Lek. med. Jacek Niegierysz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy

Wpływ technik relaksacyjnych na poprawę perfuzji ocznej

Wstęp

Wpływ technik relaksacyjnych na poprawę perfuzji ocznej jest uwarunkowany m.in. położeniem i przebiegiem tętnic kręgowych, a także stymulacją układu przywspółczulnego.

Przebieg tętnic kręgowych i unaczynienie oka

Tętnica szyjna wewnętrzna przy wyjściu z zatoki jamistej przechodzi w część mózgową i dzieli się na końcowe odgałęzienia, do których należą tętnica oczna i tętnice mózgu, wchodzące w skład koła tętniczego mózgu.

  Obie tętnice przednie mózgu są ze sobą połączone tętnicą łączącą przednią. Każda tętnica przednia mózgu łączy się z tętnicą tylną mózgu należącą do końcowych odgałęzień tętnicy podstawnej, z którą komunikuje się tętnica kręgowa.

  Unaczynienie tętnicze oka zapewnia pierwsza gałąź tętnicy szyjnej wewnętrznej. Połączenie odgałęzień z gałązkami tętnic oponowej i szczękowej pochodzącymi od tętnicy szyjnej zewnętrznej zapewnia dopływ krwi tętniczej w przypadku niewydolności pnia tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Czynniki zaburzające perfuzję oczną

Do przyczyn zaburzających perfuzję oczną należy zaliczyć m.in. stres oraz zmiany w zakresie kręgów.

  Najczęstszą przyczyną dolegliwości są zmiany zwyrodnieniowe i uszkodzenie krążka miedzykręgowego powodujące wypuklenie się lub wypadnięcie dysku, co prowadzi do zmiany położenia kręgów i wpływa na przebieg tętnic kręgowych, mogąc powodować ich ucisk, a tym samym zmniejszając przepływ krwi do mózgu i oka.

  Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształceniowe umiejscawiają się najczęściej w najbardziej ruchomych częściach kręgosłupa – odcinkach szyjnym i lędźwiowym.

  Dyskopatia nierzadko prowadzi do konfliktu z korzeniem nerwowym, co pociąga za sobą zespół bólowy. Jednocześnie dołącza się odruchowe napięcie mięśni grzbietu. Jeżeli stan ucisku będzie się utrzymywał przez dłuższy czas, może dojść do strukturalnego przykurczu mięśni, pogłębienia nieprawidłowego położenia kręgów między sobą i pośrednio wpłynie to na przebieg oraz przepustowość tętnic kręgowych. Dodatkowo osłabienie mięśni szyi powoduje pochylenie głowy ku przodowi, wpływając na położenie kręgów szyjnych, a tym samym na przebieg tętnicy kręgowej.

Inna z przyczyn pogorszenia perfuzji ocznej to przewlekły stres

Przepływ krwi w krążeniu siatkówkowym i naczyniówkowym jest ściśle regulowany. Na poziomie układowym, czyli organizmu jako całości, może to być na przykład pobudzenie układu sympatycznego, kiedy organizm jest w sytuacji walki i zagrożenia, lub pobudzenie układu parasympatycznego w czasie trawienia i odpoczynku. Dodatkowo regulacja napięcia naczyniowego pomaga w utrzymaniu właściwego poziomu wewnątrznaczyniowego ciśnienia hydrostatycznego, które uczestniczy w dostarczaniu płynów i składników odżywczych do otaczających tkanek bez wywołania obrzęku.

  W regulacji przepływu krwi pośredniczy układ nerwowy poprzez swoją część autonomiczną, krążące hormony systemowe oraz lokalne mechanizmy autoregulacyjne.

  Oko, na które oddziałuje układ wegetatywny, znajduje się pod wpływem stanu naszych emocji i umysłu. Przewlekły stres może spowodować podwyższenie ciśnienia śródgałkowego i obniżenie przepływu naczyniowego w gałce ocznej.

  Stymulacja nerwów współczulnych powoduje rozszerzenie źrenicy, wzrost ciśnienia śródgałkowego, natomiast pobudzenie zakończeń parasympatycznych zmniejsza wydzielanie śródgałkowe oraz wywołuje zwężenie źrenicy.

Koncepcja stresu według Selyego

Pojęcie stresu wprowadził Hans Hugon Selye, który również jako pierwszy postawił hipotezę, z której wynikało, że wiele chorób somatycznych jest objawem braku możliwości poradzenia sobie z chronicznymi sytuacjami problemowymi. Stres w psychologii jest definiowany jako „dynamiczna relacja adaptacyjna pomiędzy możliwościami jednostki a wymogami sytuacji”. Pojawiający się bodziec negatywny, tzw. stresor, człowiek stara się wyeliminować, aby doprowadzić stan psychiczny i fizyczny do równowagi.

  Faza alarmowa ma za zadanie zmobilizować organizm do obrony. Pierwsza faza szoku jest reakcją organizmu na bodziec i pobudza organizm do obrony. Następnie pojawia się faza przeciwdziałania szokowi, w której zachodzą zmiany fizjologiczne organizmu, takie jak wzrost ciśnienia krwi. W drugiej fazie odporności organizm mobilizuje się do adaptacji do szkodliwego impulsu. Natomiast w trzeciej fazie wyczerpania obniżają się możliwości energetyczne i obronne organizmu, dlatego może dojść do rozregulowania funkcji fizjologicznych. Jest to najgroźniejsze stadium ze względu na chroniczne doświadczanie stresu, a co za tym idzie – możliwość wystąpienia chorób psychosomatycznych.

  Reakcja stresowa zaczyna się od uaktywnienia współczulnego układu nerwowego przez podwzgórze, małą część mózgu ściśle związaną z układem limbicznym, który kontroluje emocje. Podwzgórze reguluje również temperaturę, tętno, oddychanie oraz ciśnienie krwi. Wydziela też hormon o nazwie kortykoliberyna (CRF), która aktywuje przysadkę do wydzielania adrenokortykotropiny (ACTH).

  Hormon ten pobudza nadnercza do wytworzenia kortyzolu, adrenaliny i noradrenaliny. Adrenalina wydzielona na zakończeniach nerwowo-mięśniowych działa na receptory α, powodując zwężenie naczyń tętniczych.

  Podwzgórze uruchamia również wydzielanie β-endorfin, które umożliwiają nam zniesienie bólu. Wszystkie te procesy mają na celu postawienie nas w stan pogotowia. Bez względu na to, czy pojawia się realne zagrożenie, czy jest ono tylko przez nas postrzegane jako takie – zawsze otrzymujemy taką samą dawkę stresową. W razie prawdziwego zagrożenia taka reakcja jest bardzo użyteczna. Krótkotrwały stres mobilizuje nas do zwiększenia aktywności. W przypadku gdy jest przewlekły, obraca się to przeciwko nam.

  Stres nie jest jedynie psychologicznym problemem, na który jest narażony praktycznie każdy człowiek. Umiejętność radzenia sobie z sytuacjami trudnymi nie jest ważna tylko z uwagi na komfort psychiczny jednostki, ale również ze względu na prawidłowy stan zdrowia. Chroniczny stres, z którym jednostka nie potrafi sobie radzić, może stać się przyczyną wielu poważnych chorób. 80% chorób, które są konsekwencją chronicznego stresu, wiąże się z nadmierną produkcją kortyzolu, przez co zmniejsza się liczba białych ciałek krwi, a co za tym idzie – obniża się odporność organizmu.

Niedotlenienie oka – konsekwencje

Konsekwencjami niedotlenienia oka są m.in.: pogorszenie ostrości wzroku, zmiany w przednim odcinku oka oraz w siatkówce, także jaskra.

  Parametry przepływu mózgowego zmieniają się z wiekiem. Zmiany te mogą korespondować ze zjawiskami zachodzącymi w gałce ocznej. W pierwszych latach życia prędkość przepływu mózgowego wzrasta, osiągając najwyższy poziom w wieku 5–6 lat. Za wzrost przepływu odpowiadają redukcja oporu naczyniowego, wynikająca ze zwiększenia gęstości kapilar, a także zmiany strukturalne tętnic podstawnych mózgu. Następnie prędkość przepływu ulega zmniejszeniu. Towarzyszy mu podwyższony wskaźnik oporu naczyniowego – wzrastająca z wiekiem sztywność i krętość naczyń.

  Na uszkodzenie jaskrowe wpływa wiele czynników, przede wszystkim podniesione ciśnienie wewnątrzgałkowe oraz obniżony przepływ krwi w gałce ocznej.

  Jaskra nieleczona lub leczona niewystarczająco prowadzi do zaniku nerwu wzrokowego i utraty widzenia.

  Niewydolność tętnic kręgowych charakteryzuje się pulsacyjnymi bólami głowy w okolicy potylicznej. Powoduje ona objawy oczne wynikające z niedokrwienia: nieostre widzenie, wrażenia błyskowe w postaci błyszczących plam lub zygzakowatych linii w polu widzenia, połowicze jednoimienne ubytki w polu widzenia. Krążenie kręgowe pośrednio wchodzi w skład unaczynienia oka, z drugiej strony pośrednio może wpływać na konsekwencje pogorszenia perfuzji ocznej w niewydolności tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej, co może współistnieć z innymi układowymi przyczynami zaburzenia perfuzji ocznej, np. cukrzycą, pogłębiając konsekwencje niedotlenienia gałki ocznej.

Opis metod relaksacyjnych

Odwrotnie niż w sytuacji stresowej, kiedy dominuje układ współczulny – podczas relaksu dominuje układ przywspółczulny.

  Objawy pobudzenia układu przywspółczulnego przypominają obraz człowieka, który zapadł w popołudniową drzemkę. Należą do nich: wolna czynność serca, zwiększona perystaltyka jelit, rozluźnienie mięśni szkieletowych.

  Za pomocą metod relaksacyjnych w szybki sposób można uzyskać pobudzenie układu przywspółczulnego. Należy tu wymienić: masaż, techniki manualne, rehabilitacyjne, techniki wizualne, a także ćwiczenia fizyczne, które jednocześnie mogą odgrywać rolę środka leczniczego, oddziałując na zaburzenia i stany chorobowe w obrębie układów: ruchu, nerwowego, krążenia i oddychania.

  Rozluźnienie mięśni karku umożliwia relatywne lepsze ułożenie kręgów, a tym samym wpływa na przebieg i ewentualny ucisk na tętnice kręgowe. Rozluźnienie powoduje także zmniejszenie wydzielania adrenaliny poprzez stymulację układu przywspółczulnego.

  W poszukiwaniu nowych metod leczenia jaskry bardzo mało uwagi zwraca się na problemy psychologiczne, z jakimi spotykają się pacjenci obarczeni dożywotnią chorobą o niekorzystnym rokowaniu. Zmniejszające się pole widzenia powoduje, że osoba dotknięta jaskrą zaczyna coraz bardziej się niepokoić o swój stan zdrowia. Ryzyko utraty widzenia i trwałego inwalidztwa doprowadza do zmian w zachowaniu i zaburzeń psychologicznych.

  Przewlekła choroba, a taką jest jaskra, stanowi duże obciążenie dla psychiki pacjenta. Może pojawić się lęk, obniżony nastrój. Chorzy odczuwają stres z powodu świadomości możliwej utraty widzenia, konieczności przewlekłej farmakoterapii czy też czekających ich zabiegów chirurgicznych.

  W związku z tym, że u podłoża jaskry leżą czynniki naczyniowe, dodatkowy stres emocjonalny pogarsza efekty leczenia.

  Chorzy na jaskrę pozytywnie oceniający swoje możliwości widzą sens w podejmowaniu leczenia i nie poddają się negatywnym emocjom. Pacjent pesymistyczny, pełen lęku, negatywnie oceniający swoje szanse w leczeniu choroby – z trudem adaptuje się do nowej sytuacji.

  U osób nastawionych pozytywnie wobec siebie i własnych oczekiwań, o mniejszym poziomie stresu, współpracujących z lekarzem efekt terapeutyczny jest lepszy, a tempo zmian chorobowych udaje się zmniejszyć.

  Psychika i ciało stanowią nierozerwalną całość – dlatego sukces terapii chorób przewlekłych zależy w dużej mierze od dobrego wsparcia psychologicznego udzielonego pacjentowi.

  Jedną z metod pozwalających na długotrwałe utrzymanie pożądanego stanu odprężenia, a tym samym na poprawę ukrwienia gałki ocznej, są metody programowania neurolingwistycznego (NLP, NeuroLinguistic Programming).

  Na nasze zdrowie mają wpływ nie tylko czynniki od nas niezależne – jak środowisko, dziedziczenie – ale także nasze przekonania, sposób postępowania.

  Badając przekonania danej osoby, wykorzystując założenia metamodelu i metaprogramu, można dotrzeć do przekonań zbyt niekorzystnych dla pacjenta i zmienić je w przekonania wspierające pacjenta oraz jego stan zdrowia.

  Nauczenie osoby chorej wchodzenia w stan odprężenia z wykorzystaniem modelu Miltona daje jej możliwość samodzielnego osiągania relaksu, a tym samym wpływania na prawidłową perfuzję oczną. Skojarzenie stanu odprężenia z określoną, wcześniej wypracowaną kotwicą umożliwia przywołanie tego stanu w konkretnej sytuacji. Oprócz stanu odprężenia zaprogramować można także stany takie jak odwaga, pewność siebie lub inne, dzięki którym chory obniży swój poziom stresu.

  Ponadto w stanie odprężenia pacjentowi łatwiej jest stworzyć sobie obraz lub poczucie lepszego, satysfakcjonującego stanu zdrowia, a także – wykorzystując symbole oczyszczenia (strumień, drzewo problemów, kamień itp.) – zrelaksować się po przebytym stresie.

  Metodą pozwalającą kontrolować reagowanie w sytuacjach stresowych jest tzw. rzutowanie w przyszłość. Praca z linią czasu pozwala na rzutowanie w przyszłość zaprogramowanego wcześniej obrazu zdrowia, wyrażonego w najlepszych submodalnościach dla pacjenta. To jeszcze bardziej pozwala mu wpływać na swój stan zdrowia.

  Metody NLP działają nie tylko na poziomie zachowań – sięgają także ich przyczyn, pozwalając na trwałą zmianę wzorców postępowania.

Trening autogenny może przynieść korzyści w okulistyce

Trening autogenny został wynaleziony przez J. Schultza, berlińskiego psychiatrę i neurologa, ok. 1920 r. jako forma odprężenia. Obecnie jest to najczęstsza i najszerzej używana technika odprężenia fizycznego i umysłowego. Udowodniła ona swoją skuteczność jako leczenie wspomagające w przypadku wielu chorób somatycznych i psychosomatycznych.

  U pacjentów z jaskrą przewlekle otwartego kąta przesączania poprawia samopoczucie i obniża ciśnienie śródgałkowe – poprzez ułatwienie odpływu płynu śródgałkowego i obniżenie jego wytwarzania – a także zwiększa przepływ krwi przez gałkę oczną.

  Należy wiedzieć, że trening autogenny jest w stanie obniżyć ciśnienie wewnątrzgałkowe tylko wtedy, kiedy praktykuje się go regularnie. Można próbować zmniejszyć dawki leków przeciwjaskrowych lub nawet je odstawić, ale tylko pod stałym nadzorem okulisty.

  Jeśli trening jest stosowany regularnie, może być uważany za cenną terapię wspomagającą u pacjentów z jaskrą. Oprócz obniżenia ciśnienia i zwiększenia ukrwienia gałki ocznej może on wpływać na poprawę takich stanów jak napięcie, lęki, fobie, obawy. Ponadto regulacja układu wegetatywnego wpływa korzystnie na dysregulacje naczyniowe, dodatkowo poprawiając krążenie w gałce ocznej.

  Obniżenie poziomu stresu ma wymierny pozytywny wpływ na nadciśnienie tętnicze oraz miażdżycę – czynniki gorzej rokujące w jaskrze.

  W przewlekłym nadciśnieniu dochodzi do uszkodzenia małych naczyń i wzrostu oporu przepływu, co może prowadzić do uszkodzenia nerwu wzrokowego.

  Sytuacje problemowe spotykają codziennie prawie każdego, przez to coraz więcej osób uskarża się na wiele dolegliwości. Dlatego tak ważne jest umiejętne radzenie sobie ze stresem. Trening autogenny Schultza jest zestawem technik relaksacji neuromięśniowej, który ma na celu wywołanie poprzez autosugestię doznań podobnych do wewnętrznej medytacji oraz do stanu hipnozy. Najważniejsze w tej metodzie jest nabycie umiejętności wyzwalania u siebie reakcji odprężenia i koncentracji. Dzięki tym dwóm czynnikom następuje poprawa w reakcjach fizjologicznych. Trening koncentruje się na nauce przyjmowania odpowiedniej postawy ciała, tak aby uzyskać stan odprężenia mięśni i naczyń krwionośnych. Kolejnym elementem jest nauka koncentracji na reakcjach własnego organizmu – odbywa się to za pomocą wywoływania uczucia ciężkości rąk, nóg, tułowia. Uczestnicy treningu uczą się odczuwać bicie własnego serca. Następnym krokiem jest nabywanie umiejętności sterowania reakcjami organizmu, tak aby były one odpowiednie do danej sytuacji. Jeśli reakcja jest zbyt nerwowa, uczestnik powinien opanować umiejętność przesterowania jej na poprawną, zdrową dla niego reakcję. Elementem kończącym trening jest przekierowanie osobowości na zgodną z celami i zamiarami. Te wszystkie elementy mają na celu poprzez zmiany reakcji psychofizycznych uzyskanie spokoju wewnętrznego oraz odprężenia organizmu.

Podsumowanie

Podsumowując, należy stwierdzić, że relaks może z jednej strony odgrywać rolę czynnika wzmacniającego leczenie farmakologiczne obniżonej perfuzji ocznej, z drugiej – istotnie zmniejszać wpływ czynników patogennych, takich jak dyskopatie, stres, na pogorszenie dotlenienia oka. Daje to pacjentowi narzędzia potrzebne do pełniejszej samokontroli oraz większą możliwość oddziaływania na swój stan zdrowia.

Piśmiennictwo:

1. Harris A., Moss A., Misiuk-Hojło M. i wsp. Aktualne poglądy na jaskrę: Naczyniowe czynniki ryzyka. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2010.

2. Niżankowska M.H. Podstawy okulistyki. Volumed, Wrocław 2000.

3. Flammer J. Jaskra. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2003.

4. McDermott I., O’Connor J. NLP i zdrowie. Zysk i S-ka, Poznań 2012.

5. Danysz A. Farmakologia. PZWL, Warszawa 1988