Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Janusz Czajkowski

    Janusz Czajkowski

    Współistnienie krótkowzroczności

  • dr n. med. Natalia Zdebik

    dr n. med. Natalia Zdebik

    Martwicze zapalenie twardówki
    po zabiegach okulistycznych


  • Lek. Med. Anita Brona

    Lek. Med. Anita Brona

    Przeciwwskazania okulistyczne do wybranych badań i terapii medycznych

     

Wytyczne dotyczące retinopatii cukrzycowej. cz. 1


Pomiędzy publikowanymi przez AAO i ICO, etdrs oraz RCO klasyfikacjami występują znamienne różnice, jednak wszystkie wyodrębniają dwa podstawowe mechanizmy utraty wzroku w przebiegu cukrzycy: retinopatię (z wyodrębnieniem postaci nieproliferacyjnej i proliferacyjnej) oraz makulopatię. Różnice głównie odnoszą się do stopnia zaawansowania retinopatii i stosowanej terminologii. 

Lek. Joanna Przeździecka-Dołyk

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu 

Według danych WHO w krajach rozwiniętych retino- patia cukrzycowa to jedna z trzech przyczyn zagrożenia utratą wzroku. W Polsce standardy postępowania w jej przypadku poruszają tłumaczenia standardów American Academy of Ophthalmology (AAO), stanowisko Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO) dotyczące cukrzycowego obrzęku plamki oraz Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę publikowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD). Ostatni z dokumentów z racji skromności miejsca pomija niektóre aspekty postępowania lub omawia je skrótowo, stwarza to konieczność sięgania do wytycznych opracowanych w innych krajach. Niniejsze omówienie przedstawia zalecenia dotyczące klasyfikacji i leczenia retinopatii cukrzycowej, a w drugiej części wskazań do witrektomii, klasyfikacji i leczenia cukrzycowego obrzęku plamki.


klasyfikacja retinopatii cukrzycowej


Historycznie klasyfikacja retinopatii cukrzycowej była oparta na zmianach w obrazie mikroskopowym dna oka, uszeregowanych zgodnie z ciężkością choroby od braku retinopatii przez retinopatię nieproliferacyjną, przedproliferacyjną, aż po jej proliferacyjną postać (wg The Royal College of Ophthalmology, RCO). Nie odzwierciadlała ona jednak funkcjonalnej ciężkości choroby, z uwagi na fakt, że makulopatia cukrzycowa może wystąpić w każdym stadium zaawansowania retinopatii. Obecnie wyodrębnia się dwa główne nurty klasyfikacji: pierwszy – skupiający się na opisie pełnego obrazu zmian oftalmoskopowych i drugi – wykorzystywany do populacyjnych badań przesiewowych. W pierwszy nurt wpisują się pierwotna klasyfikacja Airlie House, a także jej modyfikacja dla potrzeb ETDRS (badanie Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), wersje uproszczone prezentowane przez American Academy of Ophthalmology (AAO) czy ostatnio opublikowana przez International Council of Ophthalmology (ICO)

klasyfikacja międzynarodowa odzwierciedlająca również ryzyko utraty wzroku. Obejmują one opisy zmian oftalmoskopowych w obrębie dna oka oraz osobno obrzęk plamki z uwzględnieniem zajęcia jej centrum. Międzynarodowa klasyfikacja prezentowana przez ICO i AAO dzieli retinopatię cukrzycową na nieproliferacyjną (w tym łagodną, średniozaawansowaną oraz ciężką) i proliferacyjną. Drugi nurt stanowią klasyfikacje wykorzystywane w badaniach przesiewowych mające na celu określenie potrzeb zasięgnięcia opinii doświadczonego okulisty i ewentualnego leczenia. Prezentują one uproszczone podejście do stopniowania ciężkości retinopatii, mogące służyć jako narzędzie nieokuliście/przeszkolonemu technikowi, który tym samym selekcjonuje pacjentów wymagających konsultacji okulistycznej. W opisach uwzględnia się występowanie retinopatii (R), makulopatii (M), śladów po fotokoagulacji (P) i zmian niesklasyfikowanych (U). RCO prezentuje klasyfikację Wielkiej Brytanii dzielącą retinopatię na nieproliferacyjną (obejmującą retinopatię prostą – R1 i przedproliferacyjną – R2) i proliferacyjną – R3, oraz klasyfikację wykorzystaną w badaniu Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme obejmującą retinopatię nieproliferacyjną prostą łagodną – R1, średniozaawansowa- ną – R2, ciężką – R3 oraz proliferacyjną – R4.

Pomiędzy publikowanymi przez AAO i ICO, ETDRS oraz RCO klasyfikacjami występują znamienne różnice, jednak wszystkie wyodrębniają dwa podstawowe mechanizmy utraty wzroku w przebiegu cukrzycy: retinopatię (z wyodrębnieniem postaci nieproliferacyjnej i proliferacyjnej) oraz makulopatię. Różnice głównie odnoszą się do stopnia zaawansowania retinopatii i stosowanej terminologii. Przykładem może być wyodrębniana między innymi w Wielkiej Brytanii retinopatia przedproliferacyjna, która nie ma swojego dokładnego odpowiednika w międzynarodowej klasyfikacji pre- zentowanej przez AAO czy ICO.


Postępowanie terapeutyczne


Zalecenia ogólne


Korzyści płynące z dobrej kontroli poziomu cukru we krwi, polegające na zapobieganiu powstaniu lub na zahamowaniu progresji, są obserwowane na każdym etapie rozwoju retinopatii. Docelowy poziom HbA1c mieści się w granicach 6,5–7,5%, przy czym cel u pacjentów starszych lub ze schorzeniami sercowo - naczyniowymi winien być mniej rygorystyczny. W przypadku współwystępującego obrzęku plamki wskazane jest unikanie pioglitazonu.

Zalecane przez PTD skurczowe ciśnienie tętnicze u pacjentów z retinopatią i/lub nefropatią cukrzycową wynosi ≤ 130 mm Hg. Blokery układu reninaangiotensyna mogą nieść dodatkowe korzyści terapeutyczne zwłaszcza w przypadku łagodnej retinopatii.

Zalecenia dotyczące gospodarki lipidowej obejmują rozważenie stosowania statyn zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji makroangiopatii, podawanie ezetymibu przy nietolerancji statyn (w Polsce ezetymib włącza się do leczenia, jeżeli na skutek stosowania statyn nie osiągnięto celu terapeutycznego) oraz dodanie fenofibratu do statyny w przypadku nieproliferacyjnej retinopatii w cukrzycy typu 2.

Pacjentki planujące zajście w ciążę powinny być poinformowane o konieczności oceny zaawansowania retinopatii zarówno przed koncepcją, jak i regularnie podczas trwania ciąży (stanowisko RCO i PTD). Zgodnie z wytycznymi RCO w trakcie ciąży ocenę retinopatii należy wykonać w 28. tygodniu, jeżeli ocena przed koncepcją nie wykazała retinopatii; w przypadku występowania retinopatii powinna być wykonana między 16. a 20. tygodniem. PTD podkreśla konieczność kontroli okulistycznej pacjentek przez cały okres ciąży i połogu. W ocenie RCO retinopatia cukrzycowa nie stanowi przeciwskazania do szybkiej optymalizacji poziomu cukru u kobiet z wysokimi wartościami HbA1c we wczesnej ciąży, jednak takie postępowanie należy odroczyć co najmniej do czasu oceny zaawansowania retinopatii. Kobiety, u których w okresie ciąży stwierdzono przedproliferacyjną retinopatię cukrzycową, powinny pozostać pod kontrolą okulisty co najmniej przez okres 6 miesięcy po porodzie. W razie konieczności zastosowania mydriazy u ciężarnych wskazane jest stosowanie jedynie tropikamidu. Stwierdzenie retinopatii cukrzycowej nie jest przeciwskazaniem do porodu siłami natury.


Retinopatia


W przypadku prostej retinopatii cukrzycowej (łagodna i umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna w klasyfikacji międzynarodowej prezentowanej przez AAO i ICO) zarówno AAO, ICO, ETDRS, jak i RCO nie zalecają żadnego postępowania terapeutycznego, poza wskazaniami ogólnymi. W krajach realizujących programy przesiewowe na tym stopniu zaawansowania badanie wykonywane jest raz w roku (zalecenia AAO i ICO badanie 1–2 razy w roku lub zależnie od decyzji okulisty prowadzącego) z wykonaniem zdjęć według danych WHO w krajach rozwiniętych retinopatia cukrzycowa to jedna 

/lub stereozdjęć oraz oceną dna oka za pomocą uproszczonej klasyfikacji przez przeszkolony personel. Inne stanowisko zajmuje PTD, intensyfikując kontrole do raz na 6 miesięcy i raz na 3 miesiące dla odpowiednio „początkowej” i „bardziej zaawansowanej” retinopatii nieproliferacyjnej (przy czym w wytycznych pojęcia nie zostały zdefiniowane), nie określa natomiast jednostki odpowiedzialnej za wykonywanie badań kontrolnych (Polska nie posiada programu przesiewowego). Ryzyko progresji retinopatii w omawianym stopniu jest związane z kontrolą poziomu glikemii w cukrzycy typu 1 i kontrolą zarówno poziomu glikemii, jak i ciśnienia tętniczego w cukrzycy typu 2.

RCO zaleca regularną (co 4–6 miesięcy) kontrolę dna oka w lampie szczelinowej wykonaną przez doświadczonego okulistę w przypadku retinopatii przedproliferacyjnej (ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej w klasyfikacji międzynarodowej stosowanej przez AAO i ICO) celem poszukiwania cech niedokrwienia siatkówki. W tym stadium według zaleceń ICO kontrola okulistyczna w ciągu kilku miesięcy (wg AAO 2–4 miesięcy) pozostaje optymalna, jednak dopuszczalne jest badanie przez przeszkolonego technika. Badaniem pomocnym, ale nie bezwzględnie koniecznym jest angiografia fluoresceinowa (AF). RCO nie zaleca angiografii indocyjaninowej z wyjątkiem zmian w zewnętrznych warstwach siatkówki. Przy zagrażającym rozwoju retinopatii w stadium proliferacyjnym wskazane przez RCO jest rozważenie wykonania panfotokoagulacjii (PFK) zwłaszcza w przypadku: starszych pacjentów z cukrzycą typu 2, przy trudnym wglądzie w dno oka, przed planowaną operacją zaćmy, w jedynym oku (gdy drugie utraciło widzenie z powodu proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej), w przypadku gdy regularna kontrola stanu dna oka prawdopodobnie będzie niemożliwa. Wytyczne AAO i ICO do wymienionych wyżej przypadków dodają kobiety w ciąży. W przypadku współwystępowania obrzęku plamki AAO zaleca wykonanie ogni- skowej fotokoagulacji w pierwszej kolejności przed PFK. PTD natomiast podkreśla pilne wykonanie zabiegu laserowego.

Wytyczne RCO w stadium proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (proliferative diabetic retinopathy, PDR) jako leczenie nowotwórstwa naczyniowego wskazują PFK. Panfotokoagulacja powinna być wykona- na tego samego dnia lub w okresie 2 tygodni od rozpoznania retinopatii proliferacyjnej wysokiego ryzyka. Pacjenci mogą skorzystać z wykonania angiografii fluoresceinowej przed laseroterapią (ocena przepływu w plamce, niedokrwienia siatkówki oraz nowotwórstwa naczyniowego), jednak wykonanie badania nie powinno opóźniać wdrożenia leczenia, a AF może być wykonana również po pierwszym zabiegu. PFK zmniejsza ryzyko utraty wzroku o 50% i 70 %, w okresie 2–5 lat u pacjentów z retinopatią proliferacyjną odpowiednio du- żego i średniego ryzyka. Wczesna witrektomia pozwala na zachowanie widzenia w cukrzycy typu 1 w przypadku braku zadowalające- go efektu terapeutycznego po PFK, 

rozwoju trakcyjnego odwarstwienia siatkówki, krwotoku do ciała szklistego i rozwoju neowaskularyzacji w przednim odcinku oka. Zalecane jest również doszklistkowe podanie anty- VEGF bezpośrednio przed zabiegiem celem zmniejszenia powikłań. Wg AAO dodatkowa PFK lub witrektomia może być konieczna przy wzrastającym nowotwórstwie naczyniowym tęczówki, wskazania do jej rozważenia stanowią: niepowodzenie wycofania neowaskularyzacji, zwiększone nowotwórstwo naczyniowe na tęczówce lub siatkówce, nowy krwotok do ciała szklistego, nowe obszary neowaskularyzacji. Podkreśla również znaczenie wykonania wczesnej witrektomii u pacjentów z aktywnym procesem proliferacji nowych naczyń czy proliferacji włóknistonaczyniowej. Wytyczne RCO określają postępowanie w przypadku neowaskularyzacji na tęczówce (NVI) i w kącie przesą- czania (NVA). Przy występowaniu jedynie NVI zalecana jest pilna PFK, natomiast współwystępowanie NVA poza PFK może wymagać doszklistkowej podaży anty-VEGF (nieliczne badania potwierdzające skuteczność) celem zapobiegania rozwojowi jaskry neowaskularnej. Opisują również strategię leczenia retinopatii proliferacyjnej u kobiet ciężarnych, która może szybko po- stępować i wymaga ścisłej kontroli, a także natychmiastowej laseroterapii (ukończonej w ciągu 2 tygodni). Odpowiednio leczona PDR w czasie ciąży nie stanowi przeciwwskazania do porodu siłami natury.

Technika wykonania panfotokoagulacji zalecana przez RCO obejmuje wielkość plamki w granicach 300–400 μm, czas 100 ms, średnią intensywność (wg ICO 250– 270 mw), odstępy między plamkami przy pierwotnej PFK 1–1,5 wiel- kości plamki oraz zmniejszenie mocy lasera na obwodzie, gdzie siatkówka jest cieńsza (zgodnie z zaleceniami ETDRS i ICO klasyczna wielkość plamki to 500 μm i odstępy 0,5–1). Wytyczne ICO określają obszar laserowania obwodowo od centrum plamki o 2–3 średnicy tarczy n. II (disc diameter, DD) oraz 1 DD od tarczy, zwykle poza łukami naczyniowymi, do równika lub poza nim. ETDRS zaleca wylaserowanie obszaru siatkówki łącznie odpowiadającego co najmniej 236 mm2 (między 157–314 mm2), co w przeliczeniu na klasyczną wielkość plamki odpowiada 1200–1600 punktom. Według wytycznych ICO, obszar standardowej PFK powinien odpowiadać 1600–3000 ognisk, a początkowo z 1200–1600 ognisk, laseroterapia wykonana w ciągu 1–3 sesji w czasie 8 tygodni. RCO opisuje strategie postępowania przy pierwotnej PFK w zależności od nasilenia PDR. Wczesna PDR (nowe naczynia są płaskie i mniejsze niż 1/3 średnicy tarczy n. II) powinna być zakończona w 2 tygodnie (1200–1800 ognisk) oraz skontrolowana po 4 miesiącach. Średniozaawansowana PDR (nowe naczynia na tarczy większe niż 1/3 średnicy wykraczające poza jej brzeg, nowe kompleksy naczyniowe we wszystkich kwadrantach)

powinna być zakończona w ciągu 2 tygodni (2000–2500 ognisk), badania kontrolne powinny być wykonane maksymalnie po 3 miesiącach. W przypadku ciężkiej PDR zalecane jest wykonanie całkowitej PFK (3000 ognisk) w 2–3 sesjach zakończonych po 3–4 tygodniach. W przypadku zwłoki wykonania PFK z powodu krwotoku do ciała szklistego lub braku wglądu z innego powodu rozważanym leczeniem uzupełniającym witrektomię może być anty-VEGF podawany doszklistkowo. Zarówno przy średniozaawansowanej, jak i ciężkiej PDR przy krótszym czasie pulsu laserowego (20 ms) zaleca się jego odpowiednie wydłużanie w następnych sesjach (czas zakończenia wydłużony do 4 tygodni). W przypadku młodych pacjentów z cukrzycą typu 1 i PDR ze względu na niedokrwienie plamki mogące występować przed PFK występuje zwiększone ryzyko obrzęku plamki po zastosowaniu laseroterapii w po- jedynczej sesji, dlatego też całkowita liczba ognisk koagulacji powinna być wykonana w ciągu 3–4 sesji (ok. 4 tygodni). 

Piśmiennictwo

1. The Royal College of Ophthalmologists. Diabetic Retinopathy Guidelines. December 2012.

2. AmericanAcademy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern. Diabetic Retinopathy. October 2012.

3. Internatnional Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. February 2014.

4. American Academy of Ophthalmology. Podsumowanie założeń dla zalecanych algorytmów postępowania w praktyce klinicznej, tłum. dr n. med. Agnieszka Kudasiewicz-Kardaszewska i prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zagórski. October 2012.

5. Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Zasady postępowania w cukrzycowym obrzęku plamki. Grudzień 2013.

6. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę. 2013. 

 

 

WYTYCZNE DOTYCZĄCE RETINOPATII CUKRZYCOWEJ. Część II

obecne metody postępowania w przypadku cukrzycowego obrzęku plamki obejmują laseroterapię, kortykosteroidoterapię miejscową, iniekcje preparatów anty-vegF oraz witrektomię. ze względu na istniejące ograniczenia każdej z metod coraz częściej zalecane jest leczenie skojarzone. 

Lek. Joanna Przeździecka-Dołyk

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu 

Artykuł

Makulopatia


Zgodnie ze stanowiskiem The Royal College of Ophthalmologists (RCO) re- tinopatia obejmująca obszar plamki jest określana oddzielnym terminem makulopatii cukrzycowej (diabetic maculopathy, DM). Według Polskiego Towarzystwa Okulistycznego (PTO), obecność płynu lub wysięków twar- dych w odległości 1 DD od centrum plamki definiuje cukrzycowy obrzęk plamki (diabetic macular edema, DME; pojęcie węższe niż DM). Według stan-

dardów prezentowanych przez Inter- national Council of Ophthalmology (ICO), do rozpoznania DME koniecz- na jest trójwymiarowa ocena obsza- ru dołka przy rozszerzonej źrenicy z wykonaniem „zdjęcia stereo” dna. Klinicznie znamienny DME (clinical- ly significant macular edema, CSME) w ETDRS opisano jako obrzęk siat- kówki zlokalizowany do 500 μm od dołeczka, wysięki twarde w obszarze do 500 μm z towarzyszącym pogrubieniem siatkówki, obrzęk siatkówki o średnicy ≥1 DD, jeśli którakolwiek jego część znajduje się w obszarze ≤ 1 DD od dołeczka. Prezentowana przez PTO klasyfika- cja DME uwzględniająca morfologię zmian wyróżnia obrzęk ogniskowy, rozlany, cystoidalny oraz mieszany, natomiast pod względem etiologii: obrzęk niedokrwienny, wysięko- wy, mieszany oraz spowodowany obecnością trakcji szklistkowo- -siatkówkowych. ICO propaguje międzynarodową klasyfikację DME, uwzględniającą jako kryterium podziału odległość miejsca wystę-

powania wysięków twardych oraz pogrubienia siatkówki w tylnym biegunie od centrum dołeczka, wy- różniając tym samym DME łagodne (mild DME), średniozaawansowane (moderate DME) i ciężkie (severe DME). 


Leczenie cukrzycowego obrzęku plamki


Obecne metody postępowania w przypadku DME obejmują lase- roterapię (w tym laser ogniskowy, laser typu grid oraz podprogowy mikropulsowy laser diodowy), kortykosteroidoterapię miejscową, iniekcje preparatów anty-VEGF oraz witrektomię. Ze względu na istnie- jące ograniczenia każdej z metod coraz częściej zalecane jest leczenie skojarzone. 


Laseroterapia


Zgodnie ze zmodyfikowanym pro- tokołem ETDRS laseroterapia ogniskowa lub typu grid powinna być przeprowadzana w przypadku każ- dego mikrotętniaka znajdującego się w odległości 500–3000 μm od plamki. Stosowana wielkość pulsu to 50 μm, czas trwania 0,05–0,01 s. Podczas zabiegu zalecane jest uzy- skanie lekkiego zszarzenia siat- kówki bezpośrednio pod mikro- tętniakiem, w przeciwieństwie do zbielenia samego mikrotętniaka. La- seroterapię typu grid wykorzystuje się na obszarze pogrubienia siat- kówki w granicach 500–3000 μm ku górze i dołowi oraz 3500 μm skroniowo od plamki, przy czym nie jest zalecane laserowanie w od- ległości poniżej 500 μm od tarczy nerwu II. Odległość pomiędzy plam- kami koagulacji wynosi 100 μm (2 plamki fotokoagulacji). W wytycz- nych RCO porównano zastosowanie podprogowego mikropulsowego laseru diodowego (micropulse laser, ML) z laseroterapią ogniskową czy typu grid według protokołu ETDRS. Wyższość laseroterapii mikropul- sowej nad pozostałymi metoda mi polega na poprawie centralnej wrażliwości siatkówki (badanej mi- kroperymetrem). Ponadto jedynie przy zastosowaniu ML zachowana jest autofluorescencja siatkówki. Po- mimo zalet ze względu na brak stan- daryzacji metody (ujednolicenie pro- tokołu zabiegu) laser mikropulsowy nie jest szeroko stosowany i nie jest metodą preferowaną przez RCO. W zaleceniach ICO dopuszczane są większa średnica plamki koagulacji (50–100 μm), a także przy współ- występowaniu dużych obszarów niedokrwienia plamki ograniczenie wykonywanej laseroterapii tylko do obszaru pogrubionej siatkówki. Podawanymi przez PTO (zgodnie z zaleceniami Niemieckiego Towa- rzystwa Okulistycznego) wskaza- niami do powtórnej laseroterapii ogniskowej lub typu grid są cechy niewystarczającej laseroterapii (przeciekające mikrotętniaki w ob- szarze uprzednio poddanym zabie- gowi laserowemu) oraz odstęp od poprzedniego zabiegu co najmniej 13 tygodni. RCO oraz PTO zalecają kontrolę pacjentów z DME po lase- roterapii raz na 3 miesiące.


kortykosteroidoterapia miejscowa


Lekami obecnie stosowanymi do podaży miejscowej są triamcyno- lon (Kenalog), fluocynolon (Retisert, Iluvien) i deksametazon (Ozurdex). Żaden z wymienionych nie został w Polsce zarejestrowany do leczenia DME. Wytyczne RCO szczegółowo omawiają randomizowane bada- nia nad zastosowaniem steroidów przy leczeniu DME. Nie stwierdzono przewagi doszklistkowego podania triamcynolonu nad laseroterapią, jednakże autorzy wskazują możli- wość uwzględnienia triamcynolonu w leczeniu DME jako terapii ostat- niej szansy dla oczu nieodpowiada- jących na laseroterapię. Porównując leczenie łączone triamcynolon/laser i ranibizumab/laser (laser podawany bezpośrednio lub z czasowym opóź- nieniem), wykazano poza grupą pa- cjentów pseudofakijnych przewagę tej drugiej opcji terapeutycznej.

W leczeniu DMO wykazano sku- teczność implantu wolno uwalnia- jącego długo działający steroid flu- ocynolon. Steroidy o długim czasie działania cieszą się szerokim zain- teresowaniem ze względu na możli- wość rzadszego podawania leku, co w pewnych grupach pacjentów czy- ni je konkurencyjnymi w stosunku do terapii preparatami anty-VEGF.

PTO określa miejsce kortykoste- roidów w leczeniu DME jako leczenie II lub III rzutu po doszklistkowych iniekcjach preparatów anty-VEGF oraz laseroterapii, natomiast wy- tyczne ICO dopuszczają możliwość doszklistkowego podania triamcy- nolonu w ciężkim DME u pacjentów pseudofakijnych. Należy uwzględnić występujące działania niepożądane steroidów, takie jak wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego czy zaćma. Wg zaleceń RCO, pacjenci po iniekcjach doszklistkowych kortykosteroidów lub założeniu implantu powinni być ściśle monitorowani pod względem ciśnienia wewnątrzgałkowego. 


Terapia anty-VEgF


Preparaty anty-VEGF stosowane w iniekcjach doszklistkowych w le- czeniu DME obejmują: pegaptanib (Makugen; w dawkach 0,3 mg, 1,0 mg i 3,0 mg; wymieniony tutaj ze względów historycznych), ranibi- zumab (Lucentis; w dawkach 0,3 mg i 0,5 mg), bewacyzumab (Avastin; w dawkach 1,25 mg i 2,5 mg), afli- bercept (Eylea; w dawkach 0,5 mg i 2 mg) oraz obecnie w trakcie ba- dań III fazy inhibitory kinazy biał- kowej C (protein kinase C inhibitors, PKC inhibitors). Z grupy inhibitorów PKC jedynie ruboksystauryna dzię- ki randomizowanym badaniom prospektywnym (w tym PKC DRS2) została zaaprobowana przez FDA w zapobