Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Dr n. med. Katarzyna Skonieczna<br> <br>mgr Małgorzata Patrzykont

    Dr n. med. Katarzyna Skonieczna

    mgr Małgorzata Patrzykont

    Presbyond LBV (Clearvu™) 
    przełomowa metoda korekcji prezbiopii
  • Dr n. med. Anna Groblewska <br>

    Dr n. med. Anna Groblewska

    Alergiczne zapalenie brzegów powiek

     wybrane zagadnienia

  • Lek. Judyta Krent

    Lek. Judyta Krent

    Pełzakowe zapalenie rogówki

Artykuł

LEKI BEZ KONSERWANTÓW – CZY JUŻ STANDARD W TERAPII JASKRY?

 
 
 
 
 
 
 









Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

LEKI BEZ KONSERWANTÓW – CZY JUŻ STANDARD W TERAPII JASKRY?

 

Wstęp


Konserwanty to substancje chemiczne dodawane do żywności, kosmetyków i leków, które zapobiegają rozwojowi grzybów, bakterii i wirusów, dzięki czemu zapewniają jałowość preparatów i przedłużają ich trwałość. W okulistyce środki konserwujące dodawane są do maści oraz kropli w opakowaniach wielodawkowych. Standardy Farmakopei Europejskiej są bardzo restrykcyjne. Do kategorii EP-2 (preparaty okulistyczne do stosowania miejscowego) mogą być zaliczone leki, które były badane pod kątem aktywności w stosunku do dwóch bakterii (Pseuedomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus) oraz dwóch grzybów (Candida albicans i Aspergillus brasiliensis) w testowanym roztworze. Pod koniec obserwacji ocenia się finałową redukcję koncentracji jednostek tworzących kolonię w badanym materiale (CFU, colony forming units) [1, 2].
 
 

Charakterystyka środków konserwujących najczęściej stosowanych w okulistyce i ich wpływ na narząd wzroku


Działanie przeciwdrobnoustrojowe środków konserwujących oparte jest na dwóch podstawowych mechanizmach: emulgacji (detergenty) oraz utleniania [2, 3].
Detergenty to substancje powierzchniowo czynne; zalicza się do nich chlorek benzalkonium, cetrymid czy Polyquad. Konserwanty nowszej generacji, takie jak Purite, Oxyd czy SofZia, są związkami utleniającymi. Sufraktanty (detergenty) niszczą ściany komórkowe bakterii przez przerwanie komponentu lipidowego w wyniku lizy komórek. Związki te działają niespecyficznie, ponieważ wykazują szeroką aktywność przeciw różnej klasy patogenom, ale także są toksyczne w stosunku do komórek ludzkich. Konserwanty utleniające („znikające konserwanty”) mają małe molekuły, dlatego mogą przenikać przez ściany mikrobów i niszczyć ich system enzymatyczny. Wykazują mniejszą toksyczność w stosunku do komórek powierzchni oka. Konserwant buforowany jonowo (system SofZia) opiera się na podobnej zasadzie działania jak system oksydacyjny. Jego składowe są wysoce reaktywne, a kontakt z powierzchnią oka bardzo krótki, dlatego rozpada się on po zetknięciu z filmem łzowym [2, 4].
Najczęściej stosowanym konserwantem jest chlorek benzalkonium (BAK). Pod względem chemicznym jest to kationowa, czwartorzędowa sól amoniowa, obecna w ponad 70% miejscowych leków okulistycznych. Stężenie w kroplach okulistycznych wynosi 0,015–0,02% [1–7]. BAK wykazuje wysoką efektywność mikrobiologiczną (łącznie z Acanthamoeba), zapewnia stabilność kropli, a jednocześnie ma ograniczoną przenikalność przez powłoki oczne. Badania radioizotopowe nie wykazały penetracji do ciała szklistego, ciała rzęskowego, tęczówki, stwierdzono tylko minimalną obecność w istocie właściwej rogówki [2, 4–6]. Związek ten gwarantuje jałowość leku, powoduje jednak znaczne zaburzenia powierzchni oka, opisywane w wielu doniesieniach naukowych. Zaburza strukturę filmu łzowego, powoduje zadrażnienie powiek oraz gałki ocznej, z dokuczliwymi objawami subiektywnymi pod postacią dyskomfortu, kłucia i pieczenia [1, 7]. W badaniach in vitro wykazano, że BAK indukuje apoptozę komórek. Stężenie 0,1–0,5% powoduje natychmiastowy stres oksydacyjny, z uwalnianiem markerów stanu zapalnego, a apoptozę komórek po 24 godzinach ekspozycji powodowało już stężenie 0,01% [2, 8]. Ostatnie badania na zwierzętach wskazują na możliwość penetracji do trabekulum, naczyniówki oraz nerwu wzrokowego. Toksyczne zmiany w beleczkowaniu spowodowane przez BAK mogą prowadzić do utrudnienia odpływu cieczy wodnistej [1, 2].
Polyquaternium-1 (Polyquad) jest kationowym polimerem, czwartorzędową solą amoniową, konserwantem typu detergentu, pochodną chlorku benzalkonium. Został wprowadzony jako konserwant do kropli okulistycznych alternatywny wobec BAK. Zapewnia przede wszystkim działanie przeciwbakteryjne oraz przeciwdrożdżakowe, z ograniczoną aktywnością przeciw innym grzybom i Acanthamoeba. Związek został opracowany w latach 80 XX w. przez firmę Alcon jako preparat do przechowywania soczewek [2, 4, 5]. Preparat jest znacznie mniej toksyczny w stosunku do powierzchni oka niż BAK, zmiana z BAK na Polyquad skutkowała znacznie większym procentem przeżywalności komórek spojówki i rogówki [4]. Jednak niektóre badania wykazały, że także ten konserwant zaburza integralność błon komórkowych oraz indukuje cytotoksyczność w komórkach powierzchni gałki ocznej [5].
Związki utleniające typu Purite są kombinacją dwutlenku chloru, chloranów i chlorynów, które po zetknięciu ze światłem rozpadają się na naturalne komponenty filmu łzowego. Wykazują szerokie działanie przeciwko drobnoustrojom oraz częściowo przeciwgrzybicze. Cechują się mniejszą toksycznością w stosunku do komórek powierzchni oka w porównaniu z BAK [2, 4].
System SofZia jest unikalną substancją konserwującą, w skład której wchodzi boran, sorbitol, glikol propylenowy i cynk, co zapewnia działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze. Związek ten ulega rozkładowi po zetknięciu się z powierzchnią oka [2, 4].
 
 

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatów okulistycznych bez konserwantów


Istnieją doniesienia, że środki konserwujące, poprzez rozszczelnianie połączeń komórkowych, mogą ułatwiać penetrację leku do gałki ocznej, na co wskazują prace doświadczalne na królikach z użyciem chlorku benzalkonium [9]. Nie znalazły one jednak potwierdzenia w innych badaniach. Porównanie działania tafluprostu z konserwantem i pozbawionego konserwantów nie wykazało istotnej różnicy w farmakokinetyce ani skuteczności tych dwóch rodzajów kropli [10]. Podobne wyniki uzyskali Uusitalo i wsp. [11], stwierdzając jednocześnie znacznie lepszą tolerancję leku bez konserwantów. Obserwacje dotyczące wpływu BAK na przenikalność leków dotyczyły nie tylko kropli jaskrowych. Analiza skuteczności i tolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych z konserwantem i bez u pacjentów po operacji zaćmy wykazała podobną efektywność obu rodzajów leków, ale lepszy profil bezpieczeństwa opcji free [12, 13].
Jak widać z powyższego opisu, związki konserwujące spełniają kryteria aktywności przeciwustrojowej, jednak wszystkie, w większym lub mniejszym stopniu, działają toksycznie na tkanki oka. Wieloośrodkowe badania epidemiologiczne w Europie wykazały, że 47,6% pacjentów leczonych konserwowanymi preparatami jaskrowymi skarżyło się na ból, dyskomfort oraz pieczenie, a u 25,6% stwierdzono punktowate powierzchowne zapalenie rogówki [7]. Mając świadomość działań niepożądanych, środowiska naukowe podjęły działania mające na celu ograniczenie stosowania leków z konserwantami. Za słusznością takiego postępowania przemawia wiele badań.
Celem nieinterwencyjnego i obserwacyjnego badania przeprowadzonego przez Erba [14] była ocena skuteczności i bezpieczeństwa tafluprostu bez konserwantu u pacjentów z jaskrą i nadciśnieniem ocznym. Przeanalizowano formularze badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa przeprowadzonych wśród ponad 2000 pacjentów. U ponad 41% zmiana terapii na tafluprost była spowodowana nietolerancją poprzedniego leczenia, a u 25% niewystarczającą skutecznością. Po 6–12-tygodniowym okresie obserwacji uzyskano normalizację ciśnienia oraz bardzo wysoką lub wysoką satysfakcję pacjenta ocenianą w 5-stopniowej skali. Brak zadowolenia stwierdzono tylko u 1,8% pacjentów. Hommer i wsp. [15] po zmianie terapii z prostagladyny z konserwantem na tafluprost stwierdzili wydłużenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT, breakup time) oraz zwiększenie jego grubości na podstawie pomiarów wykonywanych w pierwszym dniu oraz 4 i 12 tygodniu po zmianie terapii. Jednocześnie autorzy zaobserwowali podwyższenie wskaźnika jakości życia zależnego od zadrażnienia oka.
W wieloośrodkowym, naprzemianległym badaniu, które przeprowadzili Jaenen i wsp., uczestniczyła grupa 9659 pacjentów z jaskrą. Stosowanie kropli do oczu w wersji bez konserwantów wiązało się z istotną redukcją niekorzystnych objawów w porównaniu do kropli z konserwantami.
U pacjentów stosujących krople bez konserwantów występowało istotnie mniejsze nasilenie takich objawów jak ból, dyskomfort, uczucie ciała obcego czy przekrwienie [1].
 
W kolejnym wieloośrodkowym międzynarodowym prospektywnym badaniu dwóch grup pacjentów z jaskrą (leczonych latanoprostem z konserwantem oraz latanoprostem bez konserwantu) nie wykazano różnicy w efektywności między grupami, stwierdzono jednak znacznie lepszą tolerancję (mniejsze zadrażnienie spojówek i dyskomfort) w grupie chorych leczonych latanoprostem free [1].
Badano także efektywność i skuteczność dwóch rodzajów trawoprostu u chorych z jaskrą otwartego kąta. Jedna grupa, 187-osobowa, otrzymywała trawoprost bez BAK (z Polyquadem), a druga, licząca 185 osób, trawoprost-BAK. Po 3 miesiącach obserwacji stwierdzono, że nowa formuła trawoprostu wykazuje podobną efektywność hipotensyjną i bezpieczeństwo, dlatego może stanowić korzystną alternatywę dla trawoprostu konserwowanego chlorkem beznalkonium [16].
 
 

Dostępność i zastosowanie preparatów bez konserwantów


Najczęstszą postacią kropli bez konserwantów są opakowania jednodawkowe, są jednak dostępne także wersje w opakowaniach wielodawkowych (system ABAK i COMOD). W ostatnim czasie pojawił się nowy system, NOVELIA, stosowany między innymi w nowo wprowadzonych preparatach przeciwjaskrowych. Opakowania wielodawkowe są preferowane przez pacjentów, szczególnie przez osoby starsze, z ograniczeniami manualnymi. Biorąc pod uwagę fakt, że wśród pacjentów z jaskrą dominują osoby starsze, wielodawkowy aplikator, szczególnie w tej grupie chorych, wydaje się optymalnym rozwiązaniem.
Zastosowanie preparatów przeciwjaskrowych bez konserwantów u młodych, wcześnie zdiagnozowanych pacjentów również jest korzystne, gdyż osoby te mają w perspektywie długi czas leczenia i tym samym narażenia na negatywne działanie konserwantów [1].
Z zastosowania leków bez konserwantów najwięcej korzyści osiągają pacjenci:
⦁ ze zdiagnozowanymi uszkodzeniami powierzchni oka,
⦁ stosujący wiele miejscowych preparatów okulistycznych,
⦁ mający perspektywę długotrwałego leczenia,
⦁ u których w najbliższym czasie planowany jest zabieg chirurgii oka [4].
Podsumowanie
Tolerancja na konserwanty jest cechą osobniczą oraz zależną od schorzeń współistniejących. Choć niektórzy pacjenci nawet po wieloletniej terapii lekami konserwowanymi nie zgłaszają dolegliwości, w długofalowej perspektywie bardziej korzystne jest stosowanie wersji free. Rosnące zapotrzebowanie na leki wolne od konserwantów powoduje intensyfikację prac nad preparatami, które przy zachowaniu warunków skuteczności i jałowości będą jednocześnie jak najmniej toksyczne. Mając na uwadze, że nie istnieje „bezpieczny konserwant”, stosowanie kropli ich pozbawionych, szczególnie w terapii przewlekłej, powinno być standardem [1].
 

Piśmiennictwo:


⦁ Thygesen J. Glaucoma therapy: preservative-free for all? Clin Ophthalmol. 2018; 12: 707–717.
⦁ Tu E.Y. Balancing antimicrobial efficacy and toxicity of currently available topical ophthalmic preservatives. Saudi J Ophthalmol. 2014; 28(3): 182–187.
⦁ Mirza S., Johnson S. Efficacy and patient tolerability of travoprost BAK-free solution in patients with open-angle glaucoma and ocular hypertension. Clin Ophthalmol. 2010; 4: 877–888.
⦁ Bagnis A., Papadia M., Scotto R. i wsp. Antiglaucoma drugs: the role od preservative-free formulations. Saudi J Ophthalmol. 2011; 25: 389–394.
⦁ Paimela T., Ryhanen T., Kauppinen A. The preservative polyquaternium-1 increases cytoxicity and NF-kappaB linked inflammation in human corneal epithelial cells. Mol Vis. 2012; 18: 1189–1196.
⦁ European Glaucoma Society. Terminologia i wytyczne postępowania w jaskrze, wyd. 4. Savona: 2014.
⦁ Hollo G., Katsanos A., Boboridis K. Preservative-free prostaglandin analogs and prostaglandin/timolol fixed combinations in the treatment of glaucoma: efficacy, safety, and potential advantages. Drugs. Opublikowano online 1.12.2017.
⦁ Debbasch C., Brignole F., Pisella P.J. i wsp. Quaternary ammoniums and other preservatives contribution in oxidative stress and apoptosis on Chang conjunctival cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; (42): 642–652.
⦁ Okabe K., Kimura H., Okabe J. Effect of benzalkonium chloride on transscleral drug delivery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46(2): 703–708.
⦁ Pellinen P., Lokkila J. Corneal penetration into rabbit aqueous humor is comparable between preserved and preservative-free tafluprost. Ophthalmic Res. 2009; 41(2): 118–122.
⦁ Uusitalo H., Kaarniranta K., Ropo A. Pharmacokinetics, efficacy and safety profiles of preserved and preservative-free tafluprost in healthy volunteers. Acta Ophthalmol Suppl. 2008; 242: 7–13.
⦁ Bodaghi B., Weber M.E., Arnoux Y.V. i wsp. Comparison of the efficacy and safety of two formulations of diclofenac sodium 0.1% eyedrops in controlling postoperative inflammation after cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2005; 15(6): 702–711.
⦁ Maca S.M., Amon M., Findl O. i wsp. Efficacy and tolerability of preservative-free and preserved diclofenac and preserved ketorolac eyedrops after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2010; 149(5): 777–784.
⦁ Erb C. Preservative free tafluprost 0,0015% in the treatment of patients with glaucoma and ocular hypertension. Adv Ther. 2011; 28(7): 575–585.
⦁ Hommer A., Schmidl D., Kromus M. i wsp. Effect of changing from preserved prostaglandins to preservative-free tafluprost in patients with glaucoma on tear film thickness. Eur J Ophthalmol. 2018; 28(4): 385–392.
⦁ Gandolfi S., Paderes T., Goldberg I. i wsp. Comparison of a travoprost BAK-free formulation preserved with polyquaternium-1 with BAK-preserved travoprost in ocular hypertension or open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2012; 22(1): 34–44.


Nathan RADCLIFFE

MD, dr hab.

Wydział Okulistyczny Uniwersytetu Nowojorskiego

(New York University)

NYU Langone Ophthalmology Associates



REWOLUCYJNA METODA LECZENIA ZŁOŻONYCH I PROSTYCH PRZYPADKÓW JASKRY PRZY UŻYCIU MIKROPULSÓW SONDĄ P3


Sonda laserowa do emisji mikropulsów P3 (IRIDEX) jest pierwszym bezpiecznym, nienaruszającym ciągłości tkanek oraz nieinwazyjnym narzędziem przeznaczonym do leczenia jaskry, charakteryzującym się wieloma unikalnymi cechami. Sondy można używać do wykonywania szybkich i pojedynczych zabiegów oraz procedur wymagających powtórzenia tyle razy, ile będzie konieczne do wyleczenia pacjenta. Ilość emisji można dostosować do potrzeb konkretnego pacjenta, a przed zabiegiem i po nim wykonywać inne procedury. Zabieg można wykonać w celu usunięcia prostych zmian jaskrowych oraz w bardziej złożonych przypadkach. Ze względu na wysoki poziom bezpieczeństwa może być stosowany we wczesnych stadiach jaskry. Wczesne prace prof. Paula Chew, MBBS, MMed (okul.), FRCSEd, FRCOphth, FAMS, na Narodowym Uniwersytecie w Singapurze wykazały wśród 38 pacjentów obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego o 33% w ciągu 18 miesięcy. Również średnia liczba podawanych leków uległa obniżeniu z 2,1 do 1,3, co przekłada się na 73% wskaźnik efektywności ze średnią wynoszącą 1,3 sesji zabiegowych.

 

Fot. 1. Sonda laserowa do emisji mikropulsów P3 (IRIDEX)

Preferowany sposób postępowania przed zabiegiem i po nim


Przed zabiegiem zaleca się pacjentom kontynuowanie leczenia na maksymalnym, tolerowanym poziomie. W odróżnieniu od zabiegów udrażniających, gdzie dużym problemem jest występowanie hipotonii, w zabiegu z użyciem mikropulsów stosowanie leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe, również tuż po zabiegu (jeśli nie są one wymywane), nie stanowi problemu.

 

   Tuż przed zabiegiem wykonuję pozagałkową iniekcję z 2% lidokainy bez epinefryny, a po zabiegu nakładam opatrunek osłonowy. Jednakże standardowo w 1. dniu po zabiegu nie spotykam się z pacjentem na wizycie kontrolnej. Natomiast zalecam przyjmowanie 1% prednizolonu 4 × dziennie przez tydzień i po 2 tygodniach przyjmuję pacjenta w ramach wizyty kontrolnej. W zakresie terminu wizyty jest możliwa duża elastyczność, a więc można go dobrać w zależności od zapotrzebowań (klinicznych lub praktycznych) pacjenta i lekarza.

 

Zabieg sondą P3 przy użyciu mikropulsów = korzystne rozwiązanie różnych pacjentów


Pacjentami, dla których zabieg ten szczególnie jest zalecany, są osoby, u których wykonanie klasycznego zabiegu na sali operacyjnej jest niewygodne lub trudne, tzn. osoby mieszkające samotnie lub takie, którym nikt nie będzie towarzyszył w czasie zabiegu. Jest to również doskonałe rozwiązanie dla osób, u których wydłużony okres rekonwalescencji, następujący po klasycznym zabiegu, nie jest możliwy. Zabieg ten jest również wskazany u pacjentów z problemami zgodności, ponieważ po użyciu sondy P3, emitującej mikropulsy, istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia poważnej infekcji, gdy nie są stosowane krople do oczu, a także ze względu na to, że zamiast leków sterydowych aplikowanych miejscowo można wykonać iniekcję okołogałkową leku sterydowego. Zaraz po wykonaniu zabiegu w gabinecie pacjenci mogą iść do domu, bez żadnych dodatkowych ograniczeń w zakresie aktywności i przy minimalnym obciążeniu dodatkowymi lekami. W niniejszym artykule chciałbym przedstawić 4 przypadki o zróżnicowanym poziomie zaawansowania choroby i po zastosowaniu różnych metod leczenia, w których wszyscy pacjenci byli poddani zabiegowi z użyciem sondy do emisji mikropulsów P3.

 

Przypadek 1


Pacjent w wieku 52 lat z proliferacyjną retinopatią cukrzycową i rozwiniętą jaskrą neowaskularną był leczony laserem, a w obrębie siatkówki nie zanotowano zmian. Jednakże jego ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosiło 32 mmHg przy maksymalnej ilości przyjmowanych leków, a ostrość widzenia utrzymywała się na poziomie 20/20. W obrębie przedniego odcinka obojga oczu pacjenta były widoczne poważne bliznowacenia, które mogły stać się źródłem krwawienia i pozwalały przypuszczać, że w trakcie trabekulektomii należy się liczyć z dużym ryzykiem wystąpienia krwawienia. Z tego względu zdecydowałem się na wykonanie zabiegu sondą P3 IRIDEX emitującą mikropulsy. Moim celem było usunięcie jaskry pierwotnej przy użyciu wiązki o mocy 2000 mW w czasie zabiegu trwającego 120 s, podzielonego na 2 połowy, ze względu na 2 obszary zabiegowe –  górny i dolny (60 s na każdą półkulę) z pominięciem obszarów wyznaczonych przez pełne godziny od strony skroni i nosa. Osiągnąłem wspaniałe rezultaty. Ciśnienie wewnątrzgałkowe obniżyło się do poziomu 19 mmHg i pacjent mógł zaprzestać stosowania acetazolamidu i jednego dodatkowego leku podawanego w postaci kropli.

 

Przypadek 2


Drugą pacjentką była 70-letnia kobieta z wszczepioną sztuczną soczewką i ostrością widzenia 20/100 będącą konsekwencją zaawansowanej jaskry. Kobieta pojawiła się u mnie w okresie poważnego kryzysu. Przyjmowała wszystkie wymagane leki, tzn. doustnie acetazolamid i stałą kombinację prostaglandyn i pilokarpiny 2% oraz miała zaawansowane zmiany oraz ciśnienie wewnątrzgałkowe 35 mmHg. Niezbędne było wykonanie zabiegu chirurgicznego, ale w kolejnym tygodniu kobieta wyjeżdżała w celach wypoczynkowych na całe lato i nie chciała zmieniać terminu wyjazdu. Z medycznego punktu widzenia nic nie mogłem dla niej zrobić, a w miejscu, gdzie wypoczywała, nie było możliwości wykonania zabiegu chirurgicznego usunięcia jaskry. Pacjentka była bliska utraty wzroku i jedynym rozwiązaniem, jakie mogłem zaproponować, był zabieg wykonany w tym samym dniu z użyciem mikropulsów P3. Całkowity czas trwania zabiegu wyniósł 150 s (75 s na każdą półkulę) i użyłem wiązki o mocy 2500 mW. Zastosowałem dość agresywne ustawienia, ponieważ ostrość wzroku pacjentki była już znacznie ograniczona, oczy nie miały mocnej pigmentacji, a poziom zaawansowania choroby był znaczny, przy bardzo mocno podwyższonym ciśnieniu wewnątrzgałkowym. Z pacjentką zobaczyłem się po 5 dniach. Jeszcze przed wyjazdem ciśnienie spadło do 17 mmHg. Po powrocie pacjentka mogła znacznie zmniejszyć liczbę stosowanych leków.

 

Przypadek 3


Moją kolejną pacjentką była 92-letnia kobieta z jaskrą eksfoliacyjną (umiarkowane uszkodzenia, ale wysokie IOP), mieszkająca samotnie i wymagająca wykonania zabiegu chirurgicznego. Wyniki pomiarów ciśnienia wewnątrzgałkowego oscylowały w okolicach 20 mmHg. Kobieta miała problemy z utrzymaniem równowagi oraz myliła krople do oczu (stała kombinacja i analog prostaglandyny). Pacjentka nie była odpowiednią osobą do wykonania zabiegu chirurgicznego wymagającego naruszenia ciągłości tkanek, ponieważ istniało duże ryzyko wystąpienia hipotonii lub krwawienia z naczyniówki związanego z wiekiem i grożącego pogorszeniem ostrości widzenia. W przypadku osób w wieku 92 lat, żyjących samotnie, 2-tygodniowy okres znacznego pogorszenia wzroku stanowiłby duże utrudnienie.

 

   Jednakże w przypadku zabiegu sondą P3 z użyciem mikropulsów nie ma ograniczeń w zakresie aktywności, po zabiegu dużo łatwiej stosuje się krople, a tym samym pacjent szybciej przechodzi okres rekonwalescencji. Wykonałem zabieg przy użyciu średnich ustawień wiązki laserowej, tzn. moc 2250 mW i czas trwania emisji 120 s (60 s na każdą połówkę). Pacjentka była w stanie stosować prednizolon tylko 4 × dziennie, ponieważ mieszkała sama i w ciągu 4 kolejnych tygodni zdołała odstawić krople przeciwjaskrowe (oraz prednizolon). Obecnie jej ciśnienie wewnątrzgałkowe wynosi 20 mmHg i nie stosuje ona żadnych kropli do oczu.

 

Przypadek 4


Mężczyzna w wieku 78 lat z wszczepioną zastawką Ahmeda (New World Medical) zastosowaną z powodu niekontrolowanej jaskry, pojawił się u mnie z ciśnieniem wewnątrzgałkowym wynoszącym 22 mmHg. Był on leczony analogiem prostaglandyny oraz stałą kombinacją kropli. Miał zaawansowane uszkodzenia, więc ciśnieniem docelowym było dla mnie 15 mmHg.

 

   Pacjent ten był doskonałym kandydatem do wykonania zabiegu z użyciem sondy P3 emitującej mikropulsy, ponieważ z mojego doświadczenia wynika, że lepiej jest pracować z pacjentami z zastawką Ahmeda. U takich pacjentów jest możliwe obniżenie ciśnienia o 50% i wciąż nie pojawia się niebezpieczeństwo wystąpienia hipotonii z powodu wszczepionej zastawki. Dzięki temu nie musiałem zabierać pacjenta na salę operacyjną i wszczepiać drugiej zastawki. Ciśnienie wewnątrzgałkowe po zabiegu z użyciem standardowych ustawień, tzn. wiązki o mocy 2000 mW przez 100 s (50 s na każdą półkulę), wynosiło 14 mmHg. W tym przypadku zaleciłem zaprzestanie stosowania kropli z analogiem prostaglandyny i kontynuowałem terapię z użyciem ustalonej wcześniej kombinacji leków.

 

Konkluzja – zalety zabiegów z użyciem sondy P3 i mikropulsów


Zastosowanie sondy P3 emitującej mikropulsy przynosi korzyści chirurgowi i pacjentowi. Zabieg może być wykonywany w gabinecie zabiegowym i na sali operacyjnej. Nie jest wymagany długi okres rekonwalescencji. Jak wynika z przykładów zawartych w tabeli (tab. 1), zabieg z użyciem sondy P3 i mikropulsów może być wykonywany u wielu różnych pacjentów. W niektórych przypadkach, gdy nie można zastosować leków, pomaga w ustabilizowaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego na obniżonym poziomie i ułatwia odstawienie leków (przypadek 3). U innych pacjentów pomaga kontrolować ciśnienie, co pozwala im na zachowanie dotychczasowej jakości życia (lub planów życiowych, jak w przypadku 2) bez konieczności wykonywania inwazyjnego zabiegu chirurgicznego. W przypadku pacjentów, u których istnieje duże ryzyko powikłań po zastosowaniu tradycyjnego zabiegu chirurgicznego (przypadek 1 i 3), zabieg laserowy z użyciem sondy P3 emitującej mikropulsy stanowi bezpieczną alternatywę. Szczególnie imponująca jest możliwość efektywnego zastosowania zabiegu w przypadku jaskry eksfoliacyjnej i jaskry zamkniętego kąta (przypadek 2 i 3). Podsumowując, uważam, że zabieg z użyciem sondy P3 i mikropulsów uzupełnia zabieg wszczepienia implantu (przypadek 4), zapewniając podwójną synergię mechaniczną przepływu cieczy wodnistej, umożliwioną częściowo przez kanał implantu.

