Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Dr n. med. Katarzyna Skonieczna<br> <br>mgr Małgorzata Patrzykont

    Dr n. med. Katarzyna Skonieczna

    mgr Małgorzata Patrzykont

    Presbyond LBV (Clearvu™) 
    przełomowa metoda korekcji prezbiopii
  • Dr n. med. Anna Groblewska <br>

    Dr n. med. Anna Groblewska

    Alergiczne zapalenie brzegów powiek

     wybrane zagadnienia

  • Lek. Judyta Krent

    Lek. Judyta Krent

    Pełzakowe zapalenie rogówki

Artykuł

„LEKI ZŁOŻONE W JASKRZE”

lek. Mariusz Doroszkiewicz       NZOZ „RETINA” Elbląg

 

Termin jaskra odnosi się do grupy chorób, których wspólną cechą jest występowanie neuropatii nerwu wzrokowego związanej z ubytkami w polu widzenia i dla której podwyższone ciśnienie jest wiodącą przyczyną nieodwracalnej utraty wzroku. W pierwszym rzucie leczenia zaleca się stosowanie jednego preparatu farmakologicznego. Często dla uzyskania ciśnienia docelowego konieczne jest stosowanie więcej niż jednego leku. Na rynku polskim i europejskim  zarejestrowanych  jest wiele oryginalnych preparatów złożonych do terapii hipotensyjnej. Są to złożenia:

- 0,5% timololu i 2% dorzolamidu- COSOPT

-0,5 % timololu i 1% brinzolamidu- AZARGA

-0,5% timololu i 0,2% brimonidyny- COMBIGAN

-0,5% timololu i 0,005% latanoprostu- XALACOM

-0,5% timololu i 0,004% travoprostu- DUOTRAV

0,5% timololu i 0,03% bimatoprostu- GANFORT

FDA w USA zarejestrowała dwa preparaty złożone /COSOPT i COMBIGAN/. Pozostałe preparaty złożone nie zostały zaaprobowane przez FDA z powodu niedostatecznej skuteczności w porównaniu z poszczególnymi składnikami. Badania kliniczne poprzedzające rejestrację leków porównują skuteczność gotowego preparatu złożonego w stosunku do jego poszczególnych składników oraz do równoczesnej terapii obydwoma składnikami z oddzielnych buteleczek. Leczenie preparatami złożonymi daje potencjalne korzyści w stosunku do terapii dwoma składnikami. Należą do nich: redukcja liczby stosowanych dziennie kropli i środków konserwujących  wprowadzanych do oka, redukcja kosztów terapii, lepsza tolerancja leczenia i współpraca pacjenta z lekarzem, unikanie efektu wypłukiwania /jeśli dwa leki stosowane są w krótkim odstępie czasu/, mniejsza liczba buteleczek z lekami, co zapewnia większą wygodę i zwiększenie odsetka pacjentów stosujących się do zaleceń. Z drugiej strony gotowe preparaty złożone nie dają nam możliwości stopniowania częstości stosowania leku, stopniowania stężenia oraz pory podania leku. Klinicysta zawsze indywidualnie ocenia możliwość zastosowania preparatu złożonego rozważając zalety i ograniczenia tych leków. Stosowanie leków złożonych nie wiąże się z wystąpieniem jakichkolwiek szczególnych efektów niepożądanych /te są takie same jakie wywołują poszczególne składniki/.

Prace nad stworzeniem złożonych leków przeciwjaskrowych prowadzone są od lat 60-tych XX wieku. Niewielka ilość powstałych złożeń wynika z powodu problemów w farmakokinetyce, sumowaniu się efektów niepożądanych i potencjalnych interakcjach. Dobry lek złożony powinien zapewnić redukcję IOP większą niż każdy z dwóch leków stanowiących jego składniki oraz równorzędną redukcję IOP jak przy równoczesnym stosowaniu obu składników przy lepszym   profilu bezpieczeństwa.

Leki złożone stosowane w przeszłości to złożenia pilokarpiny i epinefryny, timololu i epinefryny, timololu i pilokarpiny, betaxololu i pilokarpiny. Wszystkie w/w preparaty miały ograniczenia z powodu, że pilokarpina powinna być stosowana 3 lub 4 razy dziennie a betabloker 2 razy dziennie i nie znalazły większego zastosowania.

Obecnie stosowane leki złożone- w badaniach klinicznych.

Cosopt /timolol + dorzolamid/ jest skuteczniejszy niż każdy z poszczególnych jego składników podawanych w monoterapii. Cosopt stosowany 2 razy dziennie obniżał IOP od 7,7 do 9 mmHg /24,7-32,7%/ w porównaniu z 0,5% timololem stosowanym 2 razy dziennie, który obniżał IOP o 6,35 mmHg /22,4%/ i w stosunku do dorzolamidu stosowanego 3 razy dziennie, który obniżał IOP od 4,6 do 5,4 mmHg /15,5-19,8%/. Preparat złożony wykazywał także równoważność w stosunku do terapii łączonej przy użyciu poszczególnych jego składników w oddzielnych butelkach. Nieistotna statystycznie różnica rzędu 0,73 mmHg na korzyść terapii łączonej- może odzwierciedlać korzyść z podawania dorzolamidu 3 razy dziennie. W rzeczywistości terapia gotowym lekiem złożonym może działać lepiej niż terapia łączona przy użyciu składników podawanych oddzielnie, gdyż w rzeczywistości pacjent nigdy nie zachowuje reżimu jak w badaniu klinicznym /np. podaje leki bez wymaganej przerwy 5 minutowej i lek podany jako drugi wypłukuje lek pierwszy/. Były trzy badania, w których donoszono o obniżeniu IOP o 1,5 mmHg po przejściu z terapii timololem i dorzolamidem /w oddzielnych buteleczkach/ na lek złożony /Cosopt/.

Azarga /timolol + brinzolamid/ jest skuteczniejszym lekiem w obniżaniu IOP niż każdy z poszczególnych jego składników podawanych w monoterapii. Lek złożony obniżał IOP o 8,0-8,7 mmHg, w porównaniu do terapii brinzolamidem /który obniżał IOP o 5,1-5,6 mmHg/ i timololem /który obniżał IOP o 5,7-6,9 mmHg/. Preparat złożony wykazywał także równoważność w stosunku do terapii łączonej przy użyciu poszczególnych jego składników w oddzielnych butelkach.

Xalacom /timolol + latanoprost/ jest pierwszą prostaglandyną combo zarejestrowaną do użycia w UE. Xalacom w badaniach klinicznych był skuteczniejszy niż każdy z poszczególnych jego składników podawanych w monorterapii. Lek złożony obniżał IOP silniej niż latanoprost o 1,1 mmHg i o 2,4 mmHg silniej niż 0,5% timolol. Preparat złożony wykazywał także równoważność w stosunku do terapii łączonej przy użyciu poszczególnych jego składników w oddzielnych butelkach. Nieistotna statystycznie różnica rzędu 0,3 mmHg na korzyść terapii łączonej- może odzwierciedlać korzyść z podawania timololu 2 razy dziennie.

DuoTrav /timolol + travoprost/ dał większe obniżenie IOP niż którykolwiek z jego składników podawanych oddzielnie. Średnie wartości IOP obniżane były przez lek złożony o 1,9 do 3,3 mmHg więcej niż przez 0,5% timolol i o 0,9 do 2,4 mmHg więcej niż sam travoprost. Preparat złożony wykazywał także równoważność w stosunku do terapii łączonej przy użyciu poszczególnych jego składników w oddzielnych butelkach.

Ganfort  /timolol +bimatoprost/ dał większe obniżenie IOP niż którykolwiek z jego składników podawanych oddzielnie. Średnie wartości IOP obniżane były przez lek złożony o średnio 8,8 mmHg. Bimatoprost stosowany w monoterapii obniżała IOP średnio o 7,9 mmHg. Preparat złożony wykazywał także równoważność w stosunku do terapii łączonej przy użyciu poszczególnych jego składników w oddzielnych butelkach /bimatoprost stosowany 1 raz dziennie i 0,5% timolol stosowany 2 razy dziennie w oddzielnych buteleczkach obniżały IOP średnio o 9,6 mmHg, czyli o 0,8 mmHg więcej niż preparat złożony/.

Combigan /timolol + brimonidyna/ w badaniu Craven i wsp. obniżał IOP silniej niż składniki leku stosowane oddzielnie. Lek złożony obniżał IOP średnio o 4,9-7,6 mmHg, sama brimonidyna o 3,1-5,5 mmHg a timolol stosowany w monoterapii obniżał IOP o średnio 4,3- 6,2 mmHg. W tym badaniu wielu pacjentów opuściło badanie- powodem wycofania się z badania było występowanie efektów niepożądanych, które odnotowano u 14,3% pacjentów stosujących lek złożony, 30,6% pacjentów w grupie stosujących w monoterapii brymonidynę i u 5,1% osób stosujących timolol w monoterapii. Może to świadczyć o lepszej tolerancji leku złożonego niż samego alfa- adrenomimetyka. Preparat złożony wykazywał także równoważność w stosunku do terapii łączonej przy użyciu poszczególnych jego składników w oddzielnych butelkach.

Wykres poniżej przedstawia zestawienie dostępnych preparatów złożonych oraz porównanie ich z głównym- podstawowym składnikiem /o ile mmHg więcej preparat złożony obniża IOP w stosunku do leku podstawowego w złożeniu/.

COSOPT- dorzolamid; AZARGA- brinzolamid; XALACOM- latanoprost; DUOTRAV- travoprost; GANFORT- bimatoprost; COMBIGAN- brimonodyna

 

 

 

Zalety i wady złożonych preparatów p/jaskrowych.

Jaskra wczesna i umiarkowana zwykle nie daje żadnych objawów. Często wrażenia z terapii hipotensyjnej są negatywne, ponieważ leki mogą powodować efekty uboczne, są drogie  a ich stosowanie zabiera dużo czasu. Leczenie choroby, która nie daje objawów staje się uciążliwe dla pacjentów. Leki złożone próbują zmniejszyć tą uciążliwość. W wielu badaniach klinicznych dowiedziono iż dołączanie 3 i 4 preparatu p/jaskrowego wiąże się z niewielkim efektem klinicznym. Stosując leki złożone redukujemy liczbę kropli, co wpływa na wygodę i znacznie chroni przedni odcinek przed konserwantami. Długoletnie stosowanie konserwantów w kroplach p/jaskrowych pogarsza rokowanie ewentualnego zabiegu filtracyjnego. Stosowanie leków złożonych minimalizuje efekt wymywania. Zmniejszenie liczby stosowanych „buteleczek” często polepsza przestrzeganie schematów leczenia przez pacjenta i sprawia że pacjent jest systematyczny przez długi czas /”compliance”/.

Stosując lek złożony zazwyczaj nie uzyskujemy /co stwierdzono powyżej/ większego obniżenia IOP niż terapia lekami z 2 oddzielnych buteleczek. Stosując leki złożone nie mamy możliwości stopniowania dawek leków /np. w Combiganie stosujemy brimonidynę 2 razy, w prostaglandynach combo timolol stosujemy 1 raz dziennie, w Cosopcie dorzolamid stosowany jest 2 razy dziennie/.

Podsumowując pamiętajmy, że nowoczesna terapia p/jaskrowa powinna uwzględniać w zastosowaniu preparaty złożone. Ale pamiętajmy też, że zmniejszenie uciążliwości przy stosowaniu terapii preparatami złożonymi nie powinno zmniejszać skuteczności terapii.

 

 

Literatura wykorzystana przy tworzeniu pracy do wglądu u autora.

 

 

 

 

» Konferencje

» Newsy

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

» czytaj więcej
Spotkania autorskie | newsy | a | no title | Prof. Zbigniew Zagórski 2 | news2009 | news2010_1 | news | news | news | newsy | spotkanie autorskie | Rok 215 | Obrazowanie tkanek oka przy użyciu OCT | Preparaty złożone | PODEJRZENIE JASKRY PIERWOTNEJ OTWARTEGO KĄTA. WYTYCZNE | WYTYCZNE DOTYCZĄCE RETINOPATII CUKRZYCOWEJ. cz. 1 | Formularz reklamacji