Geoffrey C. TABIN, MD

John A. Moran Eye Center, Salt Lake City, Utah, USA.

Michael R. FEILMEIER, MD

Midwest Eye Care, Omaha, Nebraska, USA.

Usuwanie zaćmy metodą małego

cięcia bez ultradźwięków

Zapewnia ona doskonałe rezultaty nawet w bardzo zaawansowanych i trudnych przypadkach, nie wymaga przy tym wysoko rozwiniętej techniki i może stanowić alternatywę dla fakoemulsyfikacji.

Postęp, jaki dokonał się w ciągu ostatnich 20 lat w fakoemulsyfikacji, wpłynął na poprawę wyników zabiegu u milionów pacjentów, zmniejszając liczbę powikłań i przyspieszając powrót do prawidłowego widzenia. Wysokie koszty związane z wprowadzeniem tych technologii ograniczają jednak ich stosowanie w krajach rozwijających się, w których żyje większość osób ślepych z powodu zaćmy. Potrzeba zapewnienia pacjentom w tych krajach wysokiej jakościowo, a jednocześnie taniej chirurgii zaćmy przyczyniła się do wprowadzenia zmian w bezszwowych technikach chirurgicznych oraz poprawy dostępności do zabiegów. Wysoce wydajne systemy dostarczania usług, zrównoważona strategia ekonomiczna oraz miejscowa produkcja niektórych substancji spowodowały, że w krajach rozwijających się możliwe jest usuwanie zaćmy w 5 minut kosztem 20 dolarów. Bezszwowa technika non-phaco, polegająca na operacji zaćmy z małego cięcia bez ultradźwięków (MSICS), zapewnia doskonałe rezultaty nawet w bardzo zaawansowanych i trudnych przypadkach.

W krajach rozwiniętych standardem opieki nad pacjentami z zaćmą jest połączenie ciągłej okrężnej kapsuloreksji, fakoemulsyfikacji i wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej (IOL) do własnej torebki pacjenta. Jednak wysoki koszt zakupu i eksploatacji fakoemulsyfikatora, uzależnienie od nie zawsze dostępnych udogodnień oraz ograniczone możliwości właściwego wyszkolenia techników i operatorów są istotną przeszkodą w rozpowszechnianiu tej metody w krajach rozwijających się. Na szczęście metoda MSICS jest wysoką jakościowo i efektywną pod względem kosztów alternatywą dla fakoemulsyfikacji.

Opisana po raz pierwszy przez Blumenthala w 1994 roku technika MSICS zwróciła międzynarodową uwagę, szczególnie w Azji i Afryce, jako niedroga, niewymagająca wysoko rozwiniętej techniki i odpowiednia jakościowo alternatywa dla fakoemulsyfikacji. MSICS jest podobna do zewnątrztorebkowego usunięcia zaćmy (ang. extracapsular cataract extraction, ECCE) pod względem usuwania nietkniętej soczewki z zachowaniem integralności torebki tylnej. W przeciwieństwie jednak do tradycyjnego ECCE, w MSICS soczewka jest wyciągana przez klinowaty, wielopłaszczyznowy, samouszczelniający się tunel twardówkowy o szerokości 6–7 mm, wystarczająco duży, aby usunąć jądro w całości i wszczepić tylnokomorową sztywną soczewkę wewnątrzgałkową (rycina 4).

Tunel twardówkowy

MSICS można wykonywać z dostępu górnego lub skroniowego. Jeśli stosuje się dostęp górny, założenie szwu fiksacyjnego na mięśniu prostym górnym może ułatwić śródoperacyjne pozycjonowanie gałki ocznej.

Wykonanie nacięcia od góry jest łatwiejsze dla początkujących operatorów; bardziej doświadczeni operatorzy preferują dostęp skroniowy, ponieważ powoduje mniejszy astygmatyzm (od 0,5 do 1,0 dioptrii) w porównaniu z dostępem górnym, a także może w pewnym stopniu niwelować istniejący odwrotny astygmatyzm, często występujący u starszych pacjentów z zaćmą wymagającą operacji. Dostęp skroniowy zapewnia także lepsze warunki do manewrowania narzędziami, eliminując takie przeszkody anatomiczne, jak wydatny łuk brwiowy czy głębokie osadzenie gałki ocznej.

Najpierw wytwarza się płatek spojówki wielkości 7–8 mm, z podstawą umiejscowioną w sklepieniu. Po wypreparowaniu torebki Tenona przeprowadza się delikatną kauteryzację. Za pomocą ostrza półksiężycowatego (typu crescent), ostrza grotowego (typu side-port) lub igły 20G wykonuje się nacięcie twardówki na 33–50% jej grubości, o szerokości 6–7 mm, umiejscowione 1,5–2 mm za rąbkiem. Cięcie powinno przebiegać stycznie do rąbka lub po łuku, aby maksymalnie zredukować jatrogenny astygmatyzm oraz zapewnić szczelność rany (rycina 4).

Ostrzem półksiężycowatym typu bevel-up wykonuje się kieszeń twardówkową ku przodowi i równolegle do powierzchni gałki ocznej. Wytworzony tunel powinien mieć jednakową grubość na całej szerokości cięcia, przebiegać w jednej płaszczyźnie i rozciągać się około 1,5 mm w kierunku przezroczystej rogówki. Należy bardzo uważać, aby cięcie przebiegało na odpowiedniej głębokości i w płaszczyźnie równoległej do powierzchni gałki ocznej – pozwoli to uniknąć zbyt wczesnego wejścia do komory przedniej, a także rozdarcia brzegów rany. Wewnętrzna część tunelu powinna rozciągać się zewnętrznie od rąbka, tworząc trapezoidalny tunel (rycina 4). Na tym etapie komora przednia nie jest jeszcze otwarta.

Port boczny

Wytworzenie portu bocznego w tym momencie jest opcjonalne, ale może być przydatne do iniekcji wiskoelastyku i substancji barwiących torebkę, przeprowadzenia kapsulotomii, aspiracji kory i wiskoelastyku (szczególnie w przypadku wypadania tęczówki) oraz wyregulowania ciśnienia wewnątrzgałkowego na koniec zabiegu.

Kapsulotomia

Przy operacji metodą MSICS można zastosować kilka metod kapsulotomii. Ciągła okrężna kapsuloreksja (ang. continuous curvilinear capsulorrhexis, CCC) zapewnia optymalne umiejscowienie IOL, jednak może być trudna do wykonania w przypadku zaćmy bardzo zaawansowanej, dojrzałej lub zaćmy Morgagniego, przy słabej widoczności spowodowanej bliznami rogówki czy skrzydlikiem, a także w razie używania nie dość dobrego mikroskopu. Wszystkie te okoliczności są częste w krajach rozwijających się. W tych nieoptymalnych warunkach operacyjnych, zwłaszcza gdy nie można wykonać barwienia torebki, szczególnie użyteczna jest kapsulotomia typu V-shaped oraz can-opener.

Jeśli operator stosuje metodę CCC, kapsulotomię można przeprowadzić zarówno przed wykonaniem, jak i po wykonaniu ostatniego etapu tunelu twardówkowego. W przypadku zastosowania CCC po przecięciu wewnętrznej części rogówki zazwyczaj zachodzi konieczność użycia wiskoelastyku, aby uzyskać odpowiednią głębokość komory przedniej. Kapsulotomia powinna mieć minimalną średnicę 5,5–6 mm, w zależności od rozmiaru jądra i stopnia zaawansowania zaćmy. Jeśli średnica CCC wynosi mniej niż 5,5–6 mm, dobrym posunięciem jest wykonanie kilku cięć rozluźniających, aby ułatwić wypadnięcie jądra do przedniej komory. Barwienie torebki jest pomocne w przypadku białej, mocno brązowej lub czarnej zaćmy.

Jeśli operator przeprowadza kapsulotomię typu V-shaped, powinien wykonać ją przed przecięciem wewnętrznej strony rogówki. Prostą igłę 25–27 G przyłączoną do 1 ml strzykawki wypełnionej płynem BSS wprowadza się do tunelu twardówkowego tuż przed rąbkiem, prowadzi równolegle do powierzchni tęczówki i wprowadza do komory przedniej. Zaostrzonej końcówki igły używa się do wykonania linijnego cięcia na pozycji od godziny 4 do 12, a następnie od godziny 8 do 12. Cięcia powinny spotkać się na godzinie 12 (rycina 4). W ten sposób tworzy się klapkę o kształcie litery V, z przyłączoną podstawą. Wierzchołek litery V powinien znajdować się od strony operatora, zaś jej podstawa po stronie przeciwnej (ryciny 4, 5). Każdy fragment powstałego trójkąta powinien być umiejscowiony około 3 mm od środka źrenicy. Następnie igłą unosi się wierzchołek klapki i odsuwa w kierunku podstawy. Odsunięcie klapki w całości potwierdza, że nacięcia są prawidłowo wykonane.

Nacięcie wewnętrznej strony rogówki

Wprowadzenie noża typu slit do przedniej komory kończy wytwarzanie tunelu twardówkowego. Ostrze noża wprowadza się do końca powstałej wcześniej kieszeni twardówkowej, nasadę noża unosi się do momentu, aż jego ostrze znajdzie się w pozycji równoległej do powierzchni tęczówki. Wtedy wprowadza się nóż do przedniej komory i poszerza cięcie na całą szerokość kieszeni twardówkowej, starając się, aby cięcie przebiegało w jednej płaszczyźnie.

Hydrodyssekcja

Hydrodyssekcję można wykonać za pomocą kaniuli 27 G z zagiętą końcówką, przymocowanej do strzykawki z płynem BSS, lub kaniuli do irygacji i aspiracji. W przypadku zastosowania kapsulotomii typu can-opener lub V-shaped wykonuje się delikatną hydrodyssekcję, aby uniknąć podrażnienia torebki lub jej rozdarcia. Po prawidłowo wykonanej hydrodyssekcji jądro powinno swobodnie poruszać się wewnątrz torebki. Jeśli zaćma jest dojrzała i soczewka porusza się swobodnie w torebce, hydrodyssekcja może nie być konieczna.

Przemieszczenie jądra do komory przedniej

Przemieszczenie jądra przy CCC. Często podczas wykonywania hydrodyssekcji biegun soczewki pod wpływem fali płynu wysuwa się do przedniej komory. W takim wypadku wstrzyknięcie wiskoelastyku za soczewkę spowoduje jej dalsze przemieszczanie się. Zastosowanie haka Sinskey pomoże obrócić soczewkę i zakończyć jej przemieszczanie.

Przemieszczanie jądra przy kapsulotomii typu can-opener lub V-shaped. W tego typu zabiegach wykonuje się przemieszczenie jądra soczewki, wykorzystując delikatny nacisk i ciśnienie hydrostatyczne. Irygacja za pomocą kaniuli Simcoe pod przemieszczoną trójkątną klapką oraz pod skroniową i nosową krawędzią klapki powoduje uruchomienie jądra soczewki i oddzielenie poszczególnych warstw soczewki. Następnie delikatnie kieruje się jądro soczewki poza nacięcie w torebce. Nieznaczny nacisk wywierany końcówką kaniuli Simcoe w okolicy rąbka powoduje wysunięcie brzegu jądra do przodu źrenicy. Aby zakończyć przemieszczenie jądra do przedniej komory, używa się kaniuli irygacyjnej, stosując połączenie ciśnienia hydrostatycznego i mechanicznego obracania.

Ekstrakcja jądra

Po przemieszczeniu jądra do przedniej komory należy wstrzyknąć wiskoelastyk przed i za jądro, aby ochronić śródbłonek rogówki oraz torbę tylną. Jądro można usunąć przez tunel twardówkowy na kilka sposobów. W każdym przypadku należy zachować ostrożność w czasie manewrowania narzędziami, aby uniknąć uszkodzenia śródbłonka rogówki i torby tylnej.

Ekstrakcja kaniulą Simcoe. Po iniekcji wiskoelastyku przed, a następnie za jądro kaniulę Simcoe przesuwa się energicznie za jądro, aż końcówka kaniuli będzie w całości widoczna za dalszym biegunem jądra, a przednio w stosunku do tęczówki. Za pomocą pincety z zębem należy delikatnie obrócić oko, odsłaniając zewnętrzne nacięcie. Zgromadzony w kaniuli płyn irygacyjny przesunie jądro do wewnętrznej krawędzi tunelu twardówkowego. Ciśnienie hydrostatyczne i powolne wycofywanie kaniuli będzie powodować przesuwanie jądra przez tunel twardówkowy. Delikatne naciskanie nasadą kaniuli na dolny brzeg zewnętrznej rany oraz powolne wycofywanie kaniuli doprowadzi do ekstrakcji jądra (rycina 6). Jeśli operator ma kłopoty z usunięciem jądra, należy poszerzyć ranę odpowiednim nożem, aby uniknąć zniszczenia śródbłonka.

Metoda phacosandwich. W tej technice używa się haka lokującego typ Sinskey w połączeniu z kaniulą irygacyjną Vectis lub kaniulą Simcoe. Gdy jądro zostanie przemieszczone do komory przedniej, należy wstrzyknąć wiskoelastyk przed i za jądro, aby ochronić śródbłonek rogówki oraz torbę tylną. Kaniulę umieszcza się pod jądrem. Hak wprowadza się ostrożnie do komory i umieszcza na wierzchu jądra, tworząc „kanapkę”. Końcówka haka Sinskey powinna być umiejscowiona poza centralnym punktem soczewki. Operator usuwa jądro, trzymając hak Sinskey w ręce dominującej, a kaniulę w drugiej. Również w tej technice należy wywierać delikatny nacisk na dolny brzeg rany.

Ekstrakcja kaniulą irygacyjną typu Vectis. W tej technice do usunięcia jądra używa się połączenia sił mechanicznych i hydrostatycznych. Konieczne jest założenie dobrego szwu fiksacyjnego na mięśniu prostym górnym. Szew fiksacyjny należy trzymać luźno w lewej ręce. Po sprawdzeniu drożności nacięć operator wprowadza kaniulę irygacyjną typu Vectis (wklęsłą stroną ku górze) pod jądro, ale przed tęczówkę. Następnie pociąga mocno szew fiksacyjny, a kaniulę powoli wycofuje, bez irygacji, do chwili aż górny biegun jądra znajdzie się w tunelu. W tym momencie rozpoczyna się ostrożną irygację, ciągle wycofując kaniulę i wywierając delikatny nacisk na dolny brzeg rany. Siła irygacji powinna być zmniejszona, kiedy jądro przesunie się największą średnicą za wewnętrzną granicę tunelu. Nadmierne ciśnienie hydrostatyczne może spowodować gwałtowne wystrzelenie jądra i innych elementów struktury oka. Jeśli tunel jest umiejscowiony po stronie skroniowej, szew fiksacyjny na mięśniu prostym bocznym nie zapewni wystarczającej siły trakcji. Może być potrzebna trakcja na spojówkę po stronie nosowej, wywierana przez asystenta.

Technika rozkawałkowania jądra. Ta technika ręcznej fragmentacji jądra soczewki jest używana do usuwania dużych jąder przez małe (4–5 mm) nacięcia. Po wypadnięciu jądra do komory przedniej i iniekcji wiskoelastyku ponad i pod jądrem wykonuje się rozkawałkowanie jądra za pomocą bisektora lub trisektora. Kaniulę typu Vectis wkłada się za soczewkę. Stanowczy i stały nacisk w dół bisektora lub trisektora, w połączeniu z delikatnym ciśnieniem wytwarzanym za pomocą kaniuli, powoduje rozkawałkowanie jądra. Drobne kawałki mogą być usunięte pojedynczo z użyciem kaniuli irygacyjnej typu Vectis.

Technika „haczyka na ryby”. W tej technice do wydobycia jądra soczewki używa się jednorazowej igły 30 G wygiętej na kształt haczyka na ryby. Po hydrodyssekcji i hydrodelineacji górny biegun jądra przemieszcza się do komory przedniej, a następnie aplikuje się wiskoelastyk przed i za jądro. Zmodyfikowaną igłę 30 G wprowadza się w boczną część komory przedniej. Następnie przesuwa się ją za jądro, aby zahaczyć je od spodu, w okolicy dalszego bieguna. Jeśli pojawi się problem z zaczepieniem haczyka, należy ponownie wstrzyknąć wiskoelastyk. Gdy haczyk zostanie już przymocowany do jądra, należy je usunąć, wywierając delikatny ucisk na dolny brzeg rany. W ten sposób jądro jest usuwane bez zbędnych manipulacji w komorze przedniej.

Usunięcie epinucleus, aspiracja mas korowych oraz wszczepienie IOL

Po usunięciu jądra soczewki w komorze przedniej i w torebce soczewki pozostaje mieszanina epinucleus, kory i wiskoelastyku. Standardowo do usunięcia wszystkich pozostałości jądra i kory z komory przedniej i torebki soczewki używa się kaniuli Simcoe. Jeśli operator napotyka trudności związane z wypadaniem tęczówki lub występuje problem z zachowaniem odpowiedniej głębokości komory przedniej, powinno się kontynuować aspirację przez port boczny lub czasowo zmniejszyć tunel twardówkowy poprzez założenie pojedynczego szwu.

Następnie wstrzykuje się wiskoelastyk, aby wypełnić torebkę soczewki. Potem do torebki wprowadza się sztywną, jednoczęściową IOL wykonaną z polimetylometakrylanu (PMMA). IOL może być włożona również po wypełnieniu komory przedniej i torebki soczewki powietrzem.

Jeśli zastosowano kapsulotomię typu V-shaped, wierzchołek powstałej klapki powinien być odsunięty od operatora. Klapka zazwyczaj przyjmuje to ułożenie po iniekcji wiskoelatyku lub wprowadzeniu powietrza do komory przedniej i torebki soczewki. Pierwszą część haptyczną IOL wprowadza się do torebki soczewki za podstawą rozdarcia. Zagięta klapka rozciętej torebki ma zastosowanie jako znacznik i ułatwia wkładanie IOL do torebki. Na końcu wprowadza się drugą część haptyczną.

Klapkę powstałą po kapsulotomii typu V-shaped należy usunąć, aby nie wchodziła w oś widzenia. Nożyczkami Vannas wykonuje się małe nacięcie u podstawy trójkątnej klapki. Podczas tego manewru komora przednia powinna być utrzymana poprzez wypełnienie wiskoelastykiem lub z użyciem kaniuli irygacyjnej typu Simcoe. Klapkę przyciąga się przez aspirację (blisko wykonanego wcześniej nacięcia), a następnie powiększa się rozdarcie wzdłuż podstawy trójkąta i usuwa klapkę z komory przedniej. Ten etap zawsze powinien być wykonywany po włożeniu IOL.

Zamknięcie rany

Na zakończenie zabiegu przeprowadza się hydratację rany. Jeśli tunel twardówkowy jest wykonany prawidłowo, rana powinna uszczelnić się samodzielnie, bez konieczności zakładania szwów. W razie umiejscowienia tunelu w górnej części gałki ocznej można zastosować pojedynczy nylonowy szew 10-0, aby zmniejszyć pooperacyjny astygmatyzm, chociaż efekt jego założenia jest przejściowy. Jeśli konstrukcja tunelu nie jest optymalna, rana powinna być zabezpieczona jednym lub kilkoma szwami. Do umocowania spojówki nad miejscem nacięcia można zastosować kauteryzację lub pojedynczy szew spojówkowy. Właściwe przykrycie miejsca nacięcia przez spojówkę zmniejsza ryzyko infekcji pooperacyjnej. Rutynowo podaje się antybiotyki i steroidy podspojówkowo, gdyż zmniejszają one stan zapalny i zapobiegają zakażeniom.

Unikanie potencjalnych komplikacji

Z każdym etapem operacji wiążą się właściwe dla niego komplikacje.

Budowa tunelu. Częstym błędem jest konstruowanie tunelu zbyt płytko, co może prowadzić do rozdarć, albo zbyt głęboko, co prowadzi do przedwczesnego przebicia się do komory przedniej. Jeśli tunel znajduje się zbyt płytko, zaleca się zmianę kąta prowadzenia ostrza w celu delikatnego pogłębienia nacięcia albo wykonanie drugiego, głębiej położonego tunelu w odpowiednim oddaleniu od pierwszego.

Usuwanie jądra soczewki. Aby ułatwić usunięcie jądra, należy dostosować wielkość nacięcia do rozmiaru jądra. Jeśli nacięcie jest zbyt małe, operator będzie musiał „walczyć” z jądrem, ryzykując znaczne uszkodzenie śródbłonka rogówki. Jeśli jądro nie może być wyjęte przez nacięcie, należy je przemieścić z powrotem do komory przedniej, po czym powiększyć ranę za pomocą keratomu. W niektórych przypadkach z zaawansowaną zaćmą konieczne jest wykonanie rany o szerokości 7,5 mm. Pomimo tak dużego nacięcia większe rany ulegają samouszczelnieniu, pod warunkiem że są właściwie wykonane. Ponadto początkujący operatorzy mają tendencję do unoszenia jądra w czasie jego usuwania, nieświadomie powodując znaczne zniszczenia śródbłonka. Można tego uniknąć, wywierając nasadą kaniuli delikatny nacisk ku dołowi przez cały czas wyciągania jądra.

Usuwanie warstw korowych. W kapsulotomiach typu V-shaped i can-opener usuwanie mas korowych powinno być wykonywane szczególnie ostrożnie i delikatnie. W trakcie ręcznej aspiracji zwłaszcza niedoświadczeni operatorzy mogą łatwo wciągnąć fragment torebki, powodując jej rozdarcie, dlatego ten etap zabiegu wymaga szczególniej uwagi.

Wszczepienie IOL. W przypadku kapsulotomii typu V-shaped wymagana jest szczególna dokładność przy wkładaniu IOL, gdyż jej złe umiejscowienie będzie skutkowało nieprawidłową refrakcją i rozproszeniem barwnika. Podczas wkładania IOL należy pierwszą część haptyczna umieścić pod przednią częścią torebki. Równie ważne jest włożenie drugiej części haptycznej.