Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

    Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

    Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przydatny w skriningu i wczesnej diagnostyce jaskry u ludzi młodych z krótkowzrocznością?

  • Mgr Jagoda Świątek

    Mgr Jagoda Świątek

    Aberracje wyższego rzędu - definicja, pomiar i znaczenie kliniczne

  • Lek. Adrianna Szczecińska

    Lek. Adrianna Szczecińska

    Współczesne metody hamowania progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży

 

Wskazania do przeszczepiania rogówki

 

Wraz ze stopniowym udoskonalaniem metod leczenia zachowawczego i jednocześnie postępem w dziedzinie technik chirurgicznych w transplantologii okulistycznej obserwuje się ewolucję wskazań do keratoplastyki.

 

 

Dr hab. n. med.Dorota Tarnawska, prof. UŚ

Oddział Kliniczny Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Szpital Kolejowy w Katowicach

Dzięki szczególnym uwarunkowaniom immunologicznym przeszczep rogówki charakteryzuje się największym odsetkiem powodzeń wśród przeszczepów tkanek litych. Jest on też najczęściej wykonywaną procedurą transplantacyjną. W Stanach Zjednoczonych od lat 90. ubiegłego stulecia do chwili obecnej wykonywanych jest rocznie ponad 30 000 zabiegów keratoplastyki drążącej. W roku 2012 wykonano ponad 60 000 zabiegów keratoplastyki drążącej i warstwowej łącznie, co daje wskaźnik przeszczepów rogówki wynoszący ok. 19 na 100 000 mieszkańców. W Polsce przeprowadza się od kilku lat ok. 900 przeszczepów rogówki rocznie. Wskaźnik liczby przeszczepów na 100 000 mieszkańców Polski wyniósł w 2013 roku w 2,7. Dla porównania z innymi krajami europejskimi: w Wielkiej Brytanii w ostatnich latach wynosił on około 4,0, w Czechach 5,0, a w Hiszpanii 6,0. Wskazania do przeszczepienia rogówki można podzielić na cztery

 

kategorie:

1. Optyczne, w których głównym celem zabiegu jest poprawa ostrości wzroku.

2. Tektoniczne, służące odtworzeniu zaburzonej struktury rogówki.

3. Terapeutyczne, mające na celu usunięcie tkanki z toczącym się procesem zapalnym, który nie poddaje się leczeniu zachowawczemu.

4. Kosmetyczne, w których celem jest odtworzenie prawidłowego wyglądu oka, które jednak nie rokuje poprawy ostrości wzroku w wyniku przeszczepu. To wskazanie jednak może być brane pod uwagę w krajach, w których liczba donacji przewyższa potrzeby wynikające z pozostałych trzech rodzajów wskazań.

 

 Zdecydowana większość (ponad 90%) przeszczepów wykonywana jest z przyczyn optycznych i tektonicznych, dlatego istotna jest znajomość zasad kwalifikacji wynikających przede wszystkim z tych wskazań. Obecnie coraz większą popularność w transplantologii okulistycznej zyskują przeszczepy warstwowe przednie i tylne, które w wielu przypadkach zastępują przeszczep drążący. Mają one tę przewagę nad klasycznym przeszczepem drążącym, że umożliwiają usunięcie i wymianę jedynie dysfunkcyjnej warstwy rogówki z zaoszczędzeniem warstw zdrowych. Znajomość aktualnych zasad kwalifikacji do procedur przeszczepiania drążącego i warstwowego pozwala prawidłowo kierować chorych do ośrodków przeszczepiających rogówkę. Wiedza na temat potencjalnych korzyści, rokowania i zagrożeń związanych z planowanym przeszczepem umożliwia kompetentne przedstawienie ich pacjentowi i tym samym umożliwia podjęcie właściwej decyzji o zabiegu. Z kolei prawidłowa opieka pooperacyjna wymaga znajomości ewentualnych powikłań, które są odmienne dla różnych technik transplantacyjnych.

Zmiany we wskazaniach do keratoplastyki

 

Wraz ze stopniowym udoskonalaniem metod leczenia zachowawczego i jednocześnie postępem w dziedzinie technik chirurgicznych w transplantologii okulistycznej obserwuje się ewolucję wskazań do keratoplastyki. Na przestrzeni kilkudziesięciu lat nastąpiły istotne zmiany. Zapalenia rogówki, które jeszcze kilkanaście lat temu były wskazaniem do przeszczepu kilkakrotnie częściej niż dystrofia Fuchsa, obecnie stanowią zaledwie kilka procent wszystkich wskazań. Taka zmiana wynika przede wszystkim z coraz lepszych możliwości diagnostycznych i coraz skuteczniejszej farmakoterapii zapaleń rogówki. Z kolei dystrofia Fuchsa, coraz częściej leczona tylnym przeszczepem warstwowym, stanowi obecnie kilkanaście procent spośród wszystkich wskazań do keratoplastyki. Rozpowszechnienie stopniowo udoskonalanych technik przeszczepiania warstwowego przyczynia się do coraz powszechniejszego zastępowania nimi klasycznej procedury przeszczepiania drążącego.

Techniki przeszczepiania warstwowego

 

Głęboka keratoplastyka warstwowa przednia Wskazaniem do tego rodzaju przeszczepu są zmętnienia lub zaburzenia struktury istoty właściwej przy nieuszkodzonej błonie Descemeta, prawidłowym śródbłonku i najczęściej prawidłowym rąbku. Za pomocą technik opartych na metodach Sugity, Mellesa i Anwara możliwe jest bardzo głębokie odpreparowanie istoty właściwej od błony Descemeta. Takie postępowanie zapewnia dobre właściwości optyczne rogówki po przeszczepie. Tą metodą najczęściej operuje się stożek rogówki, a w dalszej kolejności dystrofie błony Bowmana oraz istoty właściwej, o ile tylny zrąb i błona Descemeta są wolne od zmian (dystrofia Reisa- -Bucklersa, dystrofia siateczkowata, dystrofia ziarnista). Innymi wskazaniami są zmętnienia pozapalne, aktywne owrzodzenia infekcyjne niereagujące na inne formy terapii, a także blizny po oparzeniach. W przypadku unaczynionej blizny po oparzeniu lub zapaleniu przeszczep drążący wiąże się z dużym ryzykiem niepowodzenia przeszczepu, głównie w konsekwencji odrzutu immunologicznego. Wykonanie zamiast przeszczepu drążącego przeszczepu warstwowego przedniego zmniejsza ryzyko odrzutu kilkadziesiąt razy. W oczach z blizną pozapalną lub pooparzeniową rogówki, zwłaszcza unaczynioną, w celu zmniejszenia ryzyka perforacji z reguły stosuje się technikę Sugity, czyli warstwowego

odpreparowywania istoty właściwej. W efekcie pozostaje cienka warstwa istoty właściwej przed błoną Descemeta. Pozostawiona warstwa potencjalnie stanowi pewną przeszkodę optyczną. Jednak w tych oczach nie ma ona znaczenia dla rehabilitacji wzrokowej, ostrość wzroku bowiem jest z reguły niska, a bezpieczne zastosowanie techniki „big buble” jest najczęściej niemożliwe. Ze względu na ryzyko śródoperacyjnej perforacji w każdym oku, w którym planowany jest głęboki przeszczep warstwowy przedni, minimalna grubość rogówki nie powinna być mniejsza niż 300 μm. Przeszczep warstwowy przedni może też być wykonywany jako procedura tektoniczna w leczeniu przepukliny błony Descemeta, w przypadkach znacznego lokalnego ścieńczenia istoty właściwej, a nawet w niewielkich perforacjach w przebiegu owrzodzenia rogówki. Wtedy również głębokość odpreparowania zrębu wokół przepukliny jest podyktowana warunkami miejscowymi i ma drugorzędne znaczenie.

 

Przeszczep warstwowy tylny (endotelialny)

 

Nazwa przeszczep warstwowy tylny obejmuje wszystkie obecnie stosowane techniki przeszczepiania allogenicznego, gdzie wymianie podlega tylko tylna część rogówki biorcy. Wspólną cechą wszystkich jego odmian jest fakt, że usunięta tkanka biorcy zawiera zawsze błonę Descemeta ze śródbłonkiem (DSEK, DSAEK, DMEK), a w technice DLEK również przylegającą do niej warstwę istoty właściwej. Ten rodzaj przeszczepów ma zastosowanie w leczeniu chorób rogówki wynikających z zaburzonej funkcji śródbłonka. Najczęściej wskazaniami są zwyrodnienie pęcherzowe w bezsoczewkowości i rzekomosoczewkowości oraz obrzękowa postać dystrofii Fuchsa. Inne rzadsze wskazania obejmują: dystrofię polimorficzną tylną, zespoły tęczówkowo-rogówkowe, uszkodzenie endotelium w wyniku ostrego zamknięcia kąta lub kontaktu z rurką zastawki drenujacej. W tab. 2 przedstawiono wskazania i przeciwwskazania do keratoplastyki warstwowej tylnej.

Ryc. 1.

 

Łuszczka rogowki będąca powikłaniem długo trwającej keratopatii pęcherzowej w oku rzekomosoczewkowym oraz duża grubość rogowki > 900 μm stanowiąprzeciwwskazanie do przeszczepu endotelialnego. Leczeniem z wyboru jest przeszczep drążąy

Artykuł

Zmętnienie lub zbliznowacenie istoty właściwej, a także ektazje rogówki są z kolei bezwzględnymi przeciwwskazaniami. Do względnych przeciwwskazań należą stany powodujące zmniejszoną objętość komory przedniej, ponieważ mogą uniemożliwiać bezpieczne umieszczenie w niej przeszczepu. Są nimi: płytka komora, rurka zastawki drenującej, obwodowe zrosty przednie, zaburzenia tęczówkowe, w tym aniridia. Ponieważ – jak wspomniano – są to przeciwwskazania względne, w niektórych przypadkach warunki anatomiczne mogą być wystarczające do przeprowadzenia takiego przeszczepu. Istnieją różnice zdań na temat skutków pozostawienia soczewki przedniokomorowej podczas przeszczepu endotelialnego. Wiadomo, że przebieg operacji może być wtedy znacznie utrudniony ze względu na brak możliwości utrzymania w komorze przedniej wystarczająco dużego pęcherzyka powietrza, aby mógł on skutecznie, przez odpowiednio długi czas (minimum 10 minut) podeprzeć przeszczepiony płatek. Nieszczelna przepona soczewkowo-tęczówkowa ułatwia bowiem ucieczkę powietrza do tylnej komory oka. Dlatego niektórzy chirurdzy rogówkowi preferują mimo większej urazowości takiego zabiegu jednoczasowe usunięcie soczewki przedniokomorowej i zastą

pienie jej soczewką tylnokomorową mocowaną np. do twardówki lub tęczówki. Kolejnym względnym przeciwwskazaniem jest duża grubość rogówki. Jako graniczną grubość przyjmuje się zwykle, w zależności od pozostałych warunków miejscowych, 800–850 μm. Czas trwania choroby też powinien być brany pod uwagę. Niejednokrotnie bowiem długo trwająca choroba obrzękowa zmniejsza skuteczność procedury warstwowej ze względu na zachodzące z czasem procesy nieodwracalnie uszkadzające istotę właściwą (ryc. 1).

 

 Z uwagi na liczne zalety tej techniki: mniejszą inwazyjność (wymianie podlega tylko mały fragment rogówki), niewielki astygmatyzm resztkowy, brak okrężnej blizny i konieczności długiego utrzymywania szwów, w schorzeniach, które są wskazaniem do jej zastosowania, wypiera ona stopniowo keratoplastykę drążącą. Ponieważ jednak utrata komórek śródbłonka jest większa niż po przeszczepianiu drążącym, ten rodzaj przeszczepu wymaga dobrej jakości materiału biologicznego – gęstości śródbłonka dawcy nie mniejszej niż 2500 komórek/ mm [2]. Przeszczepianie warstwowe wiąże się z dodatkową korzyścią, jaką jest możliwość selektywnego wykorzystywania rogówek dawców, co zwiększa ogólną liczbę rogówek nadających się do przeszczepienia. Rogówkę o prawidłowym zrębie, lecz ze zbyt niską gęstością komórek śródbłonka bank kwalifikuje jako nadającą się wyłącznie do przeszczepu warstwowego przedniego. Z kolei np. rogówka z odpowiednio dużą gęstością komórek śródbłonka i przymgleniami w istocie właściwej może być wykorzystana do przeszczepu warstwowego tylnego.

Ryc. 2.

 

Oko pacjenta 7 miesięcy po przeszczepie warstwowym przednim rogowki, wykonanym z powodu blizny po oparzeniu chemicznym powierzchni oka i powiek. Zwraca uwagę częściowy brak rzęs i nieprawidłowy wygląd brzegu dolnego powiek po kilkukrotnych przeszczepach skory i śluzowki, przeprowadzonych w celu odtworzenia powiek. Uzyskanie dobrej domykalności powiek przed przeszczepem rogowki umożliwiło prawidłowe gojenie przeszczepu rogowki

Zasady kwalifikacji do przeszczepienia rogówki


Decyzja o kwalifikacji do zabiegu zapada wtedy, gdy ostrość wzroku staje się niewystarczająca dla potrzeb pacjenta (związanych z pracą, społecznych, zapewniających samodzielność). Nie ma bowiem ustalonej granicznej ostrości wzroku kwalifikującej do przeszczepu rogówki, tak jak nie ma jej np. przy zaćmie. Dlatego każdorazowo lekarz kierujący powinien rozważyć, jaki stopień poprawy może przynieść przeszczep. Podstawowymi elementami postępo- wania kwalifikacyjnego są wywiad, szczegółowe badanie okulistyczne i ocena ogólnego stanu zdrowia.


Wywiad pozwala ustalić, co wpłynęło na obecny stan oka, i jest ważną wskazówką przy prognozowaniu. Obniżona ostrość wzroku występująca jeszcze przed zmętnieniem rogówki lub zez pogarszają prognozę i są względnymi przeciwwskazaniami. Obecna od dzieciństwa blizna lub przymglenie rogówki z dużym prawdopodobieństwem będą związane z niedowidzeniem. Niepowodzenie pierwszego przeszczepu z powodu niekontrolowanej jaskry również będzie związane z niepewnym rokowaniem, nawet jeżeli początkowa ostrość wzroku po pierwszym przeszczepie była dobra, ze względu na dalszy postęp neuropatii jaskrowej i niszczący wpływ podwyższonego ciśnienia śródgałkowego na przeszczep.


Podczas badania okulistycznego pod kątem kwalifikacji do przeszczepu bardzo ważna jest ocena stanu powierzchni oka. Kluczowe znaczenie mają badania: czucia rogówki, ilości wydzielanych łez, ustawienia i domykalności powiek, lokalizacji patologicznych zmian w rogówce. Stan samej rogówki w znacznym stopniu warunkuje powodzenie przeszczepu. Całkowity brak czucia rogówki radykalnie pogarsza rokowanie, dlatego jest traktowany jako bezwzględne przeciwwskazanie. Również obecność naczyń, zwłaszcza głębokich, istotnie zmniejsza szanse na utrzymanie przezroczystego przeszczepu. Hipotonia gałki także stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu. Poniżej wymieniono podstawowe warunki miejscowe, które muszą być spełnione przed kwalifikacją do przeszczepienia rogówki.

 

1. Sprawny aparat ochronny to konieczny warunek powodzenia zabiegu. Korekta nieprawidłowego ustawienia powiek musi być wykonana przed przeszczepem. Wszelkie nieprawidłowości w ustawieniu powiek: podwinięcie, odwinięcie powieki, zrosty uniemożliwiają bowiem utrzymanie prawidłowego nawilżenia powierzchni oka (ryc. 2). 

 

2. Worek spojówkowy czysty, bez objawów infekcji.


3. Ciśnienie wewnątrzgałkowe w przypadku rozpoznanej wcześniej jaskry musi być dobrze kontrolowane jeszcze przed operacją. Przeszczep, zwłaszcza o większej średnicy, może powodować przejściowe zwężenie kąta. Dodatkowo miejscowa steroidoterapia u niektórych pacjentów zwiększa nadciśnienie oczne. Z kolei podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, ale także i leki je obniżające uszkadzają komórki śródbłonka, co może ostatecznie doprowadzić do dekompensacji przeszczepu. Jeżeli zatem wskazana jest operacja przeciwjaskrowa, musi być ona wykonana przed przeszczepem.


4. Aktywne zapalenie naczyniówki powinno być najpierw wyleczone, a chirurgia odroczona, o ile to możliwe przynajmniej o kilka miesięcy, a najlepiej o rok. Aktywne zapalenie może bowiem z dużym prawdopodobieństwem sprowo- kować odrzut przeszczepu, a także torbielowaty obrzęk plamki.

 

 

5. Brak przezierności ośrodków optycznych wymaga oceny siatkówki w badaniu ultrasonograficznym. Jeżeli podstawowe badanie okulistyczne nie daje odpowiedzi na temat funkcjonowania nerwu wzrokowego, niezbędne jest wykonanie badań elektrofizjologicznych.


 

Przed decyzją o kwalifikacji do zabiegu istotna jest ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta pod kątem chorób ogólnoustrojowych będących przeciwwskazaniem do znieczulenia ogólnego (wymaganego przy większości przeszczepów drążących i przy przeszczepach głębokich warstwowych przednich) lub stanowiących przeciwwskazanie do pooperacyjnej immunosupresji (steroidy, antymetabolity). Na podstawie wywiadu

kierujący okulista powinien również ustalić, czy pacjent jest w stanie stosować się do zaleceń związanych z pooperacyjną farmakoterapią i okresową kontrolą stanu miejscowego. Jeżeli zachodzi podejrzenie, że pacjent nie będzie współpracował z lekarzem, to utrzymanie dobrego efektu pooperacyjnego może okazać się znacznie większym problemem niż samo pierwotne schorzenie. 

Rokowanie przeszczepu


Pacjent kierowany do przeszczepienia rogówki powinien znać rokowanie związane z jego chorobą, ponieważ rozbieżności dla poszczególnych grup schorzeń są zasadnicze. Dla oczu, w których można zastosować procedurę warstwową, rokowanie jest z reguły lepsze. Prognozę dla każdej grupy pogarszają: podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, zapalenie wewnątrzgałkowe, defek- ty powiek, spojówek lub inne zaburzenia powierzchni oka. Ponowny przeszczep z powodu niewydolności pierwotnego ma z reguły prognozę gorszą, niż miał przeszczep pierwszy.


Nowe możliwości kwalifikacji związane z przeszczepianiem warstwowym


Zwyrodnienie pęcherzowe w rzekomosoczewkowości i obrzękowa postać dystrofii Fuchsa to najczęstsze wskazania do przeszczepu rogówki u osób starszych, często z obciążeniami ogólnymi dyskwalifikującymi od znieczulenia ogólnego. Technika keratoplastyki warstwowej tylnej pozwala na przeprowadzenie transplantacji rogówki także i u tych chorych, ponieważ zabieg najczęściej jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym.

Klasyczna procedura potrójna (przeszczep drążący połączony z usunięciem zaćmy i wszczepieniem sztucznej soczewki wewnątrzgałkowej) wymaga znieczulenia ogólnego. Obecnie pacjent z zaćmą i obrzękową postacią dystrofii Fuchsa, o ile nie występują naczynia bądź blizny w istocie właściwej, oraz z grubością rogówki nieprzekraczającą 800 μm może mieć przeprowadzone jednocześnie usunięcie zaćmy metodą fakoemulsyfikacji ze wszczepieniem sztucznej soczewki i przeszczepem warstwowym tylnym, czyli tzw. nową procedurę potrójną, która z reguły nie wymaga znieczulenia ogólnego. Dodatkową niebagatelną korzyścią jest możliwość precyzyjnej kalkulacji soczewki wewnątrzgałkowej, ponieważ krzywizna rogówki po przeszczepie tylnym pozostaje niezmieniona. Należy jedynie uwzględnić niewielkie przesunięcie nadwzroczne towarzyszące przeszczepom warstwowym tylnym.

Z kolei unaczynione bielmo po oparzeniu, bez znacznej niewydolności komórek rąbkowych, jeżeli nie towarzyszą mu blizny błony Descemeta, może być leczone przeszczepem warstwowym przednim. Związane z nim ryzyko odrzutu jest wtedy kilkadziesiąt razy mniejsze niż po przeszczepie drążącym. Również leczenie immunosupresyjne może być wówczas znacznie mniej intensywne i trwać krócej, ponieważ procedura nie narusza integralności komory przedniej. Należy jednak mieć na uwadze fakt, że przeszczep warstwowy przedni z kolei wymaga zawsze znieczulenia ogólnego, ze względu na znaczne ryzyko perforacji rogówki biorcy podczas jej rozwarstwiania.

Pomimo ogromnego postępu w transplantologii okulistycznej, jakim jest wprowadzenie selektywnego przeszczepiania warstwowego, keratoplastyka drążąca nadal pozostaje metodą leczenia wielu schorzeń rogówki. Spośród najczęściej spotykanych schorzeń wskazaniami do keratoplastyki drążącej pozostają nadal: stożek rogówki ze znacznym uszkodzeniem błony Descemeta po hydropsie lub bardzo cienką rogówką, zwyrodnienie pęcherzowe w rzekomosoczewkowości i bezsoczewko- wości, jeżeli występują zmętnienia lub blizny w istocie właściwej, powikłana zaćma u pacjentów z obrzękową postacią dystrofii Fuchsa lub jeśli w istocie właściwej występują zmętnienia lub blizny oraz te schorzenia, w których zmętnienie obejmuje całą grubość rogówki, tj. istotę właściwą i błonę Descemeta. 

Artykuł

piśmiennictwo


1. Eye Bank Eye Bank Association of America. 2007 Eyebanking Statistical Report. Available at: http://www. restoresight.org.

2. Keenan T.D., Carley F., Yeates D. et al.

Trends in corneal graft surgery in the UK. Br J Ophthalmol 2011 Apr; 95(4): 468–472.

3. National Health System of Spain Annual Report 2009 https://www.msssi. gob.es/organizacion/sns/planCalidad- SNS/pdf/equidad/informeAnual2009/ AnnualReportNHS2009English.pdf

4. Buxton J.N., Buxton D.F., Westphalen J.A. Indications and Contraindications of Penetrating Keratoplasty. In: Brightbill FS, ed. Corneal surgery: theory, technique, and tissue. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1999: 77–104.

5. Maeno A., Naor J., Lee H.M. et al. Three decades of corneal transplantation: indications and patient characteristics. Cornea 2000; 19: 7–11.

6. Mamalis N., Anderson C.W., Kre- isler K.R. et al. Changing trends in the indications for penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1409–1411.

7. Anwar M., Teichmann K.D. Big-bubble technique to bare descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 398–403.

8. Sugita J., Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184–188.

9. Anshu A., Parthasarathy A., Mehta J.S. et al. Outcomes of Therapeutic Deep Lamellar Keratoplasty and Penetrating Keratoplasty for Advanced Infectious Keratitis: A Comparative Study. Oph- thalmology 2009; 116: 615–623.

10. Price M.O., Price F.W. Descemet stripping with endothelial keratoplasty for treatment of iridocorneal endothelial syndrome. Cornea 2007; 26: 493–497.

11. Duarte M.C., Herndon L.W., Gupta P.K., Afshari N.A. DSEK in Eyes with Double Glaucoma Tubes. Ophthalmology 2008; 115: 1435–1435.

12. Wylęgała E., Tarnawska D. Manage- ment of pseudophakic bullous keratopathy by combined Descemetstripping endothelial keratoplasty and intraocular lens exchange. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 1708–1714.

13. Al-Mohaimeed M., Al-Shahwan S., Al- Torbak A., Wagoner M.D. Escalation of Glaucoma Therapy after Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2007; 114: 2281–2286.

14. Price M.O., Thompson R.W., Price F.W.

Risk factors for various causes of failure in initial corneal grafts. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1087–1092.

15. Covert D.J., Koenig S.B. New Triple Procedure: Descemet’s Stripping and Automated Endothelial Keratoplasty Combined with Phacoemulsification and Intraocular Lens Implantation. Ophthalmology 2007; 114: 1272–1277.

16. Shimazaki J., Shimmura S., Ishioka M., Tsubota K. Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty vs penetra- ting keratoplasty. Am J Ophthalmol 2002; 134: 159–165.

artykuł stanowi fragment przygotowywanej książki z serii Bedeker Okulistyczny, poświęconej chirurgii rogówki, pod red. prof. dr hab. n. med. Edwarda Wylęgały. 

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Forum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów | Panel Recenzenta