Postępowanie w krótkowzroczności

Obecnie wadę tę koryguje się wieloma metodami. Dzielą się one na metody zachowawcze oraz chirurgiczne.

Krótkowzroczność to druga po starczowzroczności najczęściej występująca wada refrakcji. Jest efektem ogniskowania równoległych promieni światła przed siatkówką przez układ optyczny oka. Jej przyczyną może być zbyt długa oś przednio-tylna gałki ocznej w stosunku do siły łamiącej soczewki i rogówki (krótkowzroczność osiowa) lub zbyt kuliste soczewka i rogówka w stosunku do długości gałki ocznej (krótkowzroczność soczewkowa lub rogówkowa).

Pod względem wielkości dzielimy krótkowzroczność na małą (poniżej –3,0 Dsph), średnią (od –3,0 do –6,0 Dsph) oraz wysoką (powyżej –6,0 Dsph).

Obecnie wadę tę koryguje się wieloma metodami. Możemy je podzielić na metody zachowawcze oraz chirurgiczne.

Metody zachowawcze

Korekcja okularowa

Najdostępniejszą metodą jest korekcja okularowa. W krótkowzroczności stosujemy najsłabszą soczewkę ujemną, która zapewnia najlepszą ostrość wzroku. W przypadku dzieci ważna jest pełna korekcja wady stwierdzanej w autorefraktometrze lub skiaskopii po porażeniu akomodacji, gdyż niedokorygowanie powoduje szybszy przyrost wady.

Soczewki kontaktowe

Alternatywą dla okularów są soczewki kontaktowe, szczególnie pomocne w przypadku wysokiej krótkowzroczności. Pozwalają uniknąć obwodowych zniekształceń obrazu, powodowanych przez grube szkła okularowe. Soczewki tworzą większy obraz na siatkówce, w związku z czym zapewniają lepszą ostrość wzroku.

Ortokeratologia

Pacjenci z krótkowzrocznością w zakresie od –0,5 do –6,0 Dsph, którzy nie akceptują okularów ani soczewek kontaktowych w ciągu dnia, ale nie chcą poddać się chirurgicznemu zabiegowi refrakcyjnemu, mogą odnieść korzyść z refrakcyjnej terapii rogówki. Metoda ta polega na zakładaniu specjalnie dopasowanych twardych soczewek gazoprzepuszczalnych na noc. Powoduje to okresowe spłaszczenie krzywizny rogówki na skutek przebudowy jej tkanki (głównie nabłonka). Czas utrzymywania się optymalnej ostrości wzroku wynosi ok. 8 godzin.

Metody chirurgiczne

Laserowa korekcja wady wzroku

W terapii laserowej wykorzystywane są obecnie lasery ekscymerowe (argonowo-fluorowe) oraz lasery stałokrystaliczne półprzewodnikowe UV. Do procedur laserowych zaliczamy: PRK (keratektomia fotorefrakcyjna), LASEK (laserowa podnabłonkowa keratomileusis), LASIK (laser in situ keratomileusis), epi-LASIK, SBK (sub-Bowman’s keratomileusis).

Wskazaniami do zabiegu laserowego są: brak akceptacji korekcji okularowej, nietolerancja soczewek kontaktowych, brak możliwości korekcji różnowzroczności, uprawianie niektórych zawodów (strażacy, policjanci, praca w zapyleniu, na wysokości), alergia na nikiel, prewencja niedowidzenia u dzieci.

Ogólne kryteria kwalifikacji do tych procedur w przypadku krótkowzroczności to: wiek 21 lat lub więcej, krótkowzroczność nieprzekraczająca –12 Dsph, stabilna refrakcja przez okres 1–1,5 roku.

Do bezwzględnych przeciwwskazań ocznych do zabiegów laserowych należą: niestabilna wada refrakcji, aktywne stany zapalne oczu (infekcyjne oraz z autoagresji), zaćma, jednooczność, zwyrodnienie brzeżne przezroczyste.

Do względnych przeciwwskazań ocznych zaliczamy: jaskrę, dystrofie nabłonka, nawracające erozje, stożek rogówki, zwyrodnienia siatkówki predysponujące do odwarstwienia, retinitis pigmentosa, neowaskularyzację rogówki w pobliżu miejsca planowanej ablacji, zespół suchego oka, zapalenia brzegów powiek.

Jest wiele przeciwwskazań ogólnych wykluczających możliwość przeprowadzenia korekcji laserowej. Są to: choroby zapalne naczyń, kolagenozy, nieustabilizowane schorzenia endokrynne, w tym cukrzyca z retinopatią proliferacyjną, ciąża i karmienie piersią, aktywne stany zapalne, obecność rozrusznika serca, choroby psychiczne utrudniające kontakt z pacjentem, ogólna steroidoterapia. Do względnych przeciwwskazań ogólnych należą choroby przebiegające ze zmniejszoną odpornością, padaczka, alergie, rekonwalescencja, stosowanie sumatryptanu, izotretynoiny, amiodaronu.

PRK jest zalecana do korekcji małej i średniej krótkowzroczności. Przy współistnieniu dystrofii błony podstawnej i nawracających erozji nabłonka rogówki odgrywa dodatkowo rolę terapeutyczną. Jest wskazana w przypadku cienkich rogówek (CCT < 500 um) oraz leczenia powikłań związanych z płatkiem po zabiegu LASIK (np. otwór w płatku). Jest też metodą lepszą niż LASIK u pacjentów wykonujących zawody lub uprawiających sporty narażające na urazy oka.

LASEK jest odmianą PRK, w której zachowany zostaje nabłonek nad strefą ablacji miąższu.

LASIK może być stosowany do korekcji szerokiego zakresu krótkowzroczności, nawet do –12 Dsph. Ograniczeniem dla tej metody jest grubość centralnej rogówki, mierzona przed zabiegiem przy użyciu pachymetrii ultrasonograficznej. Wartość ta powinna wynosić > 500 um dla wad do –10 Dsph oraz > 550 um dla wad powyżej –10 Dsph. Uzasadnienie dla tych ograniczeń stanowi konieczność pozostawienia odpowiedniej grubości nietkniętej rogówki (po wytworzeniu płatka i ablacji miąższu), nie mniejszej niż 250–275 um. Pozwala to zminimalizować ryzyko wystąpienia ekstazji rogówki. Jest to technika wymagająca zastosowania pierścienia „zasysającego” rogówkę w celu umożliwienia pracy mikrokeratomu. Nie może być stosowana do leczenia pacjentów ze zbyt płaskimi (< 40 D) oraz zbyt wypukłymi (> 48 D) rogówkami, w tych przypadkach bowiem istnieje zwiększone ryzyko powikłań związanych z płatkiem.

Epi-LASIK oraz SBK są wariantami LASIK. Umożliwiają przeprowadzenie laserowego zabiegu refrakcyjnego u pacjentów z przeciwwskazaniami do zabiegu LASIK. Łączą zalety ablacji powierzchownej z korzyściami, jakie niesie zachowanie żywej warstwy nabłonka nad strefą ablacji. Ograniczeniem dla tych metod są blizny rogówki oraz niekorzystne warunki anatomiczne (głęboki oczodół, mała średnica rogówki).

Implanty wewnątrzrogówkowe

Pierścienie wewnątrzrogówkowe są stosowane do korekcji małej krótkowzroczności (od –1 do –4 Dsph). Kryteria kwalifikacji to wiek 21 lat lub więcej, stabilna wada refrakcji przez 1 rok przed zabiegiem, astygmatyzm nie większy niż 1 Dcyl. Procedura nie jest zalecana przy CCT < 480 um lub obwodowej CT < 570 um. Keratometria powinna mieścić się w granicach ok. 40–46 D. Przeciwwskazaniem są choroby tkanki łącznej, stany zapalne naczyń, choroby autoimmunologiczne, stany upośledzonej odporności, ciąża i okres karmienia piersią, zespół nawracających erozji i dystrofia nabłonka rogówki, wirusowe zapalenie rogówki w wywiadzie, blizny rogówki, oparzenia chemiczne rogówki w wywiadzie, przyjmowanie leków: amiodaronu, izotretynoiny, sumatryptanu. Cukrzyca i ciężka atopia są stanami zwiększającymi ryzyko opóźnionego gojenia rany. Jest to metoda znacznie mniej popularna niż LASIK ze względu na mniejszy zakres korygowanych wad refrakcji oraz długość zabiegu (15–30 min dla jednego oka). Ma jednak także pewne zalety w stosunku do procedur laserowych. Przede wszystkim jest metodą potencjalnie odwracalną, nie ingeruje bezpośrednio w centralną strefę optyczną. Leczenie to powoduje powstanie wysklepionego kształtu rogówki, co minimalizuje występowanie takich zaburzeń widzenia, jak olśnienie i efekt halo. Jest obecnie stosowana głównie w stożku rogówki, w ekstazjach rogówki po laserowej korekcji wady wzroku lub po przeszczepie rogówki.

Chirurgia wewnątrzgałkowa

Wszczepianie soczewek fakijnych jest wskazane u pacjentów z wysoką krótkowzrocznością z górną granicą na poziomie ok. –20 Dsph. Przeciwwskazania to nieprawidłowości śródbłonka rogówki, zapalenie tęczówki, nieprawidłowości w budowie tęczówki, rubeoza tęczówki, zaćma, jaskra. Głębokość komory przedniej nie powinna być mniejsza niż 3 mm, w przeciwnym wypadku znacznie wzrasta ryzyko uszkodzenia śródbłonka i struktur kąta przesączania. Wszczepienie soczewki fakijnej wymaga wcześniejszego wykonania irydotomii obwodowej, najlepiej laserowej na 7–14 dni przed zabiegiem. Istnieje kilka typów soczewek fakijnych, są to soczewki przedniokomorowe, soczewki fiksowane do tęczówki, soczewki tylnokomorowe.

Refrakcyjna wymiana soczewki własnej pacjenta z wszczepieniem soczewki sztucznej powinna być rozważana u pacjentów po 40. r.ż., u których z różnych powodów nie mogą być stosowane soczewki kontaktowe ani okulary, u których jednocześnie niemożliwe jest przeprowadzenie zabiegu laserowego, a w soczewce własnej pacjenta istnieją zmętnienia powodujące lub mogące w przyszłości powodować obniżenie ostrości wzroku. Biorąc pod uwagę to, że pacjentami tymi są często osoby aktywne zawodowo, ważnym aspektem staje się konieczność zapewnienia im dobrej ostrości wzroku na wszystkie odległości. Soczewki jednoogniskowe będą wymuszały konieczność stosowania korekcji okularowej do dali lub bliży, w zależności od ustalonej refrakcji pooperacyjnej. W celu uniezależnienia pacjenta od korekcji okularowej można zaproponować mu następujące rozwiązania: monowizję, wszczepienie soczewki wieloogniskowej lub akomodującej.

Zabiegi łączone

Zabiegi łączone stosowane są w celu korekcji wysokiej krótkowzroczności (nawet do –35 Dsph). Pozwalają uzyskać znacznie lepsze rezultaty optyczne i większą dokładność niż każda z tych procedur osobno.

BIOPTICS jest połączeniem implantacji soczewki fakijnej z następczą korekcją wady resztkowej metodą laserową.

ARS (adjustable refractive surgery) polega na wytworzeniu płatka rogówki, następnie wszczepia się soczewkę fakijną, ostatni etap to ablacja pod płatkiem. Celem jest uniknięcie ryzyka uszkodzenia śródbłonka rogówki przez soczewkę podczas tworzenia płatka.

TRIOPTICS to połączenie refrakcyjnej wymiany soczewki własnej z wszczepieniem soczewki wieloogniskowei oraz laserowej korekcji wady resztkowej.

Metody korekcji krótkowzroczności ulegają stałemu udoskonalaniu wraz z rozwojem nowych technologii. Pozwalają na uzyskanie coraz lepszych efektów optycznych przy coraz wyższym poziomie bezpieczeństwa. Przedstawienie pacjentowi dostępnych możliwości z wszystkimi ograniczeniami i ewentualnymi powikłaniami każdej z metod pozwoli mu na dokonanie świadomego i najbardziej optymalnego dla niego wyboru.