guided czy Presbyond®. W urządzeniu tym dysk Placido zoptymalizowany jest tak, by uniknąć krzyżowania się pierścieni, co zwiększa wiarygodność wyników. Wykorzystując technologię śledzenia promieni, aparat wyświetla aberracje rogówki wyższego rzędu, pomocne w planowaniu zabiegu korekcji laserowej. Urządzenie Atlas stanowi aktualnie łatwe do interpretacji narzędzie do przesiewowych badań topograficznych przedniego odcinka, które pomaga w skriningu kandydatów do laserowej chirurgii refrakcyjnej oraz w identyfikacji nieprawidłowych stanów rogówki. Innym przykładem topografu rogówkowego jest WaveLight Vario Topolyzer (Alcon).

c) aberrometria

Pomiar aberracji wyższego rzędu (HOA – high order aberrations) rogówki dokonywany jest zarówno w trakcie tomografii, jak i topografii rogówki. W zdrowym oku aberracje tylnej powierzchni rogówki są względnie stałe i mają niewielki wpływ na aberracje całej rogówki. Natomiast znaczny wpływ na aberracje rogówki ma jakość filmu łzowego. Poza oceną aberracji wyższego rzędu rogówki wykonywana jest aberrometria całego układu optycznego oka. Przykładem aberrometrów są urządzenia WASCA (Carl Zeiss Meditec) oparte na detektorze Hartmann-Shack oraz Osiris (CSO, Italy)wykorzystujący Pyramidal Wavefront Sensor (PWS). Oba urządzenia, poza pierwotną funkcją, pozwalają na pomiar skotopowej szerokości źrenicy.

Laserowa korekcja wzroku poprzez zmianę kształtu może indukować niepożądany wzrost HOA, który odczuwany jest przez pacjenta w postaci: pogorszenia widzenia nocnego, zmniejszenia czułości na kontrast, efektu halo oraz rozbłysków światła. Kontrola wzrostu aberracji jest jednym z ważniejszych zagadnień w laserowej korekcji wzroku. Procedura wavefront-guided pozwala zaprojektować indywidualny profil ablacji, który ma za zadanie zmniejszyć HOA i tym samym poprawić jakość widzenia. Istotnymi klinicznie aberracjami są: koma, aberracja sferyczna oraz trefoil, przedstawiane najczęściej jako piramida Zernikego (ryc. 4). Ocena aberracji rogówki, zwłaszcza komy wertykalnej, jest czynnikiem przydatnym w wykryciu wczesnej postaci stożka rogówki.

Wielkość aberracji sferycznej po zabiegu jest zmienna i zależy od rodzaju ablacji. Ablacja krótkowzroczności ma tendencję do zaindukowania dodatniej aberracji sferycznej, zaś ablacja nadwzroczności – do ujemnej. Wielkość aberracji sferycznej jest skorelowana z głębią ostrości (DOF – depth of focus). Wspomniana wcześniej metoda Presbyond® opiera się na kontrolowanej zmianie aberracji sferycznej, na skutek czego, poza założoną korekcją wady wzroku, wytwarzana jest głębia ostrości podnosząca komfort widzenia i tolerancję monowizji.

d) ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz biomechanika rogówki

Powyżej wymienione metody diagnozowania predyspozycji do rozwoju ektazji opierają się na analizie kształtu rogówki. Na znaczeniu zyskują badania oceniające biomechanikę rogówki, która determinuje jej reakcje w warunkach stresowych. Biomechanika rogówki ma wpływ na pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP – intraocular pressure). Obecnie na rynku dostępne są dwa urządzenia oceniające biomechanikę rogówki: ORA (Ocular Response Analyzer; Reichert Ophthalmic Instruments, Inc., Buffalo, NY,

USA) oraz Corvis ST (Oculus). Oba urządzenia wykorzystują podwójny impuls powietrza w pomiarze odkształcenia rogówki.

ORA dokonuje pomiaru na podstawie analizy wiązki podczerwonej odbitej od powierzchni rogówki. Oprócz ciśnienia, które uwzględnia jej biomechanikę, technologia ORA pozwala oszacować histerezę rogówki (CH – corneal hysteresis), współczynnik oporu rogówki (CRF – corneal resistance factor)oraz obszar pętli histerezy (HLA – hysteresis loop area). Wskaźniki CH i CRF wykazują niższe wartości w przypadku ektazji rogówki, takich jak KC lub PMD, oraz po zabiegach laserowej korekcji wzroku. Wskaźnik HLA pozwala na ocenę efektywności zabiegu cross-linking (CXL). W odróżnieniu od ORA, Corvis ST oblicza parametry biomechaniczne w czasie rzeczywistym poprzez rejestrację deformacji kamerą Scheimpfluga.

Nieprawidłowe ciśnienie wewnątrzgałkowe ako istotny predyktor rozwoju jaskry wymaga poszerzenia diagnostyki przed laserową korekcją wzroku, najczęściej o ocenę warstwy włókien nerwowych, badanie standardowej perymetrii automatycznej oraz gonioskopię. Obecność wad wzroku może być czynnikiem predysponującym do rozwoju jaskry. Niezaawansowana, prawidłowo kontrolowana jaskra nie jest przeciwwskazaniem do LKW, ale wymaga ścisłego monitorowania pooperacyjnego.

Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego po zabiegu laserowej korekcji wzroku jest zaburzony ze względu na zmianę grubości rogówki, jej biomechaniki, keratometrii, czy też okresową niestabilność filmu łzowego. Formuły korekcji odczytu IOP w oczach po LKW opierają się na proporcji wynikającej z wysokości korygowanej wady lub ze zmiany centralnej grubości rogówki. Średnio przyjmuje się zmniejszenie IOP o 1 mmHg na każdą dioptrię operowanej wady. U pewnego odsetka pacjentów (1–2% krótkowzrocznych, ok. 8% nadwzrocznych) w związku z kilkutygodniowym stosowaniem kropli glikokortykosteroidowych (GKS) po zabiegu dochodzi do okresowego wzrostu IOP, co również wymaga monitorowania.

e) optyczna koherentna tomografia tylnego i przedniego odcinka

Optyczna koherentna tomografia to nieinwazyjna metoda obrazowania o wysokiej rozdzielczości. Wykorzystuje zjawisko interferencji między sygnałem z badanego obiektu a sygnałem referencyjnym. Analiza takich parametrów jak: struktura tarczy nerwu II, warstwa włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fiber layer), kompleks komórek zwojowych (GCC – ganglion cell complex)oraz szerokość kąta komory przedniej, pozwala na dokładną ocenę tylnego i przedniego odcinka oka. Badanie to wykonywane jest podczas kwalifikacji do laserowej korekcji wzroku celem wykrycia subklinicznych zmian w obrębie tylnego odcinka oraz opisu zmian już występujących.

f) ocena filmu łzowego

Diagnostyka suchości oczu polega na zebraniu odpowiedniego wywiadu oraz na ocenie przedniej powierzchni oka poprzez panel badań. Do najważniejszych badań oceny ilościowej filmu łzowego należą: test Schirmera, ocena wysokości menisku filmu łzowego; oraz do oceny jakościowej: czas przerwania filmu łzowego (TBUT – tear film break-up time). Istotne jest również sprawdzenie występowania ubytków nabłonka rogówki. Przerwanie filmu łzowego w czasie krótszym niż 10 s jest często uważane za zaburzenie i może świadczyć o suchości oczu.

Test Schirmera jest szeroko stosowany do oceny fazy wodnej filmu łzowego. Chociaż ograniczenia testu Schirmera zostały dobrze udokumentowane, nadal się go wykonuje w celu oceny wydzielania łez, zwłaszcza w diagnostyce suchego zapalenia rogówki i spojówki (KCS – keratoconjunctivitis sicca). Wydzielanie łez mniejsze niż 5 do 10 mm uważane jest za niedobór warstwy wodnej.

Badania menisku łzowego dokonuje się w lampie szczelinowej po miejscowym podaniu fluoresceiny, obserwując jego dolną wartość. Technika ta jest prosta do wykonania, ale jej powtarzalność między wizytami jest ograniczona.

Pacjenci, u których stwierdzono przedoperacyjny zespół suchego oka (ZSO), zostają poddani dokładnej ocenie, której celem jest identyfikacja przyczyny ZSO i określenie jego nasilenia. Zaawansowany zespół suchego oka jest przeciwwskazaniem do LKW, zabieg jest możliwy po zoptymalizowaniu stanu powierzchni oka. Typowo po zabiegach rogówkowych dochodzi do okresowego nasilenia objawów suchego oka. Intensywne nawilżanie w okresie pooperacyjnym sprzyja gojeniu rogówki oraz podnosi jakość widzenia. Ze względu na mniejszą inwazyjność i ochronę nerwów rogówkowych zabieg SMILE® w mniejszym stopniu nasila objawy suchego oka w stosunku do zabiegu LASIK.

g) ocena śródbłonka rogówki

Ocena tej warstwy jest istotna w określeniu stanu rogówki. Prawidłowa gęstość komórek śródbłonka rogówki (ECD – endothelial cell density) u dorosłych wynosi ok. 2500 komórek/mm² i zmniejsza się o ok. 0,6% rocznie. Do najczęściej spotykanych schorzeń obejmujących śródbłonek należą: dystrofia Fuchsa i dystrofia polimorficzna tylna (PPCD – posterior polymorphous corneal dystrophy). Często choroby te przebiegają bezobjawowo, dlatego też zostają wykryte dopiero podczas badania okulistycznego i/lub badania w mikroskopie spekularnym. Pomiar jest szybki i bezkontaktowy, daje informację o liczbie komórek śródbłonka, ich zagęszczeniu, wielkości oraz kształcie. Liczba komórek mniejsza niż 2500/mm² uważana jest za przeciwwskazanie do wszczepienia soczewek fakijnych. Ocena śródbłonka rogówki jest niezbędna podczas planowania zabiegów chirurgii wewnątrzgałkowej.

h) konfokalna mikroskopia rogówki – Confoscan

W niektórych przypadkach panel badań diagnostycznych przed LKW należy poszerzyć o mikroskopię konfokalną rogówki. Urządzenie, na podstawie szybkiego, małoinwazyjnego badania pozwala uzyskać obrazy wysokiej rozdzielczości poszczególnych warstw rogówki. Wskazaniami do badania są: dystrofie rogówki (lub ich podejrzenie), stożek rogówki , infekcje (np. Acanthamoeba keratitis), neuropatia w przebiegu np. cukrzycy, zespół suchego oka czy stany po przebytym w przeszłości zabiegu LKW. Obecnie najczęściej stosowanym aparatem jest urządzenie Confoscan Series (Nidek Co. Ltd, Japan) oraz HRTII (Heidelberg, Germany).

i) biometria

Zestaw badań diagnostycznych kwalifikujących do zabiegu korekcji laserowej obejmuje również biometrię optyczną gałek ocznych. Najpopularniejszym urządzeniem wykorzystywanym do tego pomiaru jest platforma IOL Master (Zeiss).Niezbędne do kwalifikacji pacjenta do laserowej korekcji wzroku jest wykonanie pomiaru średnicy poziomej rogówki (WTW – white to white), długości gałek ocznych (ALM – axial lenght measurement) oraz głębokości komory przedniej (ACD – anterior chamber depth). Wszystkie te pomiary wykonywane są w jednej sesji, metodą bezkontaktową. Odległość WTW oraz średnica źrenicy określane są na podstawie obrazu tęczówki. Wiedza o średnicy rogówki pomaga w podjęciu decyzji o wielkości pierścienia ssącego mikrokeratomu czy wielkości cup podczas planowania zabiegu. Standardowa średnica rogówki znajduje się w przedziale od 11,5 do 12,5 mm. Poza pomiarem WTW urządzenie ocenia średnicę źrenicy oraz odchylenie osi widzenia od środka tęczówki i źrenicy. Średnica źrenicy jest istotnym parametrem wpływającym na określenie średnicy strefy ablacji. Dodatkowo odchylenie osi widzenia od środka tęczówki i źrenicy (kąt kappa), oceniane za pomocą różnych urządzeń, jest konieczne do prawidłowej centracji ablacji, zwłaszcza w przypadku wyższych wartości kąta kappa. Dodatkowo ocenie podlega głębokość komory przedniej, w kontekście predyspozycji do rozwoju jaskry zamkniętego kąta, ale również możliwości wszczepienia soczewek fakijnych. Pomiar długości gałek ocznych pozwala m.in. na ocenę ryzyka regresji krótkowzroczności po zabiegu korekcji laserowej, czy też odniesienie manifestowanej refrakcji do długości gałek.

j) badanie optometryczne

Badanie przeprowadzane jest według określonego standardu, co zapewnia precyzję i powtarzalność wyników. Celem badania jest określenie maksymalnej komponenty sferycznej i cylindrycznej każdego z oczu w oparciu o astygmatyzm rogówkowy. Niejednokrotnie wartości te odbiegają od refrakcji okularowej lub soczewkowej stosowanej przez pacjenta. Nagła zmiana refrakcji w trakcie zabiegu laserowego i wynikająca z tego zmiana wysiłku akomodacyjnego mogą wpłynąć na ustawienie oczu po zabiegu, stąd też potrzeba oceny parametrów widzenia obuocznego, takich jak fuzja, tłumienie, stereopsja i konwergencja, osadzenie oczu, ruchomość gałek ocznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów z chorobą zezową w wywiadzie. Celem diagnostyki przedoperacyjnej jest ocena ryzyka dwojenia pooperacyjnego oraz komfortu widzenia obuocznego pacjenta.

Poza precyzyjnym wyznaczeniem refrakcji w przypadku pacjentów prezbiopijnych wykonywany jest test określający tolerancję monowizji (cross blur). Pozytywny wynik tego testu oraz wada wzroku z przedziału od -8 D do +4 D, astygmatyzm do 2,5 D pozwala zakwalifikować pacjenta do zabiegu Presbyond®. Jednym z ostatnich badań diagnostycznych w trakcie ścieżki kwalifikacyjnej jest powtórna ocena refrakcji w warunkach cykloplegii. W przypadku skurczu akomodacji, przed zabiegiem LKW zaleca się zmianę korekcji celem rozluźnienia akomodacji.

k) badanie okulistyczne

Szczegółowe badanie okulistyczne obejmuje: ocenę aparatu ochronnego oka, badanie przedniego odcinka oka oraz badanie tylnego odcinka oka z użyciem soczewki Volka po rozszerzeniu źrenic. Zależnie od potrzeby wykonywane są badania wykraczające poza standardową ścieżkę diagnostyczną, np. gonioskopia, mikroskopia konfokalna. Spośród okulistycznych przeciwwskazań do LKW wymienić należy schorzenia rogówki, takie jak: stożek rogówki, zwyrodnienie brzeżne przezroczyste, dystrofia Fuchsa, zapalenie rogówki, nieprawidłowe unaczynienie; ponadto: ciężki zespół suchego oka, aktywne stany zapalne w obrębie gałki ocznej i oczodołu, zaćma, zaawansowana jaskra, retinopatia cukrzycowa, odwarstwienie siatkówki.

Podsumowanie

Najważniejszym elementem w procesie prowadzącym do zabiegu korekcji wady wzroku, począwszy od kwalifikacji, poprzez zabieg, aż do opieki pooperacyjnej, jest prawidłowa kwalifikacja pacjenta do zabiegu. Poprawnie wykonane badania oraz ich interpretacja są kluczowe w podjęciu właściwej decyzji. Nieustanny postęp technologiczny podnosi dokładność badań diagnostycznych oraz precyzję wykonywanych procedur. Mimo występowania przeciwwskazań do laserowej korekcji wzroku zdecydowana większość pacjentów przechodzi pozytywnie proces kwalifikacji do zabiegu.

Piśmiennictwo zalecane:

1. Castro-Luna G., Jiménez-Rodríguez D., Pérez-Rueda A., Alaskar-Alani H.: Long term follow-up safety and effectiveness of myopia refractive surgery. Int. J. Environ Res. Public Health 2020, Nov; 17(23): 8729. Doi: 10.3390/ijerph17238729.

2. Cho P., Yap M.: Schirmer test. I. A review. Optom. Vis. Sci. 1993, Feb; 70(2): 152-156. Doi: 10.1097/00006324-199302000-00011. PMID: 8446379.

3. Khamar P., Rao K., Wadia K. i wsp.: Advanced epithelial mapping for refractive surgery. Indian J. Ophthalmol. 2020, Dec; 68(12): 2819-2830. Doi: 10.4103/ijo.IJO_2399_20. PMID: 33229657; PMCID: PMC7856960.

4. Maleszka-Kurpiel M., Michalski A., Robak M., Warchoł W.: Comparative analysis of corneal thickness parameters using Scheimpflug imaging system and HD-OCT in keratoconic eyes. Klin. Ocz./Act. Ophthalmol. Pol. 2021; 123(1): 24-29. Doi: 10.5114/ ko.2021.102451.

5. Motlagh M.N., Moshirfar M., Murri M.S. i wsp.: Pentacam® corneal tomography for screening of refractive surgery candidates: A review of the literature. Part I. Med. Hypothesis Discov. Innov. Ophthalmol. 2019; 8(3): 177-203.

6. Nichols K.K., Mitchell G.L., Zadnik K.: The repeatability of clinical measurements of dry eye. Cornea 2004, Apr; 23(3): 272-285.

7. Randleman J.B., Russell B., Ward M.A. i wsp.: Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK. Ophthalmology 2003, Feb; 110(2): 267-275. Doi: 10.1016/S0161-6420(02)01727-X. PMID: 12578766.

8. Reinstein D.Z., Archer T.J., Couch D. i wsp.: A new night vision disturbances parameter and contrast sensitivity as indicators of success in wavefront-guided enhancement. J. Refract. Surg. 2005, Sep-Oct; 21(5): S535-40.

9. Reinstein D.Z., Archer T.J., Gobbe M.: Is topography-guided ablation profile centered on the corneal vertex better than wavefront-guided ablation profile centered on the entrance pupil? J. Refract. Surg. 2012, Feb; 28(2): 139-143.

10. Reinstein D.Z., Couch D.G., Archer T.J.: LASIK for hyperopic astigmatism and presbyopia using micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL80 platform. J. Refract. Surg. 2009, Jan; 25(1): 37-58. Doi: 10.3928/1081597X-20090101-07. PMID: 19244952.

11. Reinstein D.Z., Archer T.J., Gobbe M. i wsp.: Epithelial thickness in the normal cornea: three-dimensional display with Artemis very high-frequency digital ultrasound. J. Refract. Surg. 2008, Jun; 24(6): 571-581. Doi: 10.3928/1081597X-20080601-05. PMID: 18581782; PMCID: PMC2592549.

12. Salouti R., Bagheri M., Shamsi A., Zamani M.: Corneal parameters in healthy subjects assessed by Corvis ST. J. Ophthalmic Vis. Res. 2020 Jan-Mar; 15(1): 24-31.

13. Shaag A., Millodot M., Ifrah R., Shneor E.: Aberrations and topography in normal, keratoconus-suspect, and keratoconic eyes. Optom. Vis. Sci. 2012, Apr; 89(4): 411-418. Doi: 10.1097/ OPX.0b013e318249d727. PMID: 22311193.

14. Skonieczna K., Patrzykont M.:Presbyond LBV (Clearvu™) – przełomowa metoda korekcji prezbiopii. Przegl. Okul. nr 2 i 3/2019.

15. Tang M., Yan Li Y., Chamberlain W. i wsp.: Differentiating keratoconus and corneal warpage by analyzing focal change patterns in corneal topography, pachymetry, and epithelial thickness maps. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2016; 57(9): OCT544-OCT549.

16. Wierzbowska J.: Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku. Wyd. I. Medical Education, Warszawa 2020.

17. Zapata-Díaz J.F., Marín-Franch I., Radhakrishnan H., López-Gil N.: Impact of higher-order aberrations on depth-of-field. JOV 2018, Nov; Vol. 18: 5.

Ryc. 1. Tomografia rogówki – Pentacam, źródło: materiały własne

Ryc. 2. Belin/Ambrosio uwydatnienie ektazji – Pentacam, źródło: materiały własne

Ryc. 3. Tomografia rogówki – MS 39, źródło: materiały własne

Ryc. 4. Piramida Zernikego,
źródło https://www.telescope-optics.net/monochromatic_eye_aberrations.htm

Chirurgia refrakcyjna w korekcji krótkowzroczności

Dr hab. n. med. Magdalena Pilas-Pomykalska
Klinika Okulistyczna „Optegra”

Badania populacyjne przeprowadzone w ubiegłej dekadzie wykazały, że krótkowzroczność występuje u ok. 30% populacji europejskiej. Problem krótkowzroczności narasta wraz z rozwojem cywilizacji i ze zmianą trybu życia. Szacuje się, że za trzy dekady ta wada refrakcji będzie dotyczyła co drugiego Europejczyka. Korekcja wad wzroku, która umożliwia pacjentom prawidłowe widzenie, była początkowo domeną optyki okularowej, później kontaktologii. Od kilku dekad dynamicznie rozwija się nowa metoda korekcji, jaką jest chirurgia refrakcyjna rogówki i soczewki. Popularność procedur refrakcyjnych wzrasta z roku na rok na całym świecie, dzięki coraz skuteczniejszym i bezpieczniejszym metodom zabiegowym. Nie byłoby to możliwe, gdyby nie nastąpił rozwój technologiczny w dziedzinie terapii laserowych.

Początki chirurgii refrakcyjnej rogówki datuje się na lata 70. XX w., kiedy to S. Fiodorow oraz F. Durniew wprowadzili metodę keratotomii radialnej w terapii krótkowzroczności oraz keratotomię poprzeczną i łukowatą w terapii astygmatyzmu.

Jednakże prawdziwy przełom nastąpił na początku lat 80., po wprowadzeniu do terapii okulistycznej przez S. Trokela i wsp. lasera ekscymerowego. Od tego czasu postępował sukcesywny rozwój metod powierzchniowych, a od roku 1990 również warstwowych. Kolejnym krokiem milowym było zastosowanie w chirurgii rogówki lasera femtosekundowego (początek XXI w.). Warto wspomnieć, że wybitni fizycy: G. Mourou oraz D. Strickland za swoją metodę generowania ultrakrótkich impulsów optycznych o wysokiej częstotliwości, na której opiera się działanie lasera femtosekundowego, otrzymali w 2018 r. Nagrodę Nobla w dziedzinie fizyki.

W Polsce pierwsze zabiegi korekcji krótkowzroczności metodą keratektomii fotorefrakcyjnej (PRK – photorefractive keratectomy) zostały przeprowadzone w Katedrze i Klinice Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach w 1990 r. przez zespół prof. A. Gierek.

Obecnie laserowa korekcja wzroku (LKW) to jeden z najczęściej wykonywanych zabiegów na świecie. Szacuje się, że 70–90% zgłaszających się pacjentów kwalifikuje się do LKW, a ok. 95% operowanych jest zadowolonych z rezultatów.

Chirurgiczne metody korekcji wad refrakcji dzieli się na zabiegi rogówkowe oraz zabiegi wewnątrzgałkowe. Zabiegi rogówkowe dotyczą przedniej części rogówki i obecnie wykonywane są już tylko laserowo.

Do zabiegów refrakcyjnych wewnątrzgałkowych zaliczane są:

• implantacja soczewki fakijnej (pIOL – phakic intraocular lens) – metoda polegająca na wszczepieniu dodatkowej soczewki w oku z soczewką własną. Zabieg ten stosowany jest przede wszystkim w celu korygowania wysokich wad (do -18 Dsph), które nie kwalifikują się do korekcji laserowej. W chwili obecnej stosuje się głównie implanty tylnokomorowe umieszczane poza tęczówką w bruździe ciała rzęskowego. Niezbędnymi warunkami do przeprowadzenia zabiegu są odpowiednie parametry anatomiczne przedniego odcinka gałki ocznej: głębokość komory przedniej w centrum > 3 mm, gęstość komórek śródbłonka > 2500 kom./mm² oraz prawidłowy kąt przesączania;

• refrakcyjna wymiana soczewki (RLe – refractive lens exchange) – operacja usunięcia własnej soczewki i wszczepienie soczewki sztucznej, najczęściej wieloogniskowej. Metoda ta preferowana jest u osób po 40. r.ż.; nowoczesne soczewki typu premium umożliwiają uzyskanie satysfakcjonującej ostrości wzroku do dali, do bliży oraz do odległości pośrednich.

Laserowa chirurgia refrakcyjna – jest chirurgiczną metodą korekcji wad wzroku, która polega na zmianie krzywizny rogówki przy użyciu lasera ekscymerowego lub/i femtosekundowego w celu uzyskania normowzrocznego układu optycznego oka (oka miarowego). Tak więc uzyskanie ostrego obrazu na siatkówce generowane jest przez zmianę mocy refrakcyjnej rogówki, bez wpływu na pozostałe struktury gałki ocznej. Rogówka, wraz z filmem łzowym, to najsilniejszy ośrodek optyczny oka i jest odpowiedzialna za ok. 60% mocy refrakcyjnej całej gałki ocznej. Na całkowitą moc optyczną rogówki składa się suma mocy optycznej z przedniej oraz tylnej powierzchni rogówki. W zabiegach chirurgii refrakcyjnej modeluje się przednią powierzchnię rogówki. Zabiegi korekcji krótkowzroczności polegają na spłaszczeniu rogówki w centrum, co powoduje zmniejszenie jej mocy optycznej. Wiąże się to z pocienieniem grubości rogówki. Im większa wada do skorygowania, tym większa utrata centralnej grubości rogówki.

Laser ekscymerowy (excimer laser) – jest laserem argonowo-fluorowym; jego działanie opiera się na pulsacyjnej emisji promieniowania ultrafioletowego o długości fali 193 nm (ryc. 1). Rogówka cechuje się wysokim współczynnikiem absorpcji promieniowania o tej długości fali. Fotony rozbijają wiązania między atomami węgla oraz azotu, stanowiące rusztowanie kolagenu w istocie właściwej rogówki. Dochodzi do procesu fotoablacji, który polega na absorpcji wiązki laserowej przez tkankę rogówki, rozerwaniu wiązań chemicznych i ewaporyzacji tkanki. W rezultacie zaprogramowana wcześniej ilość tkanki rogówki ulega „wyparowaniu“. Dokładny zakres, profil i głębokość ablacji kontrolowane są przez system komputerowy lasera. Ilość usuniętej tkanki jest związana z wielkością korygowanej wady i wynosi od kilkunastu do stu kilkudziesięciu mikrometrów, a czas ekspozycji lasera waha się od kilku do dwudziestu kilku sekund. Dotychczasowe badania nie wykazały mutagennego działania lasera ekscymerowego na DNA komórek rogówkowych.

Nowoczesne platformy aparatu umożliwiają wykonywanie zaawansowanych protokołów ablacji: spersonalizowany profil korekcji (customized-guided), profil wykorzystujący mapę topograficzną rogówki (topo-guided) lub analizę fali czoła (wavefront-guided). Najnowsze urządzenia są wyposażone w systemy kontrolujące najmniejsze ruchy gałki ocznej w czasie pracy lasera, tzw. eye tracker, w celu idealnej kontroli miejsca ablacji. Zabiegi refrakcyjne wykonywanie przy użyciu lasera ekscymerowego to: keratektomia fotorefrakcyjna (PRK), LASEK, EPI-LASIK, TE-PRK, EBK, LASIK.

Laser femtosekundowy (femtosecond laser) – stanowi najnowszą generację laserów stosowanych w medycynie (ryc. 2). Uznawany jest za najbardziej precyzyjne narzędzie tnące, umożliwiające rozwarstwienie tkanki na ściśle zaplanowanej głębokości. Urządzenie emituje wiązkę w zakresie bliskiej podczerwieni o długości fali od 1040 do 1053 nm. Charakteryzuje się możliwością generowania ultrakrótkich impulsów, trwających od 250 do 800 fotosekund, o średnicy kilku mikronów, z częstotliwością 500 kHz. Niska energia impulsu: 150 nJ – nie powoduje mechanicznego uszkodzenia otaczających tkanek. Impuls laserowy trafia w ściśle określony punkt tkanki i powoduje rozerwanie włókien kolagenowych w efekcie tzw. zjawiska fotodysrupcji. Efektem jest waporyzacja tkanki z wytworzeniem pęcherzyków CO₂ i H₂O na określonej dokładnie głębokości istoty właściwej rogówki.

Do zabiegów refrakcyjnych wykorzystujących technologię lasera femtosekundowego należą: FemtoLASIK, ReLEx Smile, ELEx, IntraCor. Lasery femtosekundowe wykorzystywane są również w keratoplastyce warstwowej oraz przy wszczepianiu pierścieni śródrogówkowych.

Pod względem anatomicznym zabiegi laserowej korekcji wad wzroku (rogówkowe) dzieli się na zabiegi powierzchniowe i głębokie.

Zabiegi powierzchniowe wykonywane są laserem ekscymerowym i polegają na ablacji odsłoniętej błony Bowmana oraz leżącej pod nią istoty właściwej, po uprzednim usunięciu nabłonka rogówki. W zależności od metody usunięcia nabłonka (mechaniczna, chemiczna lub laserowa) zabiegi te noszą różne nazwy. Po zabiegu na oko zostaje założona opatrunkowa soczewka kontaktowa celem przyspieszenia gojenia nabłonka i zmniejszenia uczucia dyskomfortu. Odbudowa uszkodzonego nabłonka trwa ok. 3–4 dni. Dużą wadę tych zabiegów stanowią: znaczny ból odczuwany w kilku pierwszych dobach po zabiegu, dłuższa rehabilitacja wzrokowa oraz ryzyko wystąpienia przymgleń w przedniej części istoty właściwej (tzw. haze). Ponadto występuje większy niż przy metodach głębokich odsetek regresji wady. Głównymi przyczynami regresji w metodach powierzchniowych są: przerost nabłonka, przebudowa istoty właściwej rogówki oraz ponowne wystromienie rogówki po jej ścieńczeniu. Metody powierzchniowe stosuje się obecnie u pacjentów z cieńszą rogówką, dystrofią błony podstawnej nabłonka, granicznymi wartościami keratometrii oraz przy mniejszych wadach refrakcji.

Najstarszą metodą powierzchniową (1988) jest keratektomia fotorefrakcyjna (PRK – photorefractive keratectomy). Usunięcia nabłonka rogówki w tej metodzie dokonuje się mechanicznie – ostrzem noża, szpatułką lub obrotową szczoteczką. Po usunięciu nabłonka rogówki wykonuje się ablację rogówki laserem ekscymerowym.

W metodzie LASEK (laser subepithelial keratomileusis) nabłonek rogówki potraktowany jest roztworem 20% alkoholu etylowego w obrębie markera o średnicy 8–9 mm; po wypłukaniu alkoholu nabłonek zostaje łatwo odpreparowany w formie płatka z zawiasem. Alkohol rozpuszcza mostki łączące nabłonek z błoną Bowmana, dzięki czemu nie jest konieczne jego mechaniczne usuwanie. Po wykonaniu ablacji laserowej nabłonek jest z powrotem przykładany, co ma przyspieszyć gojenie i rehabilitację wzrokową.

W metodzie Epi-LASIK (epithelial-laser in situ keratomileusis) nabłonek odpreparowany jest za pomocą tzw. epikeratomu, po wcześniejszym ustabilizowaniu gałki ocznej podciśnieniem. Płatek nabłonka jest odkładany na bok na czas modelowania rogówki laserem ekscymerowym, a następnie ponownie przykładany na swoje miejsce. Metoda ta ma zapewnić ograniczenie dyskomfortu pacjenta w pierwszych dniach po zabiegu.

Metoda TE-PRK (transepithelial PRK) wykorzystuje laser ekscymerowy zarówno do usunięcia nabłonka rogówki, jak i do modelowania stromy. Skraca to wyraźnie czas zabiegu, eliminuje konieczność usuwania resztek nabłonka oraz zmniejsza ryzyko odwodnienia stromy rogówki. Strefa deepitelizacji wykonana laserem jest idealnie regularna, co ma wpływać na gojenie.

Metoda EBK (epi-Bowman keratectomy) wykorzystuje jednorazowe polimerowe ostrze Epi-Clear do usunięcia nabłonka rogówki bez naruszenia błony Bowmana. Dzięki tej metodzie unika się konieczności użycia alkoholu i podciśnienia, co według niektórych autorów skraca czas rekonwalescencji i zmniejsza odczucie bólu pooperacyjnego.

Metoda SBL-LASIK (sub-Bowman keratomileusis) jest metodą pośrednią pomiędzy zabiegami powierzchniowymi a głębokimi. Odpreparowuje się bardzo cienki płatek rogówki o grubości 80–100 μm za pomocą mikrokeratomu z jednorazową głowicą. Procedura ta ma na celu połączenie zalet zabiegów powierzchniowych (mniejsza ingerencja w biomechanikę rogówki) z zaletami zabiegów głębokich (komfort pooperacyjny i szybsza rekonwalescencja). Jest jednak stosunkowo mało popularna ze względu na ryzyko powikłań.

W roku 2018 została opublikowana metaanaliza Wen i wsp., obejmująca 18 artykułów z lat 2001–2014 porównujących skuteczność i bezpieczeństwo procedur powierzchniowych w korekcji krótkowzroczności (PRK, LASEK, Epi-LASIK i TE-PRK). Nie stwierdzono istotnych statystyczne różnic w zakresie skuteczności, przewidywalności i bezpieczeństwa pomiędzy metodami. Jednak metoda LASEK osiągnęła najlepszą pozycję w rankingu SUCRA (Surface Under the Cumulative RAnking) pod względem skuteczności, przewidywalności i bezpieczeństwa, ale najniższą pod względem przymglenia rogówki. Metoda Epi-LASIK zajęła najlepszą pozycję pod względem przymglenia rogówki, jednak powodowała największy ból pooperacyjny w 3. dobie w porównaniu z pozostałymi analizowanymi metodami.

Zabiegi głębokie laserowej chirurgii refrakcyjnej (zwane również warstwowymi) polegają na wytworzeniu płatka rogówki (za pomocą mikrokeratomu bądź lasera femtosekundowego), a następnie wykonaniu ablacji w głębszych warstwach istoty właściwej laserem ekscymerowym. Nowszą metodą zabiegów głębokich w krótkowzroczności jest technika ReLEx SMILE wykonywana tylko laserem femtosekundowym. W obu metodach modelowanie rogówki odbywa się w istocie właściwej z minimalnym uszkodzeniem nabłonka rogówki (jedynie w obrębie nacięcia). Zakres korygowanych wad refrakcji jest następujący: krótkowzroczność do -10,0 Dsph; astygmatyzm do 6,0 Dcyl; nadwzroczność do +6,0 Dsph. Możliwość korekcji zależy od warunków anatomicznych i topograficznych rogówki. Niewątpliwą zaletą zabiegów głębokich jest minimalny dyskomfort po zabiegu, bardzo szybki powrót do codziennych czynności oraz bardzo krótki okres rekonwalescencji. Zabiegi te dają trwałe efekty refrakcyjne. Do wad zabiegów głębokich z wytworzeniem płatka zalicza się większy wpływ na biomechanikę rogówki oraz ryzyko powikłań związanych z płatkiem rogówki.

W metodzie LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis) płatek rogówki o grubości 115–160 μm jest wykonywany za pomocą mikrokeratomu (składającego się z pierścienia stabilizującego rogówkę oraz ostrza tnącego umieszczonego na głowicy). Po odpreparowaniu i podniesieniu płatka wykonuje się ablację stromy rogówki laserem ekscymerowym. Następnie płatek umieszczony jest z powrotem na swoim miejscu. Technika ta została wprowadzona w roku 1990 i wciąż jest stosowana na całym świecie.

Zabieg FemtoLASIK (femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis) jest modyfikacją zabiegu LASIK; został wprowadzony w 2000 r. i obecnie jest uznany za złoty standard w chirurgii refrakcyjnej (ryc. 3 i 4). Stanowi najczęściej wykonywaną procedurę refrakcyjną w Europie Zachodniej i USA. W metodzie tej płatek rogówki wykonywany jest precyzyjnym cięciem lasera femtosekundowego, co pozwoliło wyeliminować udział mikrokeratomu i przyczyniło się do zwiększenia bezpieczeństwa śródoperacyjnego oraz wyższej skuteczności w porównaniu z metodą LASIK. W trakcie wytwarzania płatka generuje się mniejszy wzrost i mniejsze wahania ciśnienia wewnątrzgałkowego oraz rzadziej dochodzi do powikłań takich jak powstanie otworu w płatku, abrazja nabłonka rogówki czy wrastanie nabłonka pod płatkiem. Współczesne platformy laserowe umożliwiają indywidualne zaprogramowanie parametrów płatka rogówki, jak jego kształt, grubosć i średnica, kąt cięcia bocznego czy pozycja zawiasu płatka.

Mikrosoczewkowa korekcja wzroku – ReLEx SMILE (refractive lenticule extraction, small incision lenticule extraction) została wprowadzona w 2011 r. i do chwili obecnej przeprowadzono już ponad 1 mln zabiegów na świecie. Procedura jest przeprowadzana w całości przez laser femtosekundowy. W tej metodzie ingerencja w powierzchnię rogówki jest ograniczona do minimum, ponieważ nie wykonuje się płatka rogówki. W trakcie działania lasera (około dwudziestu kilku sekund) wytwarzana jest mikrosoczewka wewnątrz istoty właściwej rogówki oraz zostaje wykonane mikronacięcie rogówki szerokości < 4 mm. Następnie chirurg usuwa mikrosoczewkę przez powstałe nacięcie. Usunięcie lentikuli z wnętrza rogówki powoduje zmianę jej kształtu, a w konsekwencji korekcję krótkowzroczności i astygmatyzmu krótkowzrocznego. Do zalet ReLEx SMILE należą: mniejszy wpływ na biomechanikę rogówki, brak powikłań płatkowych, minimalny dyskomfort w trakcie i po zabiegu, mniejsze ryzyko ektazji, mniejsza indukcja aberracji sferycznych, krótszy czas zabiegu oraz najmniejsze uszkodzenie powierzchownych rogówkowych włókien nerwowych, co minimalizuje ryzyko zespołu suchego oka.

Zabiegi głębokie laserowej korekcji wady wzroku zyskują coraz większą popularność ze względu na bardzo dobre efekty refrakcyjne, wysoki profil bezpieczeństwa oraz minimalną uciążliwość dla pacjenta. Zabieg wykonuje się na obojgu oczach naraz, w znieczuleniu miejscowym kroplowym. Pacjent w czasie zabiegu nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych. Pobyt na sali operacyjnej, w zależności od metody, trwa od 10 do 30 minut. Czas ekspozycji lasera na jedno oko wynosi od kilkunastu do dwudziestu kilku sekund. Pacjent nie musi się specjalnie przygotowywać do zabiegu. Zaleca się jedynie zdjęcie miękkich soczewek kontaktowych sferycznych przynajmniej 1 tydzień przed zabiegiem (torycznych – 2 tygodnie) oraz twardych soczewek kontaktowych na okres przynajmniej 4 tygodni. W pierwszych godzinach po zabiegu pacjent odczuwa pewien dyskomfort oraz zamglenie widzenia, jednak następnego dnia z powodzeniem może wrócić do codziennych czynności.

Bardzo ważne jest dostosowanie się do zaleceń pozabiegowych: nie wolno trzeć oczu, należy podawać z odpowiednią częstotliwością krople do oczu, ograniczyć pracę przy komputerze w ciągu 1 tygodnia, nie przebywać w zapyleniu/dymie, ograniczyć pływanie i większy wysiłek fizyczny przez miesiąc, zrezygnować z sauny, nurkowania głębokiego i ze wspinaczki wysokogórskiej przez okres 3 miesięcy. Nie zaleca się lotów samolotem w pierwszym tygodniu. Po zabiegach z wytworzeniem płatka należy spać przez kilka dni z osłonkami na oczach. Po procedurach powierzchniowych powinno się chronić oczy okularami przeciwsłonecznymi z filtrem UV przez minimum pół roku.

Pacjenci decydujący się na zabieg powinni mieć świadomość wystąpienia przejściowych objawów niepożądanych po zabiegu. Należą do nich: suchość oczu, pogorszenie kontrastu, efekt halo/glare oraz przejściowa niestabilność widzenia związana z gojeniem rogówki oraz procesem neuroadaptacji. Przejściowy zespół suchego oka jest najczęściej występującym objawem niepożądanym, przybiera różne nasilenie i ustępuje w różnym czasie – w zależności od metody zabiegu oraz czynników indywidualnych. Zaburzenie filmu łzowego i powierzchni oka, które jest przyczyną dolegliwości, jest mniej nasilone w przypadku metody SMILE i zabiegów powierzchniowych. Ma to związek z mniejszym uszkodzeniem włókien nerwowych rogówki w tych procedurach.

Bezpieczeństwo zabiegów w piśmiennictwie wyrażane jest jako odsetek oczu, które utraciły jedną lub dwie linie widzenia na tablicy Snellena (w najlepszej możliwej korekcji) lub jako indeks bezpieczeństwa (SI – safety index), który stanowi iloraz najlepszej skorygowanej ostrości widzenia (BCVA – best corrected visual acuity) pooperacyjnej do przedoperacyjnej. W zabiegach korekcji krótkowzroczności utrata BCVA o jedną lub więcej linii Snellena występuje u 0,5–3% oczu w metodach głębokich oraz 0,5–6% w metodach powierzchniowych (w zależności od badania i rodzaju zabiegu). Indeks bezpieczeństwa zabiegów głębokich według różnych badań wynosi 1,0–1,19.

Najczęściej występujące powikłania pooperacyjne są niegroźne i odwracalne po wdrożeniu leczenia. Po zabiegu może pozostać wada resztkowa (niedokorekcja) bądź przekorygowanie (nadmierna korekcja). Jeśli jest istotna dla jakości widzenia, w przeważającej większości przypadków można wykonać kolejny zabieg, aby ją usunąć. Istnieje również ryzyko regresji wady, z którym należy się liczyć zwłaszcza przy procedurach powierzchniowych. Po zabiegu mogą wystąpić: opóźnienie gojenia nabłonka, powstanie fałdów płatka, immunologiczne zapalenie rogówki (rozsiane warstwowe zapalenie rogówki; DLK – diffuse lammelar keratitis), wrastanie nabłonka. Zastosowanie odpowiedniej terapii w powyższych sytuacjach daje bardzo dobre wyniki. Infekcje wirusowe lub bakteryjne, które mogą okazać się groźne w skutkach, zdarzają się sporadycznie (0,01% do 0,8% w zależności od metody).

Zabiegi refrakcyjne, które z założenia zmieniają krzywiznę przedniej powierzchni rogówki, mogą wywoływać aberracje optyczne wyższego rzędu (HOA – high order aberrations). Najczęściej indukowanymi aberracjami są aberracje sferyczne i koma (zniekształcenie punktu w obraz przecinka). Towarzyszące temu niepożądane zjawiska optyczne w postaci rozmycia obrazu, efektu halo (aureola wokół źródła światła), glare (zjawisko olśnienia) czy powstawanie cieni obserwowanych przedmiotów mogą obniżać jakość widzenia, zwłaszcza w warunkach skotopowych. Ryzyko powstania ww. zaburzeń widzenia jest większe w sytuacji nadmiernego spłaszczenia rogówki (< 34 D) lub wystromienia rogówki > 48 D. Powyższe zaburzenia mogą wystąpić również w przypadku decentracji ablacji wynoszącej > 0,5 mm od osi widzenia. Kolejnym powikłaniem, z którym należy się liczyć zwłaszcza po zabiegach powierzchniowych, jest częściowe przymglenie w przednich warstwach rogówki, tzw. haze (w zabiegach PRK częstość występowania tego powikłania wynosi 0,5–4%). Należy wówczas zastosować przedłużoną glikokortykosteroidoterapię miejscową.

Jednym z najcięższych powikłań laserowej korekcji wzroku jest ektazja (rostrzenie rogówki). W przebiegu tego schorzenia dochodzi do lokalnego ścieńczenia rogówki i jej uwypuklenia, co powoduje istotne zaburzenia refrakcyjne, w tym astygmatyzm nieregularny. Ryzyko tego powikłania jest bardzo niewielkie (wynosi ok. 0,01%), jednakże ma trwałe konsekwencje dla funkcji widzenia. Około połowa przypadków ujawnia się w 1. roku po zabiegu. Do czynników ryzyka wystąpienia ekstazji należą: nieprawidłowa przedoperacyjna topografia rogówki, cienka rogówka wyjściowa, znaczne pocienienie rogówki w czasie ablacji (przy korekcjach wysokiej krótkowzroczności), pozostawienie bardzo cienkiej nienaruszonej stromy rogówki oraz młody wiek pacjenta. Ryzyko ektazji jest mniejsze po zabiegach powierzchniowych oraz po zabiegu SMILE, ze względu na mniejszą ingerencję w biomechanikę rogówki.

Podstawą zapewnienia najwyższego bezpieczeństwa laserowej korekcji wad wzroku jest etap kwalifikacji do zabiegu. Wizyta kwalifikacyjna trwa od 1 do 2 godz. i obejmuje szereg badań diagnostycznych:

• kompleksowa ocena ostrości wzroku do dali i do bliży przed rozszerzeniem źrenicy przez optometrystę

• komputerowe badanie wady refrakcji (autorefraktometria) przed mydriazą i po mydriazie

• mapy topograficzne przedniej powierzchni rogówki

• tomografia przedniego odcinka oka (z oceną przedniej i tylnej powierzchni rogówki),

• pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego

• pupilometria w warunkach skotopowych

• badanie aberracji rogówkowych (aberrometria)

• pomiary biometrii (średnica pozioma rogówki, długość osiowa gałki ocznej)

• ocena wydzielania łez i filmu łzowego (test Schirmera, test BUT)

• analiza warstwy kom. śródbłonka w mikroskopie spekularnym

• badanie grubości nabłonka rogówki

• badanie ustawienia i ruchomości gałek ocznych

• badanie przedniego odcinka w biomikroskopie

• badanie dna oka po mydriazie, obejmujące obwód siatkówki/ ew. optyczna koherencyjna tomografia (OCT – optical coherence tomography) tylnego odcinka

Po zebraniu wywiadu ogólnego i okulistycznego, przeprowadzeniu pełnego badania okulistycznego oraz zapoznaniu się z wynikami badań dodatkowych lekarz podejmuje decyzję o dopuszczeniu do zabiegu i po wnikliwej rozmowie z pacjentem decyduje o wyborze optymalnej metody korekcji.

Zabiegi korekcji krótkowzroczności wykonuje się u pacjentów po 19. r.ż. pod warunkiem stabilności wady. Nie ma w zasadzie górnej granicy wieku, jednakże u starszych pacjentów decyzja jest uwarunkowana obecnością innych schorzeń okulistycznych. Nie wszyscy pacjenci kwalifikują się do zabiegu ze względu na choroby ogólnoustrojowe, zaburzenia okulistyczne lub warunki anatomiczne gałki ocznej (przeciwwskazania do zabiegu podano poniżej).

Przeciwwskazania ogólne do zabiegów LKW:

• aktywne choroby autoimmunologiczne

• aktywne choroby infekcyjne (w tym infekcja wirusem opryszczki)

• ludzki wirus niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus)*/AIDS

• zespół Sjoegrena

• toczeń układowy

• sklerodermia

• reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

• guzkowe zapalenie tętnic

• ciąża, laktacja (do 4 mies. od zakończenia karmienia)

• łuszczyca*

• choroby psychiczne*

• nierealne oczekiwania pacjenta

• cukrzyca*

• padaczka*

• choroby tarczycy (nieunormowana nadczynność/niedoczynność tarczycy, oftalmopatia tarczycowa)

• stwardnienie rozsiane (SM – sclerosis multiplex)*

• trądzik różowaty*

• bliznowce*

* przeciwwskazania względne.

Przeciwwskazania do zabiegów LKW ze względu na stosowane leki:

• amidaron

• izotretynoina

• immunosupresja

• glikokortykosteroidoterapia ogólna

• tamoksyfen

• warfaryna (możliwy LASEK)

• leczenie onkologiczne w trakcie terapii

Przeciwwskazania okulistyczne do zabiegów LKW:

• choroby rogówki: stożek rogówki, zwyrodnienie brzeżne przezroczyste, obrzęk, zapalenie, owrzodzenie i blizny rogówki, patologiczne unaczynienie rogówki

• implanty rogówkowe

• dystrofia Fuchsa

• niestabilna wada wzroku (zmiana w ostatnim roku ≥ 0,5 Dsph/Dcyl)

• nasilony zespół suchego oka

• aktywne i zapalne choroby gałki ocznej i oczodołu

• zaćma

• zwyrodnienie plamki żółtej związane z wiekiem (AMD – age-related macular degeneration)

• histoplazmoza oczna

• jaskra**

• retinopatia cukrzycowa

• przebyta keratektomia radialna

• otwór w plamce

• odwarstwienie siatkówki

• oczopląs*

• źrenica skotopowa > 8 mm*

* przeciwwskazanie względne.

** przeciwwskazanie względne lub bezwzględne w zależności od typu jaskry, jej stadium zaawansowania. Podejrzenie jaskry (po przeprowadzeniu pełnej diagnostyki), kontrolowane nadciśnienie oczne nie stanowi przeciwwskazania.

Liczba chirurgicznych zabiegów korekcji wad wzroku wykonywanych na całym świecie systematycznie rośnie. W ciągu ostatnich 20 lat techniki zabiegowe uległy wielu modyfikacjom, znacznie zwiększając bezpieczeństwo oraz skuteczność zabiegów. Laserowa korekcja wzroku jest bezpieczną alternatywą dla tradycyjnych okularów i soczewek kontaktowych.

Piśmiennictwo zalecane:

Frederic D.R.: Myopia. BMJ 2002; 324: 1195-1199.

Fyodorov S.N., Durnev V.V.: Operation of dosaged dissection of corneal circular ligament in cases of myopia of mild degree. Ann. Ophthalmol. 1979 Dec; 11(12): 1885-90.

Trokel S.L., Srinivasan R., Braren B.: Excimer laser surgery of the cornea Am. J. Ophthalmol. 1983 Dec; 96(6): 710-715.

Pallikaris I.G., Papatzanaki M.E., Stathi E.Z. i wsp.: Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg. Med. 1990; 10(5): 463-468.

Wen D., Tu R., Flitcroft I., Wang Q.: Corneal Surface Ablation Laser Refractive Surgery for the Correction of Myopia: A Network Meta-analysis. J Refract Surg. 2018 Nov; 34(11): 726-735. 

Kochevar I.E.: Cytotoxicity and mutagenicity of excimer laser radiation. Lasers Surg. Med. 1989; 9: 440-445.

Juhasz T., Loesel F.H., Kurtz R.M. i wsp.: Corneal refractive surgery with femtosecond lasers. IEEE J Select Topics Quantum Electron 1999; 5: 902-910.

Moshirfar M., McCaughey M.V., Reinstein D.Z. i wsp.: Small-incision lenticule extraction. J. Cataract. Refract. Surg. 2015; 41: 652-665.

Applegate R.A., Howland H.C.: Refractive surgery, optical aberrations and visual performance. J. Refract. Surg. 1997; 13: 295-299.

Wierzbowska J.: Kompendium nowoczesnych metod korekcji wad wzroku. Medical Education, Warszawa 2020.

Artykuł obejmuje materiał rozdziału z książki przygotowanej do druku.

Tytuł: Krótkowzroczność. Profilaktyka i korekcja wzroku

Redaktor naukowy: prof. Janusz Czajkowski

Ryc. 1. Zintegrowany system lasera ekscymerowego Mel 90 oraz lasera femtosekundowego VisuMax firmy Zeiss (dzięki uprzejmości firmy Zeiss)

Ryc. 2. Schemat działania lasera femtosekundowego w płaszczyźnie poprzecznej rogówki w zabiegu SMILE. Zaznaczono kolejność i granice wytwarzanej lentikuli (dzięki uprzejmości firmy Zeiss)

Ryc. 3. Etap wytwarzania płatka rogówki przez laser femtosekundowy w trakcie zabiegu FemtoLASIK (dzięki uprzejmości firmy Zeiss)

Ryc. 4. Sala operacyjna do wykonywania zabiegów laserowej korekcji wady wzroku w Klinice Optegra w Łodzi (z archiwum autorki)

Współistnienie krótkowzroczności

Czajkowski Janusz

Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą u ludzi młodych (do 40. r.ż.)

Centrum Okulistyczne „Contact-Med.” w Łodzi

Prezes: dr n. med. Arkadiusz Goś

Streszczenie

U młodzieży krótkowzroczność jest bardzo częstą wadą wzroku, a jej odsetek w populacji polskiej przekracza 24%. Oko krótkowzroczne, szczególnie ze średnią i z wysoką krótkowzrocznością, wykazuje dużą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, co zwiększa ryzyko wystąpienia jaskry 14–16-krotnie. Dlatego na każdej wizycie w gabinecie okulistycznym lub optometrycznym krótkowidzowi należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe, jak również zbadać dno oka w kierunku jaskry. Jest to podstawowa zasada skriningu nadciśnienia ocznego oraz wczesnej diagnostyki jaskry. Stwierdzenie w oku ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego > 19 mmHg może już sugerować rozpoczynający się lub trwający proces jaskrowy. O rozpoznaniu decydują jednak zmiany na dnie oka. Dlatego w ostatnich latach wdraża się do skriningu jaskrowego zasady telemedycyny (telejaskry), szczególnie u osób zamieszkujących miejscowości oddalone od ośrodków klinicznych.

Obecnie krótkowzrocznością dotkniętych jest 1,6 mld osób na świecie i przewiduje się, że do końca 2020 r. liczba ta wzrośnie do ok. 2,5 mld [1–3], a w 2050 r. do blisko 5 mld, co będzie stanowić połowę populacji ludzi na Ziemi [4]. Krótkowzroczność osiąga więc rozmiary epidemii [2, 5]. Ponadto jedynie 40% osób z tą wadą ma zapisaną korekcję, a liczba krótkowidzów rośnie wraz z wiekiem. W Stanach Zjednoczonych krótkowzroczność dotyczy 14% dzieci w wieku 11–12 lat, ale między 12. a 17. r.ż. już 25%. Natomiast na Tajwanie, u młodzieży 16–18-letniej sięga 84%. W Europie odsetek ten wynosi ok. 27%. Częstość występowania krótkowzroczności w ostatnich dekadach znacząco wzrosła i uważana jest za główną przyczynę upośledzenia wzroku na świecie [1]. W Polsce, w grupie wiekowej 6–18 lat krótkowzroczność występuje w granicach 17–24%, natomiast u dorosłych (35–59 lat) sięga aż 28,7% [6, 7].

Krótkowzroczność jest postrzegana jako wada wzroku, na jej progresję w znacznym stopniu mają wpływ uwarunkowania środowiskowe, w tym coraz krótszy czas aktywności ruchowej spędzany w wolnej przestrzeni, na zewnątrz budynków, w świetle dziennym, przynajmniej przez 1–2 godz. dziennie. Ekspozycja na działanie światła słonecznego ma duże znaczenie [2, 5, 8, 9]. Ważnym czynnikiem jest również styl życia, w tym coraz wyższy poziom kształcenia, jak również presja dorosłych (rodziców i nauczycieli) [2]. Związana z tym jest długotrwała, intensywna praca z bliskiej odległości, z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć techniki, takich jak smartfony, tablety i laptopy [2, 5], bez których obecna młodzież nie wyobraża sobie codziennego życia. Natomiast mniejszą wagę przywiązuje się do roli czynników genetycznych w postępie krótkowzroczności [5]. Przy ekspozycji na światło dochodzi w pewnych warunkach do uwalniania dopaminy uznanej za inhibitor wzrostu gałki ocznej [2]. Ponadto witamina D₃ reguluje wzrost gałki ocznej przez spowolnienie wzrostu twardówki [9].

Wielogodzinne wpatrywanie się w smartfona powoduje bardzo silne napinanie akomodacji, co początkowo może powodować przejściową krótkowzroczność, a z czasem jej utrwalenie. W obecnej rzeczywistości upowszechnianie wiedzy o szkodliwości nadmiernego i nieprawidłowego korzystania z tego typu urządzeń musi stać się podstawą profilaktyki powstawania i progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży.

W oczach z niską krótkowzrocznością (do -3,0 Dsph) i średnią (od -4,0 do -6,0 Dsph) obserwować można na obwodzie siatkówki zmiany zwyrodnieniowe, m.in. pod postacią zwyrodnienia kraciastego [10]. Krótkowzroczność wysoka (refrakcja oka > -6,0 Dsph; długość gałki ocznej > 25,5 mm) jest uwarunkowana genetycznie. Definiowana jest jako degeneracyjna choroba oka, obejmująca wiele struktur gałki ocznej, takich jak: siatkówka, naczyniówka, ciało szkliste i twardówka, mogąca doprowadzić do bardzo poważnych powikłań, takich jak jaskra, odwarstwienie siatkówki czy zaćma [9]. Choroby te znacznie upośledzają sprawność widzenia, a co za tym idzie – funkcjonowanie młodej osoby w społeczeństwie [10]. Obejmuje ona już 900 mln. osób na kuli ziemskiej [2].

Oko wysokokrótkowzroczne, a szczególnie jego tarcza nerwu wzrokowego, wykazuje największą wrażliwość na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG). W takim oku ok. 14-krotnie (Holden) [4] lub przy podwyższonym CWG – 16-krotnie (Than) [11] wzrasta ryzyko rozwoju jaskry. Ponadto ze względu na cechy morfologiczne tarczy nerwu wzrokowego trudno zakwalifikować, na ile nieprawidłowości są wywołane krótkowzrocznością, a na ile wczesnymi zmianami jaskrowymi. Nie ma również ściśle określonych perymetrycznych kryteriów wczesnego uszkodzenia jaskrowego.

Krótkowzroczność, szczególnie średnia i wysoka, jest głównym, miejscowym czynnikiem ryzyka rozwoju jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) [2, 4, 12]. Dlatego u każdej osoby, szczególnie krótkowzrocznej, która zgłosiła się do gabinetu okulistycznego/optometrycznego, należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe i zbadać dno oka w kierunku jaskry, a u pacjentów ze średnią lub z wysoką krótkowzrocznością należy przeprowadzać rozszerzoną diagnostykę w kierunku jaskry [13].

Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest wystarczający w badaniach skriningowych (screening) nadciśnienia ocznego lub jaskry u młodych osób z krótkowzrocznością? Problem polega m.in. na tym, jakim tonometrem jest wykonywany. Pomiary ciśnienia w gałce ocznej tonometrem Schiötza, na szczęście, przechodzą już do historii, z powodu trudności z jego odkażaniem i możliwością przenoszenia wirusów. Tonometr Goldmanna, nadal traktowany jako złoty standard pomiaru CWG, oprócz niewątpliwych zalet wymaga przy pomiarze więcej czasu i skupienia zarówno u pacjenta, jak i u badającego. Powinien więc być stosowany w bardziej specjalistycznych badaniach w kierunku jaskry, a nie przesiewowych. Pozostają więc tonometry typu air-puff, powszechnie używane w gabinetach okulistycznych i optometrycznych. I tu preferowany jest tonometr ORA (Ocular Response Analyzer), zwany tonometrem Reicherta, umożliwiający również ocenę właściwości biomechanicznych rogówki, jak histereza rogówki (CH – corneal hysteresis) oraz czynniki jej sztywności (CRF – corneal resistance factor). Histereza rogówki to kluczowy parametr pomiaru tonometrem ORA, charakteryzujący właściwości wiskoelastyczne rogówki. Prawidłowe wartości CH zawarte są w granicach 9,6–12,2 mmHg. Im wyższa histereza, tym rogówka jest bardziej sprężysta i wytrzymała. Niskie wartości CH oznaczają „wiotką”, osłabioną rogówkę. Zależne to jest przede wszystkim od właściwości macierzy zewnątrzkomórkowej rogówki.

Badania wykazały, że istnieje pozytywna korelacja wartości pomiaru histerezy rogówki z powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego w obrębie tarczy nerwu wzrokowego mierzonego badaniem tarczy nerwu wzrokowego (HRT – Heidelberg Retina Tomograph), z grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki w badaniu GDx VCC oraz ze wskaźnikiem zmian pola widzenia (VFI – visual field index) w automatycznej perymetrii statycznej (SAP –static automated perymetry). Najważniejsze jest jednak, aby w pomiarach CWG zawsze używać tonometru jednego typu (najlepiej tego samego) i aby liczba pomiarów wynosiła trzy ekspozycje na dane oko, z których wyciąga się średnią. Najgorszym rozwiązaniem jest porównywanie wyników uzyskiwanych różnego typu aparatami.

Kolejny problem stanowi analiza wartości CWG, która kwalifikuje danego krótkowidza do dalszych badań w kierunku jaskry. Oczywiście jest to trudne do ustalenia, ponieważ wartość ciśnienia w gałce ocznej jest parametrem indywidualnym dla danego oka, i to jeszcze różniącym się w poszczególnych porach dnia. Dlatego powinno się oprócz pomiaru CWG wykreślać dobową krzywą ciśnienia wewnątrzgałkowego (nawet skróconą) według Konstasa. Nie można jednak tego realizować podczas badania przesiewowego. W związku z tym umownie przyjmuje się 21 mmHg za górną granicę normy w oku bez wady wzroku i niepoddanym uprzednio zabiegowi chirurgicznemu gałki ocznej (szczególnie refrakcyjnemu). Inna sytuacja występuje, gdy badane oko ma wadę wzroku, najczęściej krótkowzroczność lub astygmatyzm krótkowzroczny – wtedy górną granicę CWG należy określić na poziomie 18–19 mmHg.

Zagadnienie to było przedmiotem analizy CWG i dna oka u 442 krótkowidzów (884 oczu) badanych w wybranych gabinetach optometrycznych Vision Express na terenie Łodzi [13]. Wnioski z tych badań są niepokojące i będą tematem następnej publikacji [13].

Kolejnymi badaniami są: automatyczna perymetria statyczna (SAP – static automated perimetry) lub zdwojonej częstotliwości (FDT – frequency doubling technology) oraz ocena strukturalna tarczy nerwu wzrokowego (HRT), warstwy włókien nerwowych (RNFL – retinal nerve fiber layer) (GDx VCC) i grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki (GCC – ganglion cell complex) w badaniu OCT. Cały wymieniony komplet badań jest szczególnie ważny, ponieważ interpretacja uzyskanych wyników w omawianej grupie jest wyjątkowo trudna.

Ostatnio podkreśla się, że na działanie wolnych rodników szczególnie wrażliwe są komórki zwojowe siatkówki, i to w oku krótkowzrocznym. Towarzyszące krótkowzroczności ścieńczenie twardówki i blaszki sitowej, odchylenia w składzie macierzy zewnątrzkomórkowej czy zaburzenia przepływu krwi w obrębie tętnic rzęskowych tylnych powodują zwiększoną podatność twardówki na odkształcenie i są przypuszczalnie odpowiedzialne za częstsze występowanie jaskry w oczach z wadą większą niż -4,0 D [14]. W związku z tym kontrolę wzroku dziecka powinno się przeprowadzać przynajmniej raz w roku, zwłaszcza przed rozpoczęciem nauki w szkole i w okresie wczesnoszkolnym. Dzieci z rozpoznaną krótkowzrocznością powinny być kontrolowane nawet co 6 miesięcy.

Pacjenci z krótkowzrocznością wymagają nie tylko korekcji wady refrakcji, ale także stałego monitoringu CWG i dokładnej oceny całego narządu wzroku ze względu na charakterystyczne zmiany w strukturach oka [10]. Należy jednak podkreślić, że wiarygodność pomiarów grubości warstwy włókien nerwowych i siatkówki jest u osób wysokokrótkowzrocznych ograniczona i trudna do porównywania z normatywną bazą danych.

Na Światowym Kongresie Jaskry w Singapurze stwierdzono, że na świecie choruje na jaskrę ok. 82,5 mln osób, w tym 8,5 mln utraciło już wzrok.W Polsce szacunkowo ocenia się liczbę chorych na blisko 950 tys. Niestety, w naszym kraju 90% populacji nie ma dostatecznej wiedzy na temat jaskry, a 45% nie zna metod jej leczenia. Ponadto mimo badań przesiewowych ok. 50% przypadków jaskry pierwotnej otwartego kąta nie zostaje w porę rozpoznanych.

W pierwotnej jaskrze młodzieńczej (PJMł) podstawowym czynnikiem ryzyka jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe [15], należy jednak uwzględnić: wywiad rodzinny, szczególnie u osób w pierwszym pokoleniu, częste migreny, zespół naczyniowo-skurczowy , średnią i wysoką krótkowzroczność, niskie ciśnienie tętnicze, szczególnie w nocy, bezdech śródsenny, zaburzenia równowagi hormonalnej u kobiet w okresie cyklu miesiączkowego i w trakcie przewlekłego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Wczesna diagnostyka pierwotnej jaskry młodzieńczej jest szczególnie trudna i wymaga wielokrotnych badań, co przy skąpej liczbie niepokojących objawów wzbudza wiele niechęci i kontrowersji dotyczących celowości wykonywania specjalistycznych badań narządu wzroku u ludzi młodych. Pomiar CWG jest więc nadal podstawowym narzędziem w badaniach przesiewowych nadciśnienia ocznego i jaskry, ponieważ nie ma obecnie innych dostępnych.

Stwierdzenie w oku z wysoką krótkowzrocznością wartości CWG mieszczącej się jeszcze w górnych granicach normy [18–21 mmHg] może być wystarczającym kryterium rozpoznania jaskry. Dlatego w przypadku podejrzenia u krótkowidza nadciśnienia ocznego lub jaskry powinno się dążyć do uzyskania ciśnienia docelowego w gałce ocznej na poziomie 16–18 mmHg.

W 2007 r. Amerykańska Akademia Okulistyki zarekomendowała wykonywanie serii stereofotografii tarczy nerwu wzrokowego jako standardowe postępowanie w monitorowaniu uszkodzenia jaskrowego [16, 17]. Pomiar CWG, stereofotografia, badanie kliniczne dna oka i perymetria, mimo rozwoju nowych technik obrazowania, nadal pozostają podstawowymi metodami, na których opiera się diagnostyka jaskry [17].

Telemedycyna jest stosunkowo młodą metodą, znajdującą zastosowanie w badaniach przesiewowych. Definiowana jest przez Amerykańskie Towarzystwo Telemedycyny jako panel wymiany medycznych informacji i przesyłanie ich z jednego miejsca do drugiego drogą elektroniczną, w celu poprawy stanu zdrowia pacjenta [17, 18]. Telemedycyna jest stosowana, gdy do rozpoznawania schorzeń wykorzystywane są cyfrowe obrazy. We wczesnym rozpoznawaniu jaskry przydatna jest w obrazowaniu tarczy nerwu wzrokowego (analiza wyników badań HRT, OCT i GDx), bezkontaktowej tonometrii, ocenie wyników komputerowego badania pola widzenia oraz kąta przesączania w obrazie OCT przedniego odcinka. Jednak złożoność jaskry nie pozwoliła dotychczas na opracowanie ścisłych i jednoznacznych wytycznych w kwestii doboru optymalnego rodzaju badań przesiewowych umożliwiających prawidłową diagnostykę.

W Polsce wiązane są duże nadzieje z telemedycyną, szczególnie w badaniach przesiewowych w kierunku jaskry (telejaskra) u osób zamieszkałych w małych miejscowościach i wioskach odległych od ośrodków klinicznych, zwłaszcza w okresie epidemii koronawirusem (SARS-CoV-2).

Piśmiennictwo:

1. Krawczyk A., Ambroziak A.: Krótkowzroczność – podstawy epidemiologii i patogenezy. Zasady postępowania i leczenia. Pułapki codziennej praktyki. Program edukacyjny „Kompendium okulistyki”. Okulistyka 2011; 4: 3–21.

2. Grzybowski A., Szwejkowska M.: Epidemiologia i leczenie krótkowzroczności na świecie. OphthaTherapy 2017; 4: 129–135.

3. Fu Y., Geng D., Liu H., Che H.: Myopia and/or longer axial length are protective against diabetic retinopathy: a metaanalysis. Acta Ophthalmol. 2016; 94; 346–352.

4. Holden B.A., Jong M., Davis D. i wsp.: Nearly 1 billion myopes at risk of myopia – related sight-threatening conditions by 2050-time act now. Clin. Exp. Optom. 2015; 98: 481–493.

5. Grzybowski A.: Możliwości leczenia krótkowzroczności w 2018 r. Gazeta Lekarska 2018; 7/8: 60–61.

6. Kubacki T., Modrzejewska A.: Krótkowzroczność – aktualny stan wiedzy (przegląd piśmiennictwa). Okulistyka po Dyplomie 2018; 8(2): 11–15.

7. Nowak M.S., Jurowski P., Grzybowski A. i wsp.: Characteristic of refractive errors in a population of adults in the central region of Poland. Int. J. Environ Res. Public Health 2018; 15(1).

8. McBrien N.A., Morgan I.G., Mutti D.O.: What’s hot in myopia research – the Twelth International Myopia Conference. Australia. July 2008. Optom. Vis. Sci. 2009; 86: 2–3.

9. Janowski M., Bulte J.W., Hanada J.T. i wsp.: Cinsise Review: Using stem cells prevent the progression of myopia – a concept stem cells 2015; 33: 2104–2113.

10. Gołębiewska J., Ciszewska J.: Krótkowzroczność [w:] Hautz W., Gołębiewska J.: OCT i Angio-OCT w schorzeniach tylnego odcinka gałki ocznej. MedPace, Warszawa 2015: 224–228.

11. Than Y.Y. i wsp.: Joint Effects of Intraocular Pressure and Myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma: The Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Sci. Rep. 2016; 6: 19320.

12. Mitchell P., Hourihan F., Sandback J. i wsp.: The relationship between glaucoma and myopia: The Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999; 106(10): 2010–2015.

13. Dolacińska E., Dryńska A., Czajkowski J., Grabowski R.: Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przydatny w skriningu i wczesnej diagnostyce jaskry u młodych krótkowidzów (przed 40. r.ż.). (Zgłoszona do publikacji).

14. Burgoyne C.F. i wsp.: The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve and damage. Prog. Retin. Eye Res. 2005; 24: 39–72.

15. Czajkowski J.: Jaskra u dzieci i młodzieży. Etiopatogeneza, metody diagnostyczne, obraz kliniczny, leczenie. Oftal, Warszawa 2010.

16. Lin S.C. Singh K., Jampel H.D. i wsp.: Optic nerve head retinal nerve fiber layer analysis: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2007; 114: 1937–1949.

17. Zaleska-Żmijewska A., Strzemecka E., Szpejda-Grządziel E., Szaflik J.P.: Telejaskra – nowe możliwości w rozpoznawaniu i monitorowaniu jaskry. Okulistyka 2017; 2: 42–46.

18. American Telemedicine Associacion. Telemedicine Defined [Last accessed on 2011 Mar. 27]. Available from: http://www.americantelemed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=333.