 

Tab. 1

 

 

Leki przed zabiegiem

Leki po zabiegu

IOP przed zabiegiem

IOP po zabiegu

Średnia zmiana IOP

Przypadek 1¨

3 rodzaje kropli + acetazolamid

octan prednizolonu 1%; 4 × dziennie przez tydzień;

opatrunek na oko przez pierwszą noc;

końcowo 2 rodzaje kropli

32 mmHg

19 mmHg

40%

Przypadek 2¨

4 rodzaje kropli + acetazolamid

octan prednizolonu 1%; 4 × dziennie przez tydzień;

opatrunek na oko przez pierwszą noc;

końcowo 4 rodzaje kropli + acetazolamid

35 mmHg

17 mmHg

50%

Przypadek 3¨

3 rodzaje kropli

octan prednizolonu 1%; 4 × dziennie przez tydzień;

opatrunek na oko przez pierwszą noc;

końcowo brak kropli

25 mmHg

20 mmHg

20%

Przypadek 4¨

3 rodzaje kropli

octan prednizolonu 1%; 4 × dziennie przez tydzień;

opatrunek na oko przez pierwszą noc;

końcowo 2 rodzaje kropli

22 mmHg

14 mmHg

36%

* Wszyscy pacjenci otrzymali pozagałkową iniekcję z lidokainy bez epinefryny

¨ Zabieg u każdego z pacjentów trwał 100–150 s (50–75 s na każdą półkulę), a moc wiązki była ustawiona na 2000–2500 mW

 

Trudności diagnostyczne i lecznicze w pierwotnej jaskrze młodzieńczej w codziennej praktyce okulistycznej 1

Trudności diagnostyczne i lecznicze w pierwotnej jaskrze młodzieńczej w codziennej praktyce okulistycznej

Trudności diagnostyczne i lecznicze w pierwotnej jaskrze młodz ieńczej w codziennej praktyce okulistycznej 2

Prof. dr hab. n. med.
Janusz Czajkowski
Instytut Oka w Warszawie

Trudności diagnostyczne i lecznicze w pierwotnej jaskrze młodzieńczej w codziennej praktyce okulistycznej 3

Oczom zawdzięczamy ponad 80% całej posiadanej wiedzy, z kolei aż 90% czynności wykonywanych jest pod kontrolą wzroku, co stanowi wystarczający powód, aby jak najlepiej poznać zasady ochrony tego narządu, szczególnie u dzieci i młodzieży. Jaskra jest jedną z podstawowych chorób stanowiących poważne zagrożenie dla wzroku. Według ostatnich danych ocenia się, że na świecie choruje na nią ok. 82,5 mln osób, z których 8,5 mln już bezpowrotnie utraciło wzrok. Szacuje się, że w Polsce jaskra dotyczy ok. 800 tysięcy osób, co stanowi 2–3% społeczeństwa w wieku powyżej 40 roku życia, ale już w grupie osób powyżej 70 roku – 10%. W 2012 r. przeprowadzono w naszym kraju badania ankietowe PolSenior, obejmujące 5695 osób powyżej 65 roku życia. Wykazały one występowanie jaskry u 6,9% badanych [1]. Jest to więc problem społeczny, szczególnie u ludzi starszych. Dlatego należy dążyć do zwiększenia świadomości naszego społeczeństwa w zakresie zagrożenia wzroku tym schorzeniem i jego konsekwencjami. Trzeba jednak pamiętać, że jaskra może wystąpić w każdej grupie wiekowej, czyli również u ludzi młodych, choć tu odsetek jej występowania jest znacznie mniejszy.

W Polsce ok. 90% przypadków jaskry to postać z otwartym kątem przesączania (JPOK), do której zalicza się również pierwotną jaskrę młodzieńczą (PJMł) [2]. PJMł według Goldwyna stanowi tylko 0,7% wszystkich przypadków jaskry [3] a według Leydheckera [4] jest wyjątkowo rzadka. Jednak obecne obserwacje wskazują, że dane te są bardzo zaniżone. W Polsce niestety nie znamy liczby zachorowań na PJMł ani liczby chorych. Szacuje się, że PJMł może stanowić ok. 1,5% wszystkich przypadków jaskry. Początek jej określa się na wiek 10–35 lat [2, 5], ale są to granice umowne. Do niedawna uważano, że u pacjenta ok. 45 roku życia, który zgłasza się do okulisty po dobór okularów do czytania, należy zmierzyć ciśnienie wewnątrzgałkowe (CWG) i zbadać dno oka pod kątem jaskry. W ten sposób stworzono możliwość podejrzewania lub rozpoznawania tego schorzenia tylko u części populacji – i to wśród osób, które zgłosiły się do gabinetu okulistycznego. Co jednak z tymi, którzy nie potrzebują jeszcze szkieł do czytania i u których nie występują żadne uchwytne i niepokojące objawy ze strony narządu wzroku, a jedynie czynniki ryzyka rozwoju jaskry? Jest to duża, niezbadana część naszego społeczeństwa. Istnieje przedział wiekowy od lat kilku do 45, w którym nie przeprowadza się kontroli wzroku w kierunku jaskry, szczególnie gdy pacjent nie zgłosi się do okulisty. Dlatego osoby z czynnikami ryzyka rozwoju jaskry winne być wyodrębnione jako grupa dyspanseryjna, która będzie poddawana okresowej kontroli okulistycznej. Ponadto dotychczasowa diagnostyka jaskry jest zbyt powierzchowna i mało skuteczna. Dzięki niej uzyskuje się jedynie ok. 50% wykrywalności tego schorzenia tylko u części populacji – i to wśród osób, które zgłosiły się do gabinetu okulistycznego. Co jednak z tymi, którzy nie potrzebują jeszcze szkieł do czytania i u których nie występują żadne uchwytne i niepokojące objawy ze strony narządu wzroku, a jedynie czynniki ryzyka rozwoju jaskry? Jest to duża, niezbadana część naszego społeczeństwa. Istnieje przedział wiekowy od lat kilku do 45, w którym nie przeprowadza się kontroli wzrokutego schorzenia [6]. Ideałem byłaby możliwość wykrycia jak największej liczby osób z początkowymi, niewielkimi zmianami strukturalnymi tarczy nerwu wzrokowego, wyprzedzającymi

czynnościowe ubytki (tzw. jaskra preperymetryczna) [6], lub nawet bez tych zmian. U małego dziecka łatwiej jest rozpoznać pierwotną jaskrę wrodzoną, gdy rozciągnięta przez podwyższone CWG gałka oczna

staje się większa. Nie obserwuje się tego objawu u dzieci starszych ani młodzieży. Dlatego temu trudnemu diagnostycznie tematowi poświęcono sporo prac naukowych i wiele doniesień. Etiologia tej postaci jaskry nie jest znana. Patomechanizm wykazuje zmniejszony odpływ cieczy wodnistej z gałki ocznej z ze względu na utrudnienia spowodowane anomaliami przedniego odcinka gałki ocznej, czasem trudnymi do

uchwycenia [2]. W dziedziczeniu zwraca się uwagę na mutacje genów związanych z PJMł, które lokalizuje się na chromosomie 1q21-q31 (biorącym udział w wytwarzaniu miocyliny – dawniej TIGR, a obecnie

MYOC) [2, 5, 7]. Jej lokalizacja genowa to GLC1M. Bardzo istotna jest informacja o rodzinnym występowaniu jaskry, szczególnie u krewnych pierwszego stopnia [2, 5]. Do czynników ryzyka rozwoju PJMł zalicza się:

1. wzrost CWG (powyżej 21 mm Hg przy pomiarze metodą aplanacyjną);

2. rodzinne występowanie jaskry, zwłaszcza u krewnych pierwszego stopnia;

3. niskie układowe ciśnienie krwi;

4. migrenowe bóle głowy i/lub zespoły naczynioskurczowe u młodych osób pod postacią zimnych rąk i/lub stóp;

5. krótkowzroczność, szczególnie wysoką (istnieje silny związek pomiędzy krótkowzrocznością

a PJMł, który według Lotufo sięga aż 73% [5], a według danych krajowych 59% [5]);

6. zaburzenia równowagi hormonalnej, w tym znaczący wpływ estrogenów;

7. cienką rogówkę.

 

Ponadto należy pamiętać, że pierwotna jaskra otwartego kąta (w tym PJMł) jest chorobą obuoczną, przebiegającą jednak asymetrycznie. W diagnostyce PJMł należy skupić się na dokładnie zebranym wywiadzie rodzinnym ze szczególnym uwzględnieniem krewnych pierwszego stopnia i wziąć pod uwagę

występowanie częstych migren, zespołu naczynioskurczowego (PVD, primary vascular dysregulation),

średniej i wysokiej krótkowzroczności, niskich wartości RR, obecnych zwłaszcza w nocy, pojawianie się bezdechu śródsennego, zaburzeń równowagi hormonalnej, które u młodych kobiet wpływają na wartości CWG, szczególnie w okresiecyklu miesięcznego i w trakcie przewlekłego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych. Dowiedziono, że jedyną formą profilaktyki pierwotnej jaskryotwartego kąta jest jej wczesna diagnostyka [8]. Niestety we wczesnym okresie rozwoju JPOK (w tym PJMł) nie dochodzi do uchwytnego dla chorego pogorszenia wzroku. Choroba przebiega więc podstępnie, skrycie i bezobjawowo. Dlatego ten typ jaskry zwany jest potocznie „podstępnym złodziejem wzroku”. Charakterystyczny dla PJMł jest brak objawów podmiotowych, czasem tylko pojawiają się brak apetytu, zmiany w zachowaniu dziecka, niecharakterystyczne bóle oczu i głowy (rozpoznawane najczęściej jako naczynioruchowe, szczególnie przy labilności układu nerwowego w okresie rozwojowym), dyskomfort widzenia z krótkowzrocznością i przewlekłe, trudno poddające się leczeniu zapalenie spojówek. Istnieje również doniesienie o silnym związku PJMł z psychozą maniakalno-depresyjną [9]. Pacjenci kwalifikowani są wtedy do obserwacji na oddziałach pediatrycznych, neurologicznych lub endokrynologicznych, a rzadko okulistycznych [5]. Ostatnie lata przyniosły szybki rozwój nowoczesnych metod ilościowej oceny parametrów morfologicznych

i przepływowych tarczy nerwu wzrokowego, jak również warstwy włókien nerwowych siatkówki. Wśród nich należy wyróżnić konfokalną oftalmoskopię laserową (SLO), tomografię siatkówkową (HRT I, II i III) oraz skaningową oftalmoskopię laserową (TopSS) i skaningową polarymetrię laserową (GDx FNA i VCC). Uzupełniają się one wzajemnie, dając większą precyzję diagnostyczną i dokładniejszą ocenę

skuteczności leczenia. Jest już dowiedzione, że komórki zwojowe siatkówki ulegają najpierw dysfunkcji, a dopiero później apoptozie – i właśnie wtedy należy ten stan wykryć i rozpocząć leczenie. Do diagnostyki tego wczesnego okresu zmian jaskrowych próbuje się obecnie wykorzystać pomiary stopnia ścieńczenia kompleksu komórek zwojowych siatkówki w plamce [10]. Pomiary te wykonuje

się m.in. aparatami iVue firmy Optovue lub Cirrus HD-OCT 5000 firmy Zeiss Meditec Inc. Aparat Cirrus 5000 łączy badanie optycznej koherentnej tomografii (OCT) z badaniem GDx. Drugim kierunkiem wczesnej diagnostyki PJMł jest badanie angiografii OCT aparatem AngioVue Imaging System i Spectralis HRA + OCT2, które umożliwiają śledzenie przepływu krwi w naczyniach na dnie oka i jego ocenę, szczególnie gdy ulega on zaburzeniu. Jednak w codziennej praktyce okulistycznej pozostaje nam możliwość jedynie jakościowej oceny parametrów tarczy nerwu wzrokowego i stopnia uszkodzenia pola widzenia.Podstawowe problemy w diagnostyce PJMł, zwłaszcza wczesnej, można przedstawić następująco:

 

 

1. Wiek poniżej 40 lat. W tej grupie wiekowej chorzy rzadko zgłaszają się do okulisty, chyba że występuje u nich wada wzroku, zez lub stan zapalny czy uraz.

2. Podwyższone CWG (szczególnie przekraczające 21 mm Hg). CWG rzadko mierzy się u ludzi młodych, a powinno się tego dokonywać u każdego pacjenta, który zgłosił się do gabinetu

okulistycznego, ponieważ należy brać pod uwagę możliwość istnienia początkowych, trudno jeszcze uchwytnych zmian wynikających z PJMł. Konieczna jest wtedy weryfikacja tego pomiaru metodą aplanacyjną i konfrontacja z obrazem dna oka.

3. Stwierdzenie dużego zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego (> 0,5), które u ludzi młodych należy różnicować między stanem wrodzonym, jaskrowym i krótkowzrocznym – a to wymaga często wielokrotnych wizyt i badań dodatkowych (GDx, OCT czy FDT). Jednak wynik badania GDx trudno jest interpretować u osób z wysoką krótkowzrocznością (szczególnie powyżej –8,0 D). Ponadto badania GDx i OCT nie są powszechnie dostępne w gabinetach okulistycznych.

4. To samo dotyczy perymetrii zdwojonej częstotliwości (FDT), która wykrywa zmiany jaskrowe wcześniej niż inne rodzaje badania pola widzenia, ale rzadko dostępna jest w gabinetach NFZ. Należy to zmienić, ponieważ najważniejsze kwestie dla chorego na jaskrę są następujące: czy istnieje pogarszanie się pola widzenia i w jakim okresie to następuje.

5. Gdy młody pacjent zgłasza się do gabinetu okulistycznego ze średnią lub wysoką krótkowzrocznością

i podejrzanymi zmianami na dnie oka (szczególnie zwężonym rąbkiem nerwowo-siatkówkowym), zawsze należy wykonać pełną diagnostykę w kierunku jaskry.

 

 

Ponadto JPOK jest chorobą, w której bardzo trudno wyjaśnić pacjentowi, zwłaszcza w początkowej fazie choroby, gdy nie ma żadnych uchwytnych dla niego objawów, że nieleczony może utracić wzrok.

CWG mierzone aplanacyjnie kształtuje się na poziomie ≥ 21 mm Hg (bez leczenia – w krzywej dobowej)

[5] i ulega częstym wahaniom, osiągając wysokie wartości. Różnica CWG między oczami przekracza zazwyczaj 4 mm Hg. Często występuje obniżenie współczynnika łatwości odpływu cieczy wodnistej. Należy pamiętać, że miarodajne wartości CWG uzyskuje się dopiero po psychicznym i fizycznym

odprężeniu badanego [5] i kilkakrotnym pomiarze. Na dnie oka, jak już wspomniano, obserwuje się zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego, które w początkowym stadium choroby dotyczy głównie dolno- i górno skroniowego bieguna tarczy. Gdy uszkodzenia są bardziej zlokalizowane, kształt pierścienia wykazuje istnienie wyraźnych jego zwężeń (notch) w omawianych sektorach. Jeżeli zaś dojdzie do całkowitego przerwania pierścienia nerwowo-siatkówkowego, najczęściej w kwadrancie dolnoskroniowym, powstaje tzw. nabyty dołek tarczy [11]. Przy wybitnym zwężeniu pierścienia nerwowo- siatkówkowego (r/d < 0,1) w zakresie przekraczającym jeden kwadrant obwodu tarczy, rozpoznanie jest pewne [11]. Inne rodzaje

uszkodzenia jaskrowego na dnie oka to asymetria zagłębień głowy nerwów wzrokowych (różnica c/d

między oczami przekraczająca 0,2, poszerzenie wnęki naczyniowej, szczególnie pionowe [c/d > 0,5])

z objawem „ogołocenia” naczynia biegnącego poziomo, przesunięcie do nosa pęczka naczyniowego z bagnetowatym zagięciem naczyń na brzegu tarczy nerwu wzrokowego, łącznie z uszkodzeniem warstwy

włókien nerwowych. Przy uogólnionym zaniku pierścienia nerwowo- siatkówkowego dochodzi do dobrzeżnego zagłębienia głowy nerwu wzrokowego z widoczną blaszką sitową i poszerzonymi

w niej otworkami [11]. Gonioskopowo stwierdza się szeroko otwarty kąt przesączania, bez wyraźnych

cech patologicznych [5]. Postęp zmian jaskrowych w PJMł bywa szybszy niż w innych rodzajach JPOK, zwłaszcza gdy choroba występuje w skojarzeniu z wysoką krótkowzrocznością, silnie związaną (59%) z PJMł. Współistnienie tych dwóch stanów pogłębia zmiany chorobowe.

 

W PJMł diagnostyka winna być szczególnie uważna i wielokrotnie powtarzana, a leczenie agresywniejsze niż w innych postaciach JPOK, ponieważ chory to osoba młoda, która potrzebuje sprawnego wzroku na znacznie dłuższy czas niż osoba starsza [5]. Natomiast jak najwcześniejsze rozpoznanie powinno stać się regułą postępowania, jeżeli tylko jest to możliwe [5, 8, 10, 12]. We wczesnej diagnostyce jaskry zbadano czułość metod diagnostycznych i uszeregowano je od najmniej do najbardziej czułego badania:

 

1. badanie pola widzenia metodami SAP (klasyczna), SWAP (krótkofalowa) i zdwojonej częstotliwości

(FDT);

2. badanie tarczy nerwu wzrokowego (ONH, HRT, HRT II i HRT III);

3. badanie warstwy włókien nerwowych (GDx VCC, PRO i OCT);

4. angio-OCT;

5. pomiar grubości kompleksu komórek zwojowych siatkówki w plamce, czyli stopnia ich ścieńczenia, za pomocą różnych aparatów [12, 13]. Nie są to jednak całkowicie specyficzne metody rozpoznawania jaskry.

Jak z tego wynika, wykrycie wczesnej PJMł jest bardzo trudne i nierzadko wymaga wielokrotnych

wizyt u okulisty połączonych z powtarzaniem badań dodatkowych [5, 14]. Dlatego, co jest niezwykle istotne, wszystkie dzieci i młodzież, u których istnieją czynniki ryzyka i podejrzenie schorzenia, powinny być poddane badaniu w kierunku jaskry [5]. Z punktu widzenia praktyka lekarza okulisty bardzo istotne są dwa

zagadnienia:

 

1. Czy pacjent choruje na jaskrę?

2. Czy pomimo zastosowanego leczenia postępuje uszkodzenie jaskrowe? Jeżeli tak, to jak szybko? Obecnie uważa się, że w jaskrze zmiany rozpoczynają się od dysfunkcji, a potem dopiero następuje uszkodzenie dendrytów komórek zwojowych siatkówki [12, 13]. Należy podkreślić, że na uszkadzające działanie wolnych rodników szczególnie wrażliwe są komórki zwojowe siatkówki. Warto jeszcze wspomnieć o PJMł u kobiet w ciąży. Ogólnie w czasie ciąży obserwuje się znamienny spadek CWG. Występuje on zarówno u kobiet z prawidłowym, jak i podwyższonym CWG [15, 16]. Zjawisko to wynika najprawdopodobniej ze zmian hormonalnych (wzrostu stężenia progesteronu i relaksyny). Dlatego uważa się, że u kobiet w ciąży chorych na PJMł należy odstawić leki przeciwjaskrowe ze względu na ich działania niepożądane. Jeżeli jednak spadek CWG nie jest wystarczający, należy rozważyć podjęcie

leczenia laserowego (selektywną trabekuloplastyką laserową, SLT), a w sytuacjach przymusowych nawet operacyjnego. Dopiero w ostateczności podejmuje się decyzję o klasycznym leczeniu zachowawczym, analizując bilans korzyści i strat dla ciężarnej i płodu. U pacjenta z jaskrą należy przyjąć ogólny cel, który polega na zachowaniu czynności narządu wzroku odpowiedniej do potrzeb chorego przy minimalnych działaniach ubocznych do końca życia chorego, bez zakłócenia jego codziennych zajęć, w rozsądnej cenie

(zalecenie Europejskiego Towarzystwa Jaskry). W leczeniu PJMł należy mieć na uwadze młody wiek chorego, u którego okres przeżycia jest znacznie dłuższy niż u ludzi starszych. Ponadto schorzenie występuje w okresie rozwoju organizmu i intensywnej nauki, największej

aktywności w karierze zawodowej. W praktyce stosuje się te same leki co w pierwotnej jaskrze otwartego

kąta, ze wskazaniem na leki złożone, a nawet wyjątkowo dołącza się trzeci lek. Ponadto znacznie częściej niż w innych postaciach JPOK istnieją wskazania do selektywnej trabekuloplastyki laserowej (SLT) i operacji przeciwjaskrowych. Naszą strategią powinno być zatrzymanie lub zwolnienie procesu

chorobowego, tak aby jak najdłużej utrzymać czynność widzenia. Możliwości terapeutyczne zależą od tego,

w jakim okresie choroby pacjent zgłosił się do lekarza. Należy pamiętać, że w wielu przypadkach potwierdzenie rozpoznania PJMł może zaburzyć życiowe plany młodych, ambitnych osób i niejednokrotnie zmusić je do podejmowania dramatycznych i stresujących decyzji życiowych. Chory może wówczas popaść nawet w stan depresyjny. Dlatego oprócz bardzo dokładnej diagnostyki i intensywniejszego

leczenia dbanie o sferę psychiczną młodej osoby chorej na PJMł może mieć kluczowe znaczenie dla jej przyszłości, o czym nigdy nie należy zapominać.

Zespół pseudoeksfoliacji 1

Zespół pseudoeksfoliacji 2

Zespół pseudoeksfoliacji 3

Zespół pseudoeksfoliacji (PEX, pseudoexfoliation syndrome, zespół rzekomego złuszczania), po raz pierwszy opisany w 1917 r. przez fińskiego okulistę Johna G. Lindberga, jest powszechnym schorzeniem, dotyczącym obecnie 60–70 mln ludzi na całym świecie. Zalicza się go do chorób tkanki łącznej, tzw. elastoz. Jego występowanie niesie ze sobą prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia ocznego, jaskry, jak również zaćmy, obarczając jednocześnie jej usunięcie ryzykiem pojawienia się powikłań śród- i pooperacyjnych. Stąd też implikacje towarzyszące występowaniu PEX stanowią wyzwanie nie tylko dla chirurgów zaćmy – mogą również stwarzać trudności okulistom w efektywnej terapii jaskry pojawiającej się w jego przebiegu. PEX najczęściej obserwowany jest w krajach skandynawskich, bałtyckich, arabskich i krajach basenu Morza Śródziemnego, dlatego jego występowanie jest zróżnicowane geograficznie, etnicznie i rasowo. Mechanizm powstawania PEX jest wieloczynnikowy; istotny wpływ na jego występowanie, poza wiekiem pacjenta, wydają się mieć czynniki klimatyczne, genetyczne oraz środowiskowe, takie jak ekspozycja na światło ultrafioletowe, czynniki zakaźne, urazy, stres oksydacyjny, niedotlenienie czy infekcje. Częstość występowania PEX jest większa u kobiet, natomiast ryzyko rozwoju jaskry w jego przebiegu – u mężczyzn. PEX, postępując wraz z wiekiem, powoduje gromadzenie się w strukturach przedniego odcinka oka macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej skóry, a w płucach, wątrobie, mięśniu sercowym, nerkach, pęcherzyku żółciowym i oponach mózgowych – patologicznego materiału fibrylnego. PEX może współwystępować z chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, udary mózgu, TIA. Przypisuje mu się również zwiększone ryzyko współwystępowania z chorobą Alzheimera czy utratą słuchu. Niemniej jednak, ze względu na typowo oczne komplikacje, pozostaje on głównie w kręgu zainteresowania lekarzy okulistów. Przyczyny rozwoju PEX upatruje się w miejscowym niedotlenieniu komórek z następowym wzrostem wytwarzania i aktywności czynnika TGF-beta1, wtórnie do zmian zachodzących w mikrokrążeniu. W ich konsekwencji dochodzi do nadmiernego powstawania składników włókien sprężystych, a kolejno do zaburzeń w ich formowaniu i degradacji, z wytworzeniem stanu zapalnego oraz zwiększonej liczby mediatorów stresu oksydacyjnego komórki. Pod względem histologicznym gromadzący się materiał jest materiałem macierzy zewnątrzkomórkowej, zbudowanym z białkowego rdzenia otoczonego przez glikozaminoglikany, który odkładając się w nadmiarze, prowadzi do zwyrodnienia i utraty funkcji tkanek objętych procesem chorobowym. Głównymi źródłami materiału eksfoliacyjnego w obrębie gałki ocznej są: nabłonek przedrównikowej części torebki soczewki, bezbarwnikowy nabłonek ciała rzęskowego, śródbłonek rogówki i naczyń krwionośnych, nabłonek barwnikowy oraz niemal wszystkie komórki istoty właściwej tęczówki: fibrocyty, melanocyty, pericyty i komórki mięśni gładkich. Rozpoznanie PEX jest możliwe na podstawie badania okulistycznego w lampie szczelinowej przy szerokiej źrenicy. Niezbędna jest również wnikliwa ocena kąta przesączania podczas gonioskopii. PEX może obejmować jedno lub oboje oczu, początkowo z zachowaniem różnego stopnia asymetrii. Jednostronne występowanie zmian zwiastuje nieuchronnie ich obustronność, obserwowaną zwykle w późniejszym czasie. Ewolucja objawów od pierwszych zmian w pigmentacji do typowego obrazu PEX zazwyczaj zajmuje 5–10 lat. 

Zespół pseudoeksfoliacji 4

Zespół pseudoeksfoliacji 5

Charakterystyczne zmiany w przebiegu PEX w obrębie struktur przedniego odcinka gałki ocznej


1. Zmiany w soczewce Zmiany w soczewce w przebiegu PEX charakteryzują się obecnością w centralnej przedniej części soczewki szarobiałego półprzeźroczystego i nieregularnego dysku oraz występowaniem obwodowego pasma depozytów o ziarnisto-włóknistej strukturze z wyraźnie zaznaczoną granicą przyśrodkową (ryc. 2a). U ok. 20% pacjentów z PEX centralny dysk może nie występować. Pomiędzy dyskiem a częścią obwodową zmian znajduje się strefa pośrednia, wolna od nagromadzonego materiału eksfoliacyjnego, powstająca na skutek skojarzenia ruchów tęczówki i ścierania materiału z tego obszaru torebki soczewki. Dodatkowo, jak wspomniano wyżej, PEX jest również czynnikiem przyspieszającym mętnienie soczewki. Według różnych źródeł najczęstszą postacią zaćmy w jego przebiegu jest zaćma jądrowa.

2. Zmiany w obrębie tęczówki Dość wczesnym i stałym elementem zmian w przebiegu PEX są patologie tęczówki, obejmujące wszystkie jej struktury. Materiał eksfoliacyjny widoczny jest na brzegu źrenicznym jako drobne, białawe płatki. Inną charakterystyczną cechą pacjentów z PEX jest sztywna, nierówna źrenicaoraz trudność w uzyskaniu mydriazy z powodu odkładania się patologicznego materiału eksfoliacyjnego w zrębie tęczówki pomiędzy włóknami mięśni zwieracza i rozwieracza źrenicy, a także w wyniku późniejszego ich zaniku i degeneracji. Atrofia mięśnia zwieracza, widoczna najlepiej podczas transiluminacji, nadaje tęczówce wygląd „wygryzionej przez mole” (ryc. 1, 2b).

3. Zmiany w obrębie rogówki W zaawansowanych przypadkach PEX można obserwować zmiany również w obrębie rogówki. Widoczny materiał eksfoliacyjny i ziarna rozproszonego barwnika na tylnej jej powierzchni tworzą wrzeciono Krukenberga oraz widoczną nieraz podczas gonioskopii – ku przodowi od linii Schwalbego – pofałdowaną warstwę barwnika, zwaną linią Sampaolesiego (ryc. 3). Nie jest ona jednak patognomiczna dla PEX i może również występować w zespole rozproszonego barwnika czy stanach zapalnych. Niemniej wzmożona pigmentacja może poprzedzać wystąpienie PEX nawet o kilka lat.

4. Zmiany w obrębie ciała rzęskowego i włókien rzęskowych Gromadzenie materiału eksfoliacyjnego na wyrostkach i więzadełkach ciała rzęskowego nieuchronnie prowadzi do niewydolności całego aparatu więzadełkowego i w konsekwencji do częściowego lub całkowitego zerwania więzadełek. Skutkiem tego jest podwichnięcie soczewki lub całkowite jej przemieszczenie do komory ciała szklistego. Możliwe jest również przemieszczenie soczewki ku przodowi, które przy jednoczesnym działaniu leków zwężających źrenice, m.in. pilokarpiny, może skutkować powstaniem bloku źrenicznego, a następnie ostrego ataku jaskry. 

Zespół pseudoeksfoliacji 6

Zespół pseudoeksfoliacji 7

Leczenie PEX


 Istnieje olbrzymi potencjał ukierunkowany na odkrycie nowych sposobów zapobiegania powikłaniom PEX i jego leczenia. Kluczowe znaczenie wydaje się mieć zmniejszenie kontaktu i tarcia pomiędzy tęczówką a soczewką, a tym samym minimalizowanie uszkodzenia beleczkowania przez gromadzący się materiał. Niektóre źródła zalecają w tym celu stosowanie 2% pilokarpiny w porach nocnych. 

Zespół pseudoeksfoliacji 8

Zespół pseudoeksfoliacji 9

PEX a chirurgia zaćmy


 Jak wspomniano powyżej, materiał eksfoliacyjny, zajmując struktury przedniego odcinka gałki ocznej i zaburzając fizjologiczne jego funkcjonowanie, zwiększa ryzyko wystąpienia późniejszych powikłań w czasie chirurgii zaćmy. Zatem możliwymi problemami, z którymi musi się zmierzyć chirurg w czasie zabiegu u pacjenta z PEX, są przede wszystkim: osłabienie aparatu więzadełkowego soczewki, prowadzące nierzadko do jej podwichnięcia, słaba reakcja źrenicy na zastosowane mydriatyki oraz kruchość tylnej torby z ryzykiem upływu szklistki. Wszystkie one wiążą się z trudniejszymi warunkami dla operatora i wymagają od niego dużego doświadczenia oraz umiejętności. Ze względu na wąską źrenicę wykonanie odpowiedniej wielkości kapsuloreksy możliwe jest jedynie po mechanicznym poszerzeniu źrenicy za pomocą haczyków tęczówkowych. Z tego powodu pacjenci, u których rozpoznano PEX, powinni być zaliczani do grupy zwiększonego ryzyka, zaś sam zabieg usunięcia zaćmy należy planować, uwzględniając możliwe i typowe dla PEX powikłania z zabezpieczeniem witrektomijnym. Także przebieg pooperacyjny u pacjentów z PEX może zostać powikłany niewydolnością śródbłonka rogówki oraz jej obrzękiem, wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP, intraocular pressure), wzmożoną reakcją włóknikową w komorze przedniej czy późniejszym podwichnięciem wszczepionego implantu. 

Zespół pseudoeksfoliacji 10

Zespół pseudoeksfoliacji 11

Jaskra pseudoeksfoliacyjna


Obok trudności w chirurgii zaćmy PEX niesie ze sobą również problemy w leczeniu pojawiającej się w jego przebiegu jaskry pseudoeksfoliacyjnej – najczęściej występującej jaskry wtórnej otwartego kąta przesączania (JWOK). Rozwinie się ona u 50% pacjentów z podwyższonym IOP w przebiegu PEX, a prawdopodobna globalna liczba pacjentów z jaskrą pseudoeksfoliacyjną wynosi 5–6 mln. Występuje ona zazwyczaj w 7 dekadzie życia i, w przeciwieństwie do samego PEX, nie jest uwarunkowana genetycznie. W momencie rozpoznania jaskry pseudoeksfoliacyjnej nierzadko stwierdza się już zaawansowane zmiany w polu widzenia i znaczny zanik nerwu wzrokowego. Tłumaczyć może to fakt, iż nieleczona jaskra pseudoeksfoliacyjna 3-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju neuropatii jaskrowej w porównaniu z nieleczoną jaskrą pierwotną otwartego kąta (JPOK). Jaskrę pseudoeksfoliacyjną cechuje zatem zdecydowanie szybsza progresja oraz gorsze rokowanie niż JPOK (tab. 1). Leczenie jaskry pseudoeksfoliacyjnej wydaje się bardziej problematyczne niż leczenie JPOK ze względu na wyższe wyjściowe wartości IOP i jego dobowe fluktuacje, a przede wszystkim wysoki wskaźnik niepowodzeń leczenia farmakologicznego, nawet pomimo początkowego jego sukcesu. W leczeniu farmakologicznym stosuje się preparaty z grupy analogów prostaglandyn, beta-adrenolityków i inhibitorów anhydrazy węglanowej, jednak ze względu na silniejsze działanie obniżające IOP i długotrwały efekt terapeutyczny analogów prostaglandyn to właśnie ta grupa leków preferowana jest w terapii pierwszego wyboru. Zahamowanie progresji neuropatii jaskrowej i utrzymanie stabilizacji wymagają znacznej redukcji IOP. Należy dążyć do uzyskania niskich wartości IOP (< 17 mm Hg) oraz jego małych wahań dobowych, co nierzadko wiąże się z koniecznością stosowania politerapii. Gdy stosowana terapia farmakologiczna staje się nieskuteczna, kolejnym krokiem powinno być podjęcie leczenia laserowego – trabekuloplastyki laserem argonowym (ALT, argon laser trabeculoplasty) lub selektywnej laserowej trabekuloplastyki (SLT, selective laser trabeculoplasty). Zabiegi trabekuloplastyki laserowej zapewniają zwykle dużą redukcję IOP w początkowym okresie po ich przeprowadzeniu, jednak ich skuteczność może ulec zmniejszeniu w czasie z powodu odkładania się materiału pseudoeksfoliacyjnego oraz barwnika w strukturach kąta przesączania i – wtórnie – ponownego utrudnienia odpływu cieczy wodnistej. W porównaniu z JPOK początkowa odpowiedź na procedury laserowe u pacjentów z jaskrą psedoeksfoliacyjną jest zdecydowanie lepsza, natomiast kilkuletnia obserwacja wskazuje, że wyniki trabekuloplastyki laserowej w obu tych jednostkach ostatecznie stają się porównywalne. Obserwuje się jednak wyższy wzrost IOP u chorych z jaskrą pseudoeksfoliacyjną niż z JPOK w późniejszym czasie, gdy efekt zabiegu trabekuloplastyki ulega osłabieniu. Ochrona struktur beleczkowania, brak jego uszkodzeń, zastosowanie niskiej energii lasera, a także możliwość wielokrotnego powtarzania w tym samym rejonie kąta przesączania decydują o przewadze zabiegu SLT nad ALT, choć większość badań sugeruje podobną ich skuteczność. Przeprowadzanie SLT jest przeciwskazane jedynie u małych dzieci, pacjentów z oczopląsem i osób niepodejmujących współpracy, tak więc w zdecydowanej większości pacjenci z jaskrą pseudoeksfoliacyjną mogą być zakwalifikowani do tego rodzaju trabekuloplastyki. Leczenie laserowe chorych z jaskrą pseudoeksfoliacyjną nie jest jednak całkowicie wolne od komplikacji. Niesie ryzyko powikłań pod postacią pozabiegowego skoku IOP, który może się pojawić po kilku godzinach od procedury, oraz wzmożonej odpowiedzi zapalnej w obrębie przedniego odcinka gałki ocznej. W zaawansowanych przypadkach jaskry pseudoeksfoliacyjnej złotym standardem leczenia pozostaje niezmiennie trabekulektomia, zwykle w połączeniu z antymetabolitami, takimi jak 5-fluorouracyl czy mitomycyna C. Ogranicza ona progresję jaskry u chorych z zespołem PEX w większym stopniu niż zabiegi filtrujące wykonywane u pacjentów z JPOK.

 

Podsumowanie

PEX, mimo współwystępowania ze schorzeniami wielu innych układów, ze względu na typowe oczne komplikacje pozostaje głównie w kręgu zainteresowania lekarzy okulistów. Jest on najczęstszą przyczyną JWOK, przyspiesza rozwój zaćmy oraz zwiększa ryzyko powikłań podczas chirurgicznego jej usuwania. Stwarza wiele trudności podczas zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy, stanowiąc olbrzymie wyzwanie dla doświadczenia i umiejętności operatora. Przysparza również problemów terapeutycznych okulistom prowadzącym pacjentów z jaskrą pseudoeksfoliacyjną. Niezbędne jest zatem staranne i wnikliwe badanie przedmiotowe gałki ocznej, zarówno w czasie badań i kwalifikacji przedoperacyjnych, jak i przy okresowych kontrolach okulistycznych, które u pacjentów z PEX zalecane są nie rzadziej niż co 3–6 miesięcy. Regularne badanie nie tylko umożliwia wczesną prognozę co do pojawienia się typowych dla PEX powikłań okołooperacyjnych, ale przede wszystkim pozwala na odpowiednio wczesne wykrycie u tych pacjentów jaskry, umożliwiając tym samym szybkie podjęcie jej leczenia i ochronę nerwów wzrokowych.

 

Piśmiennictwo:

1. Holló G., Konstas A.G.P. Exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma, 3rd ed. European Glaucoma Society; 2015.

2. Niżankowska M.H. Jaskra, wyd. 1. Seria Basic and Clinical Science Course (BCSC 10). Wrocław: Urban & Partner; 2006.

3. Kałużny J. Soczewka i zaćma, wyd. 1. Seria Basic and Clinical Science Course (BCSC 11). Wrocław: Urban & Partner; 2007. 4. Kański J., Bowling B. Okulistyka kliniczna, wyd. 6. Wrocław: Elsevier; 2013.

5. Figurska M., Kozera M. Zespół pseudoeksfoliacji – implikacje praktyczne. Okulistyka po Dyplomie. 2016; 1.

6. Majka Ch.P., Challa P. Diagnosis and management of pseudoexfoliation glaucoma. EyeNet Magazine. June 2006.

7. Kański J., Tesla P. Jaskra. Kompendium diagnostyki i leczenia. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2006.

8. Niżankowska M.H. Jaskra. Współczesne zasady rozpoznawania. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2001.

9. Szelepin Ł., Misiuk-Hojło M. Terapia laserowa w jaskrze. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2006 

PRZEDNIA NIEDOKRWIENNA NEUROPATIA Z OLBRZYMIOKOMÓRKOWYM ZAPALENIEM TĘTNIC – OPIS PRZYPADKU

      lek. Agata BONAR-LEWICKA                   lek. Dorota TRELA

  

Kliniczny Oddział Okulistyczny, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką we Wrocławiu

PRZEDNIA NIEDOKRWIENNA NEUROPATIA Z OLBRZYMIOKOMÓRKOWYM ZAPALENIEM TĘTNIC – OPIS PRZYPADKU

Anterior ischaemic optic neuropathy associated with giant cell arteritis: a case report

 

Abstract

Horton’s disease (giant cell arteritis) is a systemic disorder characterized by generalized granulomatous inflammation of medium- to large-sized vessels. Its aetiology has not been specified yet. Women aged 70–80 years are most prone to the condition. The first symptom is usually a sudden and painless vision loss due to an inflammation of ophthalmic artery and its branches – posterior ciliary vessels. However, the disease may also affect other vessels and imitate many various medical conditions. Despite medical advances, the diagnosis of giant cell arteritis is primarily based on the clinical picture (in accordance with the requirements of the American College of Rheumatology). The presented case report demonstrates diagnostic challenges in the accurate recognition of Horton’s disease. Clinicians should be aware of this condition in their everyday practice because early treatment improves the patient’s prognosis and may prevent vision loss in the other eye.
 

 Wprowadzenie 

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (choroba Hortona, zapalenie tętnicy skroniowej powierzchownej) jest chorobą układową zajmującą duże i średnie naczynia tętnicze, najczęściej tętnice skroniowe powierzchowne.
Nasilenie i zakres zmian zależą od ilości tkanki elastycznej w błonie środkowej i przydance naczyń, dlatego choroba nie zajmuje tętnic śródmózgowych. Etiologia nie jest znana, ale do czynników ryzyka zalicza się palenie tytoniu, niskie BMI, wczesną menopauzę. Częstość występowania w Europie szacuje się na 12/100 000 w populacji w wieku > 50 r.ż. Choroba najczęściej występuje w krajach skandynawskich, najrzadziej w basenie Morza Śródziemnego. Kobiety chorują 2–4 razy częściej niż mężczyźni, szczyt zachorowań przypada między 70 a 80 r.ż. Objawy choroby wynikają z zajęcia danego układu naczyń. Gdy proces zapalny dotyczy tętnicy szyjnej wewnętrznej i jej odgałęzień: tętnicy ocznej, tętnic rzęskowych tylnych krótkich, wystąpi niedokrwienie głowy n. II i klinicznie ciężki spadek ostrości wzroku. W przypadku zajęcia tętnicy szyjnej zewnętrznej i jej odgałęzień – tętnicy skroniowej powierzchownej – wystąpi niedokrwienie skóry głowy i bóle skalpu; w przypadku tętnicy twarzowej – objaw chromania żuchwy. Zapalenie innych tętnic może prowadzić do wystąpienia tętniaków rozwarstwiających, niedomykalności zastawki aortalnej, zawału mięśnia sercowego, udaru pnia mózgu, niewydolności nerek. Zaburzenia ze strony narządu wzroku należą do najczęściej występujących poważnych następstw choroby i mogą manifestować się różnie: dwojeniem w wyniku porażenia nerwów okoruchowych, przejściowym zaniewidzeniem jednoocznym, znacznym spadkiem ostrości wzroku spowodowanym zatorem tętnicy środkowej siatkówki, a w 30–50% przypadków przednią niedokrwienną neuropatią.
 

Opis przypadku

Pacjentka 77-letnia z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą typu 2 insulinoniezależną zgłosiła się na ostry dyżur okulistyczny z powodu zaniewidzenia w oku lewym.
W wywiadzie 3 tygodnie wcześniej hospitalizowana na oddziale chorób zakaźnych z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Prezentowała wówczas objawy ogólne takie jak: osłabienie, zawroty głowy, poty, dreszcze, gorączka ok. 39°C pojawiająca się codziennie w godzinach popołudniowych, bóle głowy o silnym i narastającym charakterze. Stan pacjentki oceniano wówczas na średnio ciężki. W badaniach dodatkowych obserwowano wysokie wskaźniki stanu zapalnego: CRP i prokalcytoniny. Wykonane RTG klatki piersiowej wykluczyło zapalenie płuc, natomiast nakłucie lędźwiowe wykluczyło neuroinfekcję. W TK głowy bez znaczących odchyleń. Natomiast w badaniu ogólnym moczu stwierdzono zmiany zapalne. Pobrano posiewy krwi, moczu, płynu mózgowo-rdzeniowego, jednak nie wykryto patogenu. Występujące objawy wiązano z infekcją dróg moczowych. Rozpoczęto antybiotykoterapię, obserwując stopniowe ustąpienie gorączek, poprawę stanu ogólnego i tendencję do normalizacji wyników badań.
W dniu zgłoszenia się na ostry dyżur pacjentka oprócz zaniewidzenia w oku lewym podawała w wywiadzie trwające od kilku dni: ogólne osłabienie, silny ból głowy okolicy skroniowej i potylicy, przeczulicę skóry głowy, bóle, drętwienie żuchwy podczas jedzenia, brak apetytu.
W badaniu okulistycznym:
Vod = cc + 0,5 Dsph = 0,5.
Vos = światłopoczucie od góry i boków.
Tod = 13 mm Hg.
Tos = 11 mm Hg.
Barwy podstawowe OP (+).
Barwy podstawowe OL (–).
Msc. OP – gałka oczna niezadrażniona, rogówka gładka, przezierna, KP czysta, tęczówka spokojna, źrenica prawidłowo reagująca na światło bezpośrednio, słabo pośrednio, zaćma korowo-jądrowa, KCSz czysta.
Dno OP – tarcza n. II o granicach wyraźnych, w poziomie dna, wnęka naczyniowa wolna, plamka i naczynia w normie, obwód siatkówki w normie (ryc. 1).
Msc. OL – gałka oczna niezadrażniona, rogówka gładka, przezierna, KP czysta, tęczówka spokojna, źrenica poszerzona, niereagująca na światło bezpośrednio, pośrednio prawidłowo, zaćma korowo-jądrowa, KCSz czysta.
Dno OL – tarcza n. II blada, uniesiona powyżej poziomu dna, o zatartych granicach, plamka i naczynia w normie, obwód siatkówki w normie (ryc. 2, 3).
W badaniu fizykalnym wyczuwalna pogrubiona, twarda lewa tętnica skroniowa powierzchowna.
Biorąc pod uwagę stan ogólny pacjentki oraz stan miejscowy w badaniu okulistycznym, wysunięto podejrzenie przedniej niedokrwiennej neuropatii z zapaleniem tętnic. Chorą przyjęto na oddział w celu przeprowadzenia diagnostyki i wdrożenia terapii.
Wykonano badanie pola widzenia FullField 120, uzyskując w OL liczne mroczki bezwzględne w całym polu widzenia, w OP – pojedyncze niecharakterystyczne mroczki na obwodzie od dołu i nosa.
W OCT RNFL OL – obrzęk włókien nerwowych w kwadrantach górnym, dolnym i skroniowym, w OP – wynik prawidłowy.
W angiografii fluoresceinowej – długo utrzymująca się hipofluorescencja tarczy n. II ze względu na znacznie opóźnione wypełnianie naczyń tarczy n. II barwnikiem, następnie narastająca, późna hiperfluorescencja – długotrwały zastój fluoresceiny (ryc. 4).
Podwyższone wskaźniki stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych, CRP: 117,7 mg/l.
Wykonano biopsję tętnicy skroniowej lewej, późniejszy wynik histopatologiczny wycinka potwierdził rozpoznanie choroby.
Konsultacja kardiologiczna z USG serca oraz konsultacja angiologiczna z USG-Doppler tętnic szyjnych nie wykazały znaczących odchyleń od normy.
W leczeniu zastosowano dożylną terapię metyloprednizolonem IV 1 × 1 g przez 3 dni, następnie prednizon w dawce 1 mg/kg w 2 dawkach podzielonych. Ze względu na wahania glikemii po włączeniu steroidoterapii po konsultacji endokrynologicznej rozpoczęto insulinoterapię. W wyniku leczenia uzyskano poprawę stanu ogólnego z bardzo nieznaczną subiektywną poprawą widzenia okiem lewym, bez poprawy w kontrolnym badaniu pola widzenia.
Zalecono kontynuację steroidoterapii doustnej: prednizon w dawce 1 mg/kg (90 mg w 2 dawkach podzielonych: 30 mg rano, 60 mg w południe) przez miesiąc, następnie co 10 dni zmniejszanie dawki o 5 mg do 45 mg jako dawki docelowej. Zalecono konsultację reumatologiczną i kontrolę glikemii, morfologii, elektrolitów, kreatyniny, AspAT, AlAT.
W dniu wypisu w badaniu okulistycznym:
Vod = 0,7 (otw.).
Vos = rrpo, światłopoczucie od góry i boków.
Tod = 18 mm Hg.
Tos = 13 mm Hg.
Stan miejscowy oka prawego i lewego pozostał jak w dniu przyjęcia.
Podczas kontrolnych wizyt poszpitalnych (pierwsza po tygodniu, druga po miesiącu) widzenie w oku prawym utrzymywało się na poziomie 0,5–0,7 ccs, natomiast w oku lewym pozostało ograniczone do światłopoczucia. Przez cały okres kontroli utrzymywało się zatarcie granic tarczy n. II oka lewego i jej bladość. Pacjentka kontynuowała steroidoterapię według schematu, podczas ostatniej kontroli dawka prednizonu wynosiła 85 mg. Pacjentka była pod kontrolą reumatologa i diabetologa. Skarżyła się na bóle kończyn dolnych oraz rozchwiane poziomy glikemii. Następną kontrolę zalecono za 4 miesiące, niestety pacjentka podczas pobytu na oddziale chorób wewnętrznych zmarła – z relacji rodziny w wyniku zatorowości płucnej i zapalenia płuc.
 

Omówienie

 Zapalenie olbrzymiokomórkowe może naśladować, szczególnie w przypadku braku początkowego pogorszenia widzenia, wiele różnych jednostek chorobowych, jak w opisanym przypadku – chociażby neuroinfekcję, którą, jako zagrażającą życiu, należy wykluczyć. Pomimo rozwoju nowoczesnych metod diagnostycznych rozpoznanie olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic opiera się w dalszym ciągu przede wszystkim na obrazie klinicznym i wykluczeniu innych chorób.
Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne stworzyło kryteria klasyfikacyjne olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic. Rozpoznanie wymaga wystąpienia trzech spośród następujących objawów:
Wiek powyżej 50 lat.
Bóle głowy, które nie występowały wcześniej.
Stwardnienie tętnicy skroniowej w badaniu palpacyjnym lub obniżone tętnienie.
OB większe niż 50.
Nieprawidłowy wynik biopsji tętnicy: naciek komórek jądrzastych lub ziarnistych, głównie wielojądrzastych komórek olbrzymich.
Droga do postawienia trafnej diagnozy jest trudna i dla lekarza, i dla pacjenta, a leczenie długotrwałe i obarczone licznymi powikłaniami. Oprócz przewlekłej steroidoterapii wytyczne zalecają rozważenie wprowadzenia metotreksatu lub innego leku immunosupresyjnego w nawrotach choroby; pozwala to zmniejszyć kumulacyjną dawkę steroidów, ale nie jest wolne od innych poważnych powikłań. Należy uświadomić pacjentowi, że rokowanie jest złe, ponieważ utrata ostrości wzroku zwykle okazuje się trwała, a terapia ma na celu zapobiec neuropatii niedokrwiennej w drugim oku.
Mnogość objawów, w większości niecharakterystycznych, powoduje, że zanim pacjent otrzyma właściwe leczenie, często spadek ostrości wzroku w jednym oku jest już nieodwracalny. Dlatego należy uczulać lekarzy innych specjalności na tę jednostkę chorobową, gdyż wczesne włączenie odpowiedniego leczenia poprawia ogólne rokowanie oraz zapobiega utracie wzroku w drugim oku.

Piśmiennictwo:

Szczeklik A. Choroby wewnętrzne, t. 1. Kraków: Medycyna Praktyczna; 2005.
Pane A., Burdon M., Miller N.R. Neurookulistyka. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2009.
Kański J. Okulistyka kliniczna. Wrocław: Edra Urban & Partner; 2017.
Milchert M. Postępowanie w olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic i polimialgii reumatycznej. Przegląd Reumatologiczny. 2017.
Glasner L., Homziuk M. Wieloletnia obserwacja pacjentki z chorobą Hortona. Forum Medycyny Rodzinnej. 2008; 2(5): 391–395.
The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of giant cell arteritis.

JASKRA PREPERYMETRYCZNA





Prof. dr hab. n. med. Marta MISIUK-HOJŁO

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu





Lek. Patrycja SMOLAREK-KASPRZAK

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

JASKRA PREPERYMETRYCZNA 4

  

Jaskra przedperymetryczna (JPP) jest zdefiniowana jako obecność charakterystycznego uszkodzenia jaskrowego tarczy nerwu wzrokowego (TNW) i warstwy włókien nerwowych siatkówki przy braku obecności defektów w polu widzenia w standardowej perymetrii automatycznej (SPA). Istnieją dowody na to, że strukturalne zmiany w obrębie nerwu wzrokowego dostarczają informacji prognostycznej odnośnie do progresji ubytków funkcjonalnych, w związku z czym monitorowanie stopnia uszkodzenia strukturalnego staje się nieodzowne dla indywidualnego podejścia do leczenia pacjenta. Jednakże część pacjentów będzie prezentowała zmiany w SPA bez wykrywalnych zmian strukturalnych, które mogą zostać zdiagnozowane obecnie dostępnymi testami, co oznacza konieczność oceny zarówno strukturalnych, jak i funkcjonalnych zmian w przebiegu choroby (1, 2, 3).

 

 

diagnostyka jaskry za pomoca testów funkcjonalnych


Ocena funkcji widzenia jest niezbędnym elementem diagnostyki i monitorowania jaskry. Do chwili obecnej złotym standardem, który wykorzystujemy w tym celu, jest SPA. Jaskra może być zdiagnozowana pierwszorazowo na podstawie ubytków w polu widzenia, jednak wielu pacjentów ma znaczące zmiany strukturalne przed wykrywalnymi zmianami funkcjonalnymi, w SPA (4).

 

   Badania histologiczne przeprowadzone na ludziach i innych ssakach udowodniły, że duża liczba komórek zwojowych (RGC – retinal ganglion cells) może zostać utracona przed pojawieniem się statystycznie znaczących zmian w SPA (5–8). Lisa A. Kerrigan-Baumrind i wsp. w badaniach oczu ze zwłok oszacowali, że ubytek co najmniej 23–35% RGC będzie skutkował statystycznie znaczącymi zmianami w SPA (5). Wyniki te sugerują, że oparcie diagnozy tylko na SPA we wczesnej jaskrze może doprowadzić do niedoszacowania stopnia uszkodzenia jaskrowego, gdyż niektórzy pacjenci mogą mieć znaczną utratę RGC przed zmianami wykrywanymi za pomocą SPA. Większość testów diagnostycznych ma obniżoną czułość we wczesnym stadium w porównaniu z bardziej zaawansowaną chorobą (9, 10).

 

   Felipe A. Medeiros i wsp. udowodnili, że zaawansowanie choroby ma znaczący wpływ na standardowe odchylenie wzorcowe (PSD – Pattern Standard Deviation) SPA, które dla specyficzności 70% miało wrażliwość 85% w oczach, w których zaobserwowano 70% utratę pierścienia nerwowo-siatkówkowego. Natomiast w oczach z 10% utratą pierścienia nerwowo-siatkówkowego czułość ta była znacznie obniżona – w granicach 40% (9). Dlatego też gdybyśmy opierali diagnozę wczesnej jaskry na SPA (np. dla oczu z 10% ubytkiem pierścienia nerwowo-siatkówkowego), moglibyśmy oczekiwać, że tylko 40% pacjentów jaskrowych będzie prawidłowo zdiagnozowanych

 

 

inne testy perymetryczne


Również inne testy perymetryczne zostały utworzone z myślą o wczesnym wykryciu zmian jaskrowych (11, 12). Na przykład perymetria zdwojonej częstotliwości (FDT –  Frequency Doubling Technology), Krótkofalowa Perymetria Automatyczna (SWAP – Short-Wave Automated Perimetry), forma perymetrii określona migotaniem (FDF – Flicker-Defined Form) są testami, których celem jest uchwycenie wybiórczych składowych funkcji wzroku, takich jak: postrzeganie ruchu, wrażliwość kontrastu oraz widzenie barwne (11–18). Chociaż jest mało prawdopodobne, że bodziec może być w 100% specyficzny dla poszczególnych składowych drogi wzrokowej albo pojedynczej podjednostki komórek zwojowych siatkówki (retinal ganglion cells RGC’s), to jednak jest możliwe, że bodziec minimalizuje potencjalny wpływ z innych szlaków. Selektywny bodziec mógłby być pomocny w określaniu wczesnych deficytów, które upośledzają funkcję niewielkiego odsetka komórek, ponieważ (nawet jeśli inne komórki cały czas funkcjonują w określonym rejonie siatkówki) komórki, których brakuje, nie będą w stanie wykryć tego specyficznego bodźca.

 

   Medeiros i wsp. badali stopień zaawansowania jaskry na precyzję diagnostyczną perymetrii FDT Matrix oraz SPA i dowiedli, że FDT ma lepszą czułość we wczesnym stadium choroby (9). Zdolność diagnostyczna obu testów zwiększała się wraz ze wzrostem zaawansowania choroby bez znaczącej statystycznie różnicy pomiędzy testami w przypadku pacjentów z jaskrą, z większym niż 30% ubytkiem pierścienia nerwowo-siatkówkowego.

 

   Ostatnie badania porównujące FDF perymetrie z FDT Matrix oraz SPA dowiodły, że test ten posiada silniejsze korelacje ze zmianami strukturalnymi, jednakże FDF jest relatywnie nową technologią i konieczne są dalsze badania.

 

diagnozowanie jaskry za pomocą badania przepływów ocznych


Inną metodą oceny stanu funkcjonalnego tkanki jest charakterystyka przepływu krwi w obszarze tarczy nerwu wzrokowego na podstawie informacji dostarczonej przez badanie OCT. Wcześniejsze badania dowiodły, że u pacjentów z jaskrą występuje upośledzenie przepływów krwi przez tarczę nerwu wzrokowego, dlatego też badacze poszukiwali dowodu na wykazanie różnic w przepływach pomiędzy zdrowymi osobami a pacjentami z JPP. Wykazanie takich różnic za pomocą tej techniki pozwoliłoby na rozwianie wątpliwości, kiedy są one największe dla klinicysty, czyli we wczesnej JPP.

 

   Dziewiętnaścioro oczu pacjentów z JPP zostało przetestowanych za pomocą Doppler SD-OCT (19). Średni przepływ siatkówkowy oraz objętości tętnicze i żylne były znacząco niższe w JPP w porównaniu ze zdrowymi oczami. Spadek w przepływie krwi był skorelowany z wartością średniego odchylenia (MD – Mean Deviation) w polu widzenia. Ponadto zauważono, że redukcja w siatkówkowym przepływie krwi i ścieńczenie RNFL oraz komórek zwojowych miały miejsce w przypadku pacjentów z normalnym polem widzenia, co może być dowodem na to, że Doppler SD-OCT jest bardzo czułym narzędziem diagnostycznym i dowodzi zmian funkcjonalnych przy braku wykrywalnych zmian perymetrycznych (19).

 

   Autorzy innego badania również dowiedli, że zmiany w przepływie ocznym (PO) występują w jaskrze przedperymetrycznej, poprzedzając jaskrę manifestującą się klinicznie (19). Badanie Blue Mountain Study na podstawie 10-letnich obserwacji wykazało, że przewężenie tętniczek siatkówki poprzedziło rozwój jaskry początkowej oraz związane było z długofalowym ryzykiem jaskry otwartego kąta (JOK, 17). Badacze swoje wyniki uzyskali przy pomocy innowacyjnego, laserowego, ogniskowego wykresu przepływów – Laser Speckle Flowgraphy (LSF) (20). Technika ta wykorzystuje rozproszenie lasera, aby określić przepływ krwi w TNW, siatkówce i naczyniówce (21). Pozwala ona na monitorowanie w czasie zmian istniejących w tym samym miejscu, w tym samym oku, również po interwencji farmakologicznej. Badanie to ma wysoką powtarzalność, stałość w TNW.

 

   Wong Tien Yin i wsp. wykorzystali LSF, aby scharakteryzować przepływ krwi w ONH u zwierząt z eksperymentalną jaskrą. Wykazali znaczący spadek przepływów krwi w oczach z wczesną jaskrą (22), co potwierdziło wcześniejsze doniesienia, że stopień zmian przepływów jest uzależniony od stopnia zaawansowania choroby (23).

 

   Od pewnego czasu naukowcy debatują nad tym, czy zmniejszony OBF (przepływ krwi w gałce ocznej, ang. ocular blood flow) jest przyczyną czy może rezultatem jaskrowego uszkodzenia nerwu wzrokowego (JUN) (20). Dowód na to, że zmniejszenie PO jest przyczyną JUN pochodzi z Blue Mountain Study, które dowiodło, że zmniejszenie kalibru naczyń włosowatych związane było z zapadalnością na jaskrę w przebiegu 10-letnich obserwacji. Możemy więc z tego wnioskować, że zmniejszony PO może poprzedzać zachorowanie na jaskrę (24). Ponadto znaczące zmniejszenie się obszaru w obrębie tarczy nerwu wzrokowego zaopatrywanego przez duże naczynie (25), a także przez sieć naczyń włosowatych (26, 27) w TNW zostało wykryte w najwcześniejszych, przedperymetrycznych stadiach jaskry. Różnice w przepływach pomiędzy osobą zdrową i pacjentem z wczesną jaskrą były określone jako znaczące, natomiast pomiędzy jaskrą w środkowym i późnym stadium – relatywnie małe (23).

 

   Podsumowując: zmiany w PO poprzedzają zmiany w polu widzenia. PO odgrywa także istotną rolę w patomechanizmie jaskry otwartego kąta, w jej najwcześniejszym stadium – w jaskrze przedperymetrycznej.

 

 

diagnostyka jaskry z wykorzystaniem testów strukturalnych


Udowodniono, że w większości oczu (ale nie we wszystkich) jaskrowe uszkodzenie strukturalne poprzedza uszkodzenie funkcjonalne (28). W ostatnich czasach promowana jest zmiana kryterium diagnostycznego, a mianowicie diagnoza jaskry w stadium przedperymetrycznym, przed pojawieniem się zmian funkcjonalnych udokumentowanych za pośrednictwem SPA.

 

   W JPP uszkodzenie strukturalne, szczególnie jaskrowe uszkodzenie nerwu wzrokowego (JUN), powinno być klinicznie udokumentowane. Jednak z uwagi na międzyosobniczą różnorodność normalnej tarczy nerwu wzrokowego, subiektywna diagnoza JUN we wczesnej fazie, zarówno klinicznie, jak i za pomocą fotografii 3D, jest często wyzwaniem i może nie być rozstrzygająca, szczególnie w przypadku uogólnionej (nie zaś zlokalizowanej) utraty włókien nerwowych siatkówki (28). Liczne badania jednak dowiodły, że istnieją obiektywne, ilościowe metody oceny utraty włókien nerwowych siatkówki (RNFL) we wczesnej i zaawansowanej jaskrze z wykorzystaniem metod obrazowych: SD-OCT, GDX-VCC, HRT. Potwierdzono, że badania te są dokładne i powtarzalne. Wprowadzenie spektralnej domeny OCT znacznie poprawiło naszą zdolność diagnostyki jaskry we wczesnym stadium (28).

 

   Christopher Leung i wsp. wykazali, że pomiary RNFL uzyskane za pomocą SD-OCT mają dużą zdolność diagnostyczną wykrywania jaskry. Dla globalnej grubości RNFL mają wrażliwość 91,6% przy specyficzności 87,6% oraz pole pod krzywą charakterystyczno-operacyjną odbiornika AUC równe 0,962 (29).

 

   Mimo że badania obrazowe mają dużą zdolność wykrywania obecność jaskry, to jednak ich możliwości diagnostyczne spadają przy wczesnym stadium jaskry. W badaniu przeprowadzonym przez Renata Lisboę i wsp. ocenie poddana została zdolność SD-OCT wykrycia jaskry przedperymetrycznej. W badaniu tym testowi poddano 134 oczu 88 pacjentów z podejrzeniem jaskry, wynikającym z podejrzanego wyglądu tarczy nerwu wzrokowego. Domniemanie jaskry oparte było na obecności ścieńczenia pierścienia nerwowo-siatkówkowego, zwiększeniu zagłębienia lub na podejrzanych RNFL ubytkach na stereofotografiach ocenianych przez przynajmniej dwóch niezależnych obserwatorów.

 

   Oczy zostały uznane za objęte jaskrą przedperymetryczna, jeśli została udokumentowana progresja podczas kolejnych badań stereofotograficznych przy braku defektu w polu widzenia w przebiegu 5-letnich badań kontrolnych. Pomiar grubości RNFL dokonany został za pomocą SD-OCT. Badanie to dowiodło, że przy wykorzystaniu SD-OCT jest możliwe odróżnienie pacjentów z jaskrą przedperymetryczną od tych z podejrzeniem jaskry z AUC równym 0,86 dla całkowitej grubości RNFL (30). Rezultaty tego badania dowiodły, że SD-OCT jest bardzo użytecznym narzędziem, służącym do wykrywania wczesnej jaskry, jednak zaawansowanie choroby jest istotnym czynnikiem wpływającym na czułość testu (31).

 

   Autorzy innego badania podjęli próbę porównania dostępnych obecnie technik obrazowych i ich czułości w wykrywaniu zmian strukturalnych w jaskrze przedperymetrycznej. W przypadku tego badania selekcja pacjentów z JPP została dokonana przy założeniu, że oko towarzyszące pacjenta ze zdiagnozowaną JOK i zmianami w polu widzenia jednego oka bez widocznych ubytków w drugim oku, ma stadium przedperymetryczne. Jaskra pierwotna otwartego kata występuje u większości pacjentów obuocznie i oczy „przedperymetryczne” (tj. bez zmian w standardowej perymetrii) cechują się dużym  prawdopodobieństwem rozwoju ubytków widocznych w polu widzenia (32–38, 39).

 

   Wszyscy uczestnicy poddani zostali testom: pola widzenia, badaniom obrazowym tarczy nerwu wzrokowego przy użyciu optycznej koherentnej tomografii (Stratus OCT), skaningowej oftalmoskopii laserowej, skaningowej polarymetrii laserowej (GDx-VCC) oraz zdjęciom stereograficznym tarczy nerwu wzrokowego. Badanie to dowiodło, że w porównaniu z innymi technikami optyczna koherentna tomografia (Stratus OCT) daje lepsze możliwości odróżnienia perymetrycznie nieuszkodzonych oczu pacjentów z jaskrą otwartego kąta od normalnej grupy kontrolnej. Średnia grubość RFNL w górnym i dolnym kwadrancie były parametrami, które najlepiej odróżniały oczy „przedperymetryczne” od normalnych. Wyniki sugerują, że badanie z wykorzystaniem OCT może identyfikować bardzo wczesne zmiany jaskrowe efektywniej niż HRT, GDx-VCC czy ewaluacja nerwu wzrokowego z udziałem „ekspertów”.

 

   Z uwagi na międzyosobniczą różnorodność strukturalną TNW pojedyncze badanie we wczesnej fazie choroby może nie być rozstrzygające (40). W praktyce klinicznej diagnoza wczesnej jaskry jest w dużej mierze zależna od powtarzalnych badań i obserwacji zmian.

 

   Atsushi Miki i wsp., badając pacjentów z podejrzeniem jaskry, udowodnili, że osoby wykazujące szybsze tempo ubytków średniej grubości RNFL rozwinęły zmiany w polu widzenia, w przeciwieństwie do tych, u których powolny ubytek nie skutkował zmianami w perymetrii (41). Pozwala to stwierdzić, że szczególnie w początkowym stadium – w jaskrze przedperymetrycznej – w przypadku niepewności diagnostycznej kombinacja strukturalnych pomiarów, a w szczególności stopnia ich progresji oraz testów funkcjonalnych, ma większy potencjał diagnostyczny niż izolowany wynik (31). Obecnie klinicysta intuicyjnie łączy informacje otrzymane z SPA oraz badań obrazowych, szacując prawdopodobieństwo jaskry oraz jej progresję. Jednak w tym przypadku problemem jest subiektywizm diagnozy (31).

 

   Ostatnimi czasy prowadzone są prace nad stworzeniem modelu, który pozwalałby na łączenie informacji strukturalnych (otrzymanych z OCT) z funkcjonalnymi, których dostarcza SPA, oraz uzyskanie łączonego, strukturalno-funkcjonalnego indeksu. Łączony strukturalno-funkcjonalny indeks (combined structure-function index) jest szacunkowym odsetkiem utraconych komórek zwojowych siatkówki (RGC – retinal ganglion cells) w porównaniu z liczbą, jaka powinna występować u zdrowego człowieka w danym przedziale wiekowym (42). Przykładowo: oczy ze 100% CSFI miałyby szacunkowo liczbę równą do tej oczekiwanej dla danego wieku, natomiast oczy z CSFI 50% miałyby połowę tej wartości (42). CSFI okazuje się obiecującym narzędziem w diagnostyce jaskry. Po porównawczym badaniu 333 oczu z jaskrą oraz 165 zdrowych oczu okazało się, że czułość diagnostyczna była większa w porównaniu z SD-OCT oraz SPA w różnicowaniu oczu z jaskrą od zdrowych.

 

   Co więcej, indeks ten miał dobrą czułość w selekcji pacjentów z jaskrą przedperymetryczną. Oczy z jaskrą przedperymetryczną miały średnio 17% ubytek RGC w porównaniu do oczekiwanego w tej grupie wiekowej, natomiast pacjenci ze zmianami średniego stopnia oraz zaawansowanymi w perymetrii mieli odpowiednio ubytek 52% oraz 75% (RGC) (42). Wykazano również, że CSFI miał przewagę nad izolowanym badaniem OCT, gdyż u części pacjentów z jaskrą przedperymetryczną zaburzenia w perymetrii – funkcjonalne – poprzedzają pojawienie się ubytków strukturalnych. Siła CSFI wynika z faktu, że wykorzystuje on oba testy – strukturalne i funkcjonalne – a także dostarcza metodę, pozwalając monitorować zmiany przez całe spektrum choroby.

 

   Znajomość czynników ryzyka dla progresji jaskry może dostarczyć klinicyście wytycznych dotyczących rozpoczęcia, zaprzestania czy wzmocnienia terapii w stadium przedperymetrycznym JOK.

 

   Jedno z badań poddało 5-letniej obserwacji pacjentów ze zdiagnozowaną jaskrą przedperymetryczną w celu identyfikacji czynników ryzyka. Sprawdzano stopień progresji pola widzenia w zależności od wysokości ciśnienia wewnątrzgałkowego (CW). W rezultacie wykazano, że większa redukcja w CW zmniejsza prawdopodobieństwo pojawienia się zmian jaskrowych. Wartością graniczną pomiędzy pacjentami z progresją oraz bez niej było 22,1% dla redukcji CW. Badacze sugerowali, że zmniejszenie CW poniżej tego progu najprawdopodobniej zmniejsza ryzyko progresji. W badaniu tym zaobserwowano też, że pacjenci, u których pojawiły się krwotoczki na tarczy nerwu wzrokowego, mieli dwukrotnie większe ryzyko progresji w porównaniu z pacjentami bez krwotoczków. Jednak progresja w tym przypadku manifestowała się głównie zmianami strukturalnymi, a tylko u części pacjentów (40%) rozwinęły się jednocześnie zmiany funkcjonalne. Może to również wynikać z tego, że obserwacja była prowadzona tylko przez okres 5 lat.

 

   Decyzja dotycząca rozpoczęcia terapii budzi niekiedy kontrowersje szczególnie u pacjentów z jaskrą przedperymetryczną. Inicjacja leczenia powinna być rozważona w przypadku pacjentów z podejrzanymi nerwami wzrokowymi, u których został zdiagnozowany ubytek w warstwie włókien nerwowych lub gdy istnieją inne znaczące czynniki ryzyka dla rozwoju jaskry. U pacjentów z wczesną JPP wdrożenie leczenia może zostać opóźnione, gdy ograniczona jest przewidywana długość życia. Z drugiej strony leczenie może być wdrożone we wcześniejszym stadium u pacjentów, u których trudniej jest ocenić tarcze nerwu wzrokowego z powodu różnych anomalii.

 

   Decyzja o tym, kiedy leczyć pacjenta, aby zapobiec uszkodzeniu jaskrowemu, nie może być sprowadzona do prostych algorytmów. Dlatego też zostały utworzone kalkulatory ryzyka, aby pomóc oszacować 5-letnie ryzyko rozwoju jaskry. Wykorzystując informacje z Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) oraz Early Glaucoma Prevention Study, kalkulatory te ujmują w szacunkach wiek, CW, CCT, PSD oraz stosunek zagłębienia do średnicy tarczy nerwu wzrokowego w określeniu ryzyka rozwoju jaskry u pacjentów z nadciśnieniem ocznym (43). Należy jednak pamiętać o tym, że tylko klinicysta może ocenić ryzyko powstania wczesnego uszkodzenia jaskrowego, wpływ na jakość życia oraz socjalne aspekty terapii, a także określić optymalny czas wdrożenia leczenia.

 

 

piśmiennictwo


1. Kass M.A. et al.: The Ocular Hypertension Treatment Study: a randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002 Jun; 120 (6): 701–713. discussion 829–730;

2. Miglior S. et al.: Results of the European Glaucoma Prevention Study. Ophthalmology. 2005 Mar; 112 (3): 366–375;

3. Artes P.H., Chauhan B.C.: Longitudinal changes in the visual field and optic disc in glaucoma. Prog Retin Eye Res. 2005 May; 24 (3): 333–354;

4. Medeiros A.F. et al.: Combining Structural and Functional Measurements to Improve Estimate of Rates Of Glaucomatous Progression. Am J Ophthalmol. 2012 Jun; 153 (6): 1197–205.e1;

5. Grewal D.S. et al.: Detecting glaucomatous progression using GDx with variable and enhanced corneal compensation using Guided Progression Analysis. Br J Ophthalmol. 2011 Apr; 95 (4): 502-508. doi: 10.1136/bjo.2010.180810. Epub: 2010 Jul 22;

6. Medeiros F.A. et al.: Combining Structural and Functional Measurements to Improve Detection of Glaucoma Progression using Bayesian Hierarchical Models. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Aug; 52 (8): 5794–5803;

7. Sample P.A. et al.: The African Descent and Glaucoma Evaluation Study (ADAGES): design and baseline data. Arch Ophthalmol. 2009 Sep; 127 (9): 1136–1145;

8. Racette L. et al.: African Descent and Glaucoma Evaluation Study (ADAGES): III. Ancestry differences in visual function in healthy eyes. Arch Ophthalmol. 2010 May; 128 (5): 551–559;

9. Medeiros F.A. et al.: A statistical approach to the evaluation of covariate effects on the receiver operating characteristic curves of diagnostic tests in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006; 47: 2520–2527; 

10. Liu S. et al.: Comparison of standard automated perimetry, frequency-doubling technology perimetry, and short-wavelength automated perimetry for detection of glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52: 7325–7331;

11. Johnson C.A. et al.: Blue-on-yellow perimetry can predict the development of glaucomatous visual field loss. Arch Ophthalmol. 1993; 111: 645–650; 

12. Johnson C.A., Samuels S.J.: Screening for glaucomatous visual field loss with frequency-doubling perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997; 38: 413–425;

13. Johnson C.A. et al.: Progression of early glaucomatous visual field loss as detected by blue-on-yellow and standard white-on-white automated perimetry. Arch Ophthalmol. 1993; 111: 651–656; 

14. Landers J.A. et al.: Detection of early visual field loss in glaucoma using frequency-doubling perimetry and short-wavelength automated perimetry. Arch Ophthalmol. 2003; 121: 1705–1710;

15. Medeiros F.A. et al.: Frequency doubling technology perimetry abnormalities as predictors of glaucomatous visual field loss. Am J Ophthalmol. 2004; 137: 863–871; 

16. Sample P.A. et al.: Identifying glaucomatous vision loss with visual-function-specific perimetry in the diagnostic innovations in glaucoma study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006; 47: 3381–3389;

17. Nakazawa T.: Ocular Blood Flow and Influencing Factors for Glaucoma. Asia-Pacific Journal of Ophthalmology, 2006 Jan-Feb; 5 (1): 38-44. doi: 10.1097/APO.0000000000000183;

18. Shabana N. et al.: Motion perception in glaucoma patients: a review. Surv Ophthalmol. 2003; 48: 92–106;

19. Ophir A.: First-visit diagnosis of preperimetric glaucoma, Open Ophthalmol J. 201; 4: 22-27. doi: 10.2174/1874364101004010022;

20. Sugiyama T. et al.: Use of laser speckle flowgraphy in ocular blood flow researchActa Ophthalmol. 2010; 88: 723–729;

21. Aizawa N. et al.: Laser speckle and hydrogen gas clearance measurements of optic nerve circulation in albino and pigmented rabbits with or without optic disc atrophyInvest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 7991–7996;

22. Aizawa N. et al.: Correlation between structure/function and optic disc microcirculation in myopic glaucoma, measured with laser speckle flowgraphy. BMC Ophthalmol. 2014; 14: 113. doi. 10.1186/1471-2415-14-113;

23. Sugiyama T. et al.: Use of laser speckle flowgraphy in ocular blood flow researchActa Ophthalmol. 2010; 88: 723–729;

24. Aizawa N. et al.: Laser speckle and hydrogen gas clearance measurements of optic nerve circulation in albino and pigmented rabbits with or without optic disc atrophy. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55: 7991–7996;

25. Aizawa N. et al.: Correlation between structure/function and optic disc microcirculation in myopic glaucoma, measured with laser speckle flowgraphy. BMC Ophthalmol. 2014; 14: 113;

26. Kawasaki R. et al.: Retinal vessel caliber is associated with the 10-year incidence of glaucoma: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology. 2013; 120: 84–90;

27. Kiyota N. et al.: Large vessel area of the optic nerve head, measured with laser speckle flowgraphy, is significantly reduced in eyes with preperimetric glaucoma. Clin Experiment Ophthalmol. 2015; 43: 841–843;

28. Jia Y. et al.: Optical coherence tomography angiography of optic disc perfusion in glaucoma. Ophthalmology. 2014; 121: 1322–1332;

29. Wang X. et al.: Correlation between optic disc perfusion and glaucomatous severity in patients with open-angle glaucoma: an optical coherence tomography angiography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015; 253: 1557–1564;

30. Caprioli J. et al.: Optic Disc Imaging in Perimetrically Normal Eyes of Glaucoma Patients with unilateral Field Loss, Trans Am Ophthalmol Soc 2006; 104: 202–211;

31. Leung C.K. et al.: Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: a variability and diagnostic performance study. Ophthalmology. 2009; 116: 1257–1263;

32. Lisboa R. et al.: Diagnosing preperimetric glaucoma with spectral domain optical coherence tomography. Ophthalmology. 2012; 119: 2261–2269;

33. Medeiros F.A et al.: Evaluation of retinal nerve fiber layer, optic nerve head, and macular thickness measurements for glaucoma detection using optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2005; 139: 44–55;

34. Chang R.T. et al.: Sensitivity and specificity of time-domain versus spectral-domain optical coherence tomography in diagnosing early to moderate glaucoma. Ophthalmology. 2009; 116: 2294–2299;

35. Leite M.T. et al.: Comparison of the diagnostic accuracies of the Spectralis, Cirrus, and RTVue optical coherence tomography devices in glaucoma. Ophthalmology. 2011;118:1334–1339;

36. Medeiros F.A. et al.: Comparison of retinal nerve fiber layer and optic disc imaging for diagnosing glaucoma in patients suspected of having the disease. Ophthalmology. 2008;115:1340–1346;

37. Leung C.K. et al.: Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: a study on diagnostic agreement with Heidelberg retinal tomograph. Ophthalmology. 2010; 117: 267–274;

38. Leung C.K. et al.: Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography: a variability and diagnostic performance study. Ophthalmology. 2009; 116: 1257–1263;

39. Leite M.T. et al.: Effect of disease severity on the performance of Cirrus spectral-domain OCT for glaucoma diagnosis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51: 4104–4109;

40. Quigley H.A. et al.: Retinal ganglion cell atrophy correlated with automated perimetry in human eyes with glaucoma. Am J Ophthalmol. 1989; 107: 453–464;  

41. Medeiros F.A. et al.: Use of progressive glaucomatous optic disk change as the reference standard for evaluation of diagnostic tests in glaucoma. Am J Ophthalmol. 2005; 139: 1010–1018;

42. Miki A. et al.: Rates of retinal nerve fiber layer thinning in glaucoma suspect eyes. ARVO; 2013;

43. Tatham A.J. et al.: Strategies for improving early detection of glaucoma: the combined structure-function index, Clinical Ophthalmology 2014; 8: 611–621;

44. Medeiros F.A. et al.: A combined index of structure and function for staging glaucomatous damage. Arch Ophthalmol. 2012;130:1107–1116;

45. Yanoff M., Duker J.S.: Ophthalmology, Ed. 4th, 10 Dec 2013.


Substancje przeciwutleniające 1

Dr med. Adam Kabiesz

Uniwersyteckie Centrum Okulistyki i Onkologii w Katowicach

Substancje przeciwutleniające 2

Substancje przeciwutleniające i uszczelniające naczynia krwionośne siatkówki oka

Wpływ na zmianę grubości siatkówki centralnej i ostrość wzroku u pacjentów z cukrzycowym obrzękiem plamki

 

Cukrzyca to choroba objawiająca się m.in. jako grupa zaburzeń metabolicznych polegających na podwyższonym stężeniu glukozy w surowicy krwi, a także nieprawidłowej przemianie węglowodanów, lipidów i białek. U ich podstaw leżą zaburzenia w wydzielaniu lub działaniu insuliny [1]. Według Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej w 1985 r. na świecie żyło 30 mln cukrzyków, obecnie jest ich ponad 380 mln, a na kolejne lata prognozuje się stały wzrost liczby zachorowań [2]. Choroba dotyczy wszystkich grup wiekowych i towarzyszy pacjentom do końca życia. Szacuje się, że ok. 6% populacji polskiej choruje na cukrzycę, nieco większy odsetek stanowią kobiety. W krajach rozwiniętych stopniowe starzenie się społeczeństwa przyczynia się do zwiększenia liczby nowych zachorowań. Cukrzyca jest poważnym problemem dla opieki zdrowotnej wielu krajów, gdyż pacjenci z powikłaniami choroby, często w młodym wieku, stają się niezdolni do pracy zawodowej. Charakterystyczne dla tej jednostki chorobowej są liczne objawy, z których najistotniejsze to wzmożone pragnienie, wielomocz, nieostre widzenie oraz utrata masy ciała [3].

Do powikłań cukrzycy zalicza się mikro- i makroangiopatię, dotyczące odpowiednio naczyń krwionośnych o małym i dużym kalibrze. Patologiczne zmiany należące do mikroangiopatii, które lokalizują się w narządzie wzroku, nazywane są retinopatią cukrzycową (DR, diabetic retinopathy). Brak odpowiedniego leczenia może prowadzić do trwałej utraty ostrości wzroku. Zmiany morfologiczne i czynnościowe tkanek będące wynikiem hiperglikemii obecne są u pacjentów na długo przed postawieniem rozpoznania cukrzycy. Udowodniono także częstsze występowanie demencji u pacjentów z retinopatią cukrzycową [4].

Obrzęk plamki powstaje, gdy z uszkodzonych naczyń krwionośnych wydostaje się płyn gromadzący się w siatkówce, zaburzając jej delikatną budowę warstwową. Uważa się, że wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie retinopatii cukrzycowej w 95% przypadków pozwoliłoby uniknąć znacznego upośledzenia widzenia. Nieleczony cukrzycowy obrzęk plamki (DME, diabetic macular edema) może prowadzić do całkowitej i nieodwracalnej utraty wzroku. W krajach rozwiniętych cukrzyca stanowi główną przyczynę ślepoty u pacjentów między 20 a 70 rokiem życia. Oczne powikłania cukrzycy są obecnie poważnym problemem terapeutycznym, a ograniczenie ich negatywnych skutków może poprawić komfort życia cukrzyków. Głównym czynnikiem ryzyka wystąpienia retinopatii cukrzycowej jest czas trwania choroby. Cukrzycowy obrzęk plamki stanowi najpoważniejszą przyczynę obniżenia ostrości wzroku i może się pojawić na każdym etapie retinopatii [5]. Wprowadzenie insuliny do leczenia cukrzycy spowodowało wydłużenie życia pacjentów, a tym samym doprowadziło do powszechniejszego występowania późnych powikłań, w tym retinopatii cukrzycowej.

 

Substancje przeciwutleniające 4

Wyróżnia się retinopatię cukrzycową nieproliferacyjną, przedproliferacyjną oraz proliferacyjną bez powikłań i z powikłaniami, do których zalicza się cukrzycowy obrzęk plamki. W początkowych fazach retinopatia cukrzycowa pozostaje bezobjawowa, a jej wykrycie możliwe jest podczas specjalistycznych badań okulistycznych, którym regularnie powinien się poddawać każdy pacjent chorujący na cukrzycę lub znajdujący się w grupie ryzyka. W cukrzycy typu 1, w której dochodzi do zaburzeń w wydzielaniu insuliny, ryzyko wystąpienia retinopatii cukrzycowej po 10 latach choroby wynosi ok. 50%, podczas gdy po 15 latach wzrasta do ponad 97%. W cukrzycy typu 2 w 21% przypadków zmiany na dnie oka występują już w momencie rozpoznania choroby i mogą być jej pierwszym objawem [6].

Oprócz szeroko stosowanych metod leczenia obrzęku siatkówki, wśród których należy wymienić laseroterapię siatkówki, iniekcje preparatów anty-VEGF i implanty steroidów, coraz większą popularność zdobywają substancje o działaniu przeciwutleniającym i uszczelniającym naczynia krwionośne, które mogą się okazać dopełnieniem podstawowych metod terapeutycznych. Stres oksydacyjny leży u podłoża wielu schorzeń, a nasilenie wytwarzania wolnych rodników i niewydolność mechanizmów neutralizujących reaktywne formy tlenu sprzyjają uszkodzeniu ścian naczyń krwionośnych, prowadząc do obrzęku siatkówki [7].

Obecnie dostępna jest szeroka gama leków i suplementów diety, które mają zapewnić chorym prawidłową ostrość wzroku i poprawiać stan siatkówki. Niemniej w wielu przypadkach brakuje jednoznacznych wyników badań dokumentujących pozytywny wpływ tych substancji na ostrość wzroku oraz na budowę morfologiczną siatkówki. Fakt ten stał się przesłanką do przeprowadzenia niniejszej obserwacji.

Do badania włączonych zostało 50 pacjentów, których średni wiek wynosił 58 lat; grupa badana składała się z 24 kobiet i 26 mężczyzn z cukrzycowym obrzękiem plamki spowodowanym retinopatią cukrzycową nieproliferacyjną i przedproliferacyjną. Przez 60 dni przyjmowali oni doustnie, w dwóch jednakowych dawkach, wiodący na polskim rynku farmaceutycznym kompleks zawierający substancje o działaniu przeciwutleniającym i uszczelniającym naczynia krwionośne. Wybór konkretnego preparatu podyktowany był jego składem i wynikającym z niego wielopłaszczyznowym działaniem na układ krążenia i narząd wzroku. Substancje znajdujące się w kompleksie mają udowodniony wpływ na funkcję i budowę naczyń krwionośnych oraz na fotoreceptory. Na każdej z wizyt kontrolnych przeprowadzano u pacjentów pełne badanie okulistyczne z oceną dna oka. Pomiary najlepszej skorygowanej ostrości wzroku wykonywano przy użyciu standaryzowanych tablic Snellena, natomiast badanie optycznej koherentnej tomografii siatkówki odbywało się z wykorzystaniem aparatury Cirrus HD-OCT 500 firmy Zeiss. Dzięki uzyskanym wynikom możliwa była ocena zmian budowy morfologicznej siatkówki oraz jej funkcji. Wybrane parametry przed obserwacją i po jej zakończeniu poddano analizom statystycznym.

Kryteriami włączenia do badania były: rozpoznana cukrzyca z powikłaniami ocznymi w postaci retinopatii cukrzycowej z obrzękiem plamki, brak stwierdzenia innych istotnych schorzeń mających wpływ na stan narządu wzroku, brak wcześniejszej laseroterapii siatkówki oraz leczenia preparatami o działaniu anty-VEGF i steroidami. Do kryteriów wyłączenia z badania należały: przebyte operacje narządu wzroku, brak zgody pacjenta na udział w obserwacji, konieczność wdrożenia leczenia chirurgicznego oraz stwierdzane w wywiadzie uczulenia na składniki preparatu. W trakcie przeprowadzonej obserwacji nie odnotowano działań niepożądanych związanych z suplementacją.

W skład preparatu przyjmowanego przez pacjentów wchodzą substancje o właściwościach ochronnych względem komórek ludzkiego organizmu. Na szczególną uwagę zasługuje wysoka zawartość antocyjanów pochodzących z owoców aronii czarnej, o udowodnionych właściwościach antyoksydacyjnych oraz uszczelniających naczynia krwionośne. Kwasy omega-3, w tym kwas dokozaheksaenowy (DHA) oraz kwas eikozapentaenowy (EPA), są niezbędne do budowy błon komórkowych, a także do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego. Luteina i zeaksantyna mają właściwości przeciwutleniające oraz chronią siatkówkę przez szkodliwym promieniowaniem UV. Witamina C zapewnia prawidłową budowę naczyń krwionośnych oraz – podobnie jak witamina E – działa przeciwutleniająco. Miedź, selen i cynk pozwalają chronić ludzki organizm przed szkodliwym działaniem wolnych rodników.

Średnia grubość siatkówki centralnej w momencie rozpoczęcia obserwacji wynosiła 407,34 µm. Po 60 dniach stosowania suplementacji odnotowano spadek grubości centralnej siatkówki o 8,62 µm – do poziomu 398,72 µm. Zjawisko to wskazuje na ograniczenie powstawania obrzęku siatkówki i poprawę jej budowy morfologicznej.

Średnia wartość najlepszej skorygowanej ostrości wzroku na początku badania wynosiła 0,624, a po zakończonej terapii poprawiła się do 0,684; statystycznie każdy pacjent zyskał więc ponad połowę rzędu na tablicy Snellena. Po zakończonej suplementacji chorzy zgłaszali również subiektywną poprawę ostrości wzroku.

Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazują na poprawę zarówno ostrości wzroku, jak i budowy morfologicznej siatkówki po zastosowaniu suplementacji. Nie odnotowano różnic zależnych od płci ani wieku chorych. Należy przypuszczać, że wydłużenie czasu obserwacji, jak i zwiększenie liczby pacjentów zakwalifikowanych do grupy badanej pozwoli na odnotowanie dalszej poprawy analizowanych parametrów. Uzyskane informacje powinny być dowodem na słuszność stosowania odpowiednio skomponowanego preparatu jako dodatkowej metody przeciwdziałania ocznym powikłaniom cukrzycy. Brak odnotowanych skutków ubocznych w trakcie obserwacji również przemawia za szerokim zastosowaniem preparatu.

Substancje przeciwutleniające 7

Piśmiennictwo:

Diabetes mellitus. Oxford English Dictionary (online).

www.unitefordiabetes.org, International Diabetes Federation.

Sieradzki J. Cukrzyca – kompendium. Via Medica, Gdańsk 2009.

Rodill L.G., Exalto L.G., Gilsanz P. i wsp. Diabetic retinopathy and dementia in type 1 diabetes. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2017 Dec 19.

Eksperci apelują o narodowy program walki z cukrzycą. Rynek Zdrowia, http://www.rynekzdrowia.pl/Serwis-Diabetologia/Eksperci-apeluja-o-narodowy-program-walki-zcukrzyca,136223,1016.html.

Garweg J.G., Wenzel A. Diabetic maculopathy and retinopathy. Functional and sociomedical significance [w j. niemieckim]. Ophthalmologe. 2010; 107(7): 628–635.

Verbraak F.D. Neuroretinal degeneration in relation to vasculopathy in diabetes. Diabetes. 2014; 63: 3590–3592. n

 

» Konferencje

» Newsy

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

» czytaj więcej
Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów