Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Janusz Czajkowski

    Janusz Czajkowski

    Współistnienie krótkowzroczności

  • dr n. med. Natalia Zdebik

    dr n. med. Natalia Zdebik

    Martwicze zapalenie twardówki
    po zabiegach okulistycznych


  • Lek. Med. Anita Brona

    Lek. Med. Anita Brona

    Przeciwwskazania okulistyczne do wybranych badań i terapii medycznych

     

Prof. dr hab. n. med. Krystyna PECOLD

Dr n. med. Joanna WĄSIEWICZ-RAGER

Poliklinika Chirurgii Plastycznej i Okulistyki NZOZ w Kobylnikach



Osmoprotekcja w zespole suchego oka

 

Polega ono na łagodzeniu objawów dolegliwości pacjentów i zapobieganiu uszkodzeniu powierzchni gałki ocznej.

 

Suche oko (keratoconjunctivitis sicca) to złuszczenie się nabłonka rogówki i spojówki w wyniku niedostatecznego wydzielania łez, jak i nieprawidłowego ich składu.

 

Od 2007 r. wg DEWS (Disease Early Warning System) zespół suchego oka (ZSO) definiuje się jako wieloczynnikową chorobę łez i powierzchni oka przebiegającą z takimi objawami, jak dyskomfort, zaburzenia widzenia oraz niestabilność filmu łzowego, która zwiększa ryzyko uszkodzenia powierzchni gałki ocznej, a której towarzyszą hiperosmolarność filmu łzowego i zmiany zapalne na powierzchni gałki ocznej.

 

Prawidłowy film łzowy cechuje się stałym składem jakościowym i ilościowym. Zaburzenie tego składu doprowadza do powstania zespołu objawów nazywanego zespołem suchego oka. W skład prawidłowego filmu łzowego wchodzą: woda, polisacharydy, elektrolity (Na, K, Ca, Mg, Zn, Cl, wodorowęglany), metabolity (produkty spojówkowego i rogówkowego metabolizmu), białka, enzymy i tłuszcze [8, 11].

 

Do zaburzeń filmu łzowego dochodzi przy zmniejszonej produkcji łez lub przy zwiększonym wysychaniu filmu łzowego, co prowadzi do wzrostu osmolarności łez. W następstwie tego dochodzi do zmniejszenia gęstości komórek gruczołowych spojówki, zwiększonego łuszczenia się nabłonka rogówki i do destabilizacji układu rogówka – film łzowy.


Film łzowy posiada swoją stałą budowę: składa się z warstwy tłuszczowej, warstwy wodnej i warstwy śluzowej. Każda z tych warstw pełni określone funkcje.


Za zaburzenia w warstwie tłuszczowej odpowiadają między innymi troficzne zapalenia rogówki, przewlekłe zapalenia gruczołów Meiboma, zmniejszenie objętości powierzchownej warstwy tłuszczowej, zabiegi chirurgiczne na powiekach, znieczulenie, zaburzenia gospodarki hormonalnej, klimatyzacja, wentylacja, suchy i gorący klimat [3, 6].


Do zakłóceń w budowie warstwy wodnej może dochodzić na skutek zaburzeń wrodzonych, jak np. zespół Rileya-Daya, zespół Adiego, anhydrotyczna dysplazja ektodermalna, lub przyczyn nabytych, jak np. uszkodzenie gruczołu łzowego (usunięcie chirurgiczne, urazy popromienne), nacieki (np. sarkoidoza, amyloidoza, białaczki, chłoniaki), zapalenia (np. zespół Sjögrena, amyloidoza, świnka, jaglica), stosowane leki (antyhistaminowe, przeciwpasożytnicze, antymuskarynowe, anestetyki, przeciwdepresyjne, antykoncepcyjne) lub hiposekrecja neuroporażenna (uszkodzenia pnia mózgu, kąta móżdżkowo-mostowego i kości skalistej, dna jamy środkowej czaszki, zwoju klinowo-podniebiennego) [3, 6].


Za zakłócenia w warstwie śluzowej mogą odpowiadać np. niedobór witaminy A (dochodzi do dysfunkcji komórek kubkowych), jak i uszkodzenia komórek kubkowych po oparzeniach zasadami, przy pęcherzycy oka, w zespole Stevensa-Johnsona, w reumatoidalnym zapaleniu stawów, w toczniu trzewnym układowym, w jaglicy i przy pobieraniu, leków np. paracetamol [3, 6].

 

Podmiotowe objawy są niecharakterystyczne. Najczęściej obserwuje się: pieczenie, uczucie ciała obcego pod powieką, obecność śluzowej lepkiej wydzieliny, światłowstręt, uczucie zmęczenia i ciężkich powiek. Paradoksalnie chorzy nie skarżą się na uczucie suchości oka, ale nierzadko dominującym objawem jest łzawienie (tzw. płaczące suche oko). W badaniu przedmiotowym obraz może być różnorodny – od podrażnienia spojówki do uszkodzenia nabłonka rogówki. Keratopatia manifestuje się punkcikowatymi ubytkami nabłonka w dolnej części rogówki, filamentami i płytkami śluzowatymi. Równolegle do brzegów powiek obserwuje się fałdy spojówki, brak lub zmniejszenie menisku łez [3, 6, 7, 10, 12].


Leczenie zespołu suchego oka polega na łagodzeniu objawów dolegliwości pacjentów i zapobieganiu uszkodzeniu powierzchni gałki ocznej. Metodą z wyboru jest stosowanie preparatów sztucznych łez. Jeżeli są one niewystarczające, to należy zastosować środki mukolityczne w kroplach (acetylocysteina), czasowe lub trwałe zamknięcie punktów łzowych (czasowe: zatyczki silikonowe, pręciki, nici katgutowe; trwałe: kauteryzacja, kanalikuloplastyka), leczenie przeciwzapalne (kortykosteroidy miejscowo), leczenie immunomodulujące (cyklosporyna miejscowo powoduje zwiększenie liczby komórek kubkowych i cofanie się metaplazji komórek nabłonka) [10, 13]. Z leków podawanych doustnie można stosować środki cholinergiczne, jak  pilokarpina czy dihydroergotamina. Przy bardzo zaawansowanych stanach chorobowych można wykonać zabieg chirurgiczny zszycia szpary powiek [6, 9, 10].


Przy podejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia należy pamiętać również o konieczności leczenia zapalenia brzegów powiek.


Istotną rolę w leczeniu stanowi też edukacja pacjentów na temat ograniczenia lub eliminacji szkodliwych czynników środowiskowych (klimatyzacja, wiatr, promieniowanie UV) i maksymalnej ochrony istniejącego filmu łzowego podczas życia codziennego (np. nawilżanie powietrza, przerwy w pracy przy monitorach, okulary ochronne), którego obecne warunki sprzyjają powstaniu zespołu suchego oka [7, 9].


Stosowane preparaty sztucznych łez dzielimy na sztuczne łzy z konserwantami, bez konserwantów i z dodatkowymi substancjami, które przedłużają działanie leków. Preparaty sztucznych łez występują w postaci kropli, które są najczęściej stosowane w ciągu dnia, w postaci żeli, które aplikuje się na noc lub w ciężkich postaciach zespołu suchego oka, a także w postaci kropli tworzących żel w worku spojówkowym [9].


Ponieważ w zaburzeniach filmu łzowego (ZSO) głównym problemem jest jego hiperosmolarność, która powoduje uszkodzenie nabłonka rogówki, wtórne nasilenie mechanizmów kompensacyjnych komórek powierzchni oka, aktywację pozapalnych szlaków sygnałowych kinazy MAP, większą częstość apoptozy – badania i działania idą w kierunku jej przeciwdziałania. Wprawdzie hipotoniczne krople zmniejszają osmolarność łez, jednak działanie to jest krótkotrwałe [1].


Nowe substancje czynne kompensują hiperosmolarność komórkową bez zakłócania procesów metabolicznych – działają jako czynniki osmoprotekcyjne, ponieważ mogą przechodzić przez błonę komórkową i penetrować do wnętrza komórek nabłonkowych. Zwiększają one osmolarność komórek i przywracają równowagę osmotyczną przez przyciąganie płynów do ich wnętrza [2]. Powstała więc nowa jakość sztucznych łez, które mają podwójne działanie: nawilżające (smarowanie) i osmoprotekcjyjne (ochrona przed stresem osmotycznym).


Zaletę tę posiadają krople Optive firmy Allergan, które zawierą 0,5% karboksymetylocelulozę, glicerynę, L-karnitynę i erytrytol, elektrolity (potas, wapń, magnez) i Purite (związek zapewniający jałowość roztworu ulegający rozkładowi pod wpływem światła) [14].


Karboksymetyloceluloza (CMC) powleka powierzchnię oka ekranem ochronnym pełniącym funkcje nawadniające. Gliceryna, L-karnityna i erytrytol wnikają w komórki nabłonkowe, chroniąc przed stresem hipertonicznym, i równoważą środowisko hipertoniczne na powierzchni oka. CMC zachowuje wilgoć w filmie łzowym poprzez wiązanie się z komórkami nabłonka rogówki, chroni je i przywraca równowagę osmotyczną [2, 4].


Środkiem konserwującym w kroplach Optive jest formuła PURITE®, składnik neutralny dla powierzchni oka. Wyniki badań wskazują, że ma on mniejsze działanie uszkadzające integralność komórkową w porównaniu z innymi obecnie stosowanymi środkami konserwującymi [14].


Wyżej wymienione zalety preparatu Optive potwierdzają badania kliniczne [5]. Po 4–6 tygodniach poprawiły się: komfort oczu w porównaniu z wcześniejszą terapią, objawy podmiotowe i przedmiotowe, nastąpiło wydłużenie T BUT w stosunku do początkowego badania [5].


Reasumując, obecne dostępne metody korygowania hiperosmolarności polegające na stosowaniu hipotonicznych sztucznych łez, które działają wyłącznie pośrednio na komórki nabłonkowe, nie są w stanie zatrzymać zmian w zakresie wewnątrzkomórkowych procesów metabolicznych [1].


Współczesne badania wykazały, że jeden z mechanizmów przeżycia komórek w środowisku hiperosmotycznym polega na działaniu cząstek organicznych, które łączą się z wodą, elektrolitami i produktami metabolizmu komórkowego – przeciwstawiają się zmianom objętości komórki wynikającym ze stresu osmotycznego.


Wprowadzenie do leczenia zespołu suchego oka sztucznych łez wzbogaconych o kompatybilne substancje rozpuszczone (L-karnityna i erytrytol), które kompensują hiperosmolarność pozakomórkową bez zakłócenia komórkowych procesów metabolicznych, jest bardzo obiecujące. Substancje te działają jako czynniki „osmoprotekcyjne”, ponieważ mogą przechodzić przez błonę komórkową i penetrować do wnętrza poszczególnych komórek nabłonkowych  [1].


Preparat Optive, który posiada te związki, poprawił znacznie możliwości leczenia suchego oka; łagodzą on również dolegliwości u osób noszących soczewki kontaktowe.

 

 

Piśmiennictwo

1. Aragona P., Di Stefano G., Ferreri F., Spinella R., Stilo A. Sodium hyaluronate eye drops of different osmolarity for the treatment of dry eye in Sjögren’s syndrome patients. Br J Ophthalmol 2002; 86: 879–884.


2. Corrales R.M., Luo L., Chang E.Y., Pflugfelder S.C. Effects of osmoprotectants on hyperosmolar stress in cultured human corneal epithelial cells. Cornea 2008 Jun; 27(5): 574–579.

 

3. Dry Eye Workshop (DEWS) Committee: 2007 Report of the Dry Eye Workshop (DEWS). Ocul Surf 2007, 5, 65.


4. Garrett Q., Simmons P.A., Xu S., Vehige J., Zhao Z., Ehrmann K., Willcox M. Carboxymethylcellulose binds to human corneal epithelial cells and is a modulator of corneal epithelial wound healing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 1559–1567.


5. Kaercher i in. Leczenie chorych na zespół suchego oka preparatem Optive. Clin Ophthalmol 2009; 3: 33–39.


6. Kański J.J. Okulistyka kliniczna. Suche oko. Wrocław: Eselvier Urban & Partner, 2009, 219–228.


7. Kubicka-Trząska A., Romanowska-Dixon B. Zespół suchego oka i alergiczny nieżyt spojówek- epidemie w XXI wieku- problemy diagnostyczne i leczenie. Przegląd Lekarski 2009, 66, 11.


8. Okoń A., Goś R. Anatomiczne i fizjologiczne czynniki wpływające na funkcje filmu łzowego. Okulistyka 2000, 4, 26.


9. Pecold K., Wąsiewicz-Rager J. Suche oko. II Ogólnopolska Konferencja Choroby reumatyczne w praktyce internistycznej, Poznań 2010.


10. Perry H.D., Donnenfeld E.D. Dry eye diagnosis and management in 2004. Curr Opin Ophthalmol 2004, 15, 299.


11. Sutphin J.E., Chodosh J., Reza Dana M., Craing Fowler W., Reidy J.J., Weiss J.S., Turgeon P.W. Basic and Clinical Science Course. Section 8 Choroby: aparat ochronnego oka i rogówki. 7–9, 51–57. Wrocław: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2004.


12. Szaflik J., Zaleska-Żmijewska A., Izdebska J. Izolowane alergiczne zapalenia spojówek. Alergia 2003, 2, 53.


13.Tatilpinar S., Akpek E.K. Topical ciclosporin in the treatment of ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2005, 89, 1363.


14. Way W.A., Matsumoto S., Apel L.J., Wiese A., Tarlo K., Vehige J. PURITE® jako środek konserwujący niepowodujący uszkodzeń w nawilżających kroplach do oczu w porównaniu do alternatywnych środków konserwujących. Investigative Ophthalmology and Visual Science 2001; 42 (4): S39.



Przegląd Okulistyczny 2011, nr 4 (42), s. 3. 

 

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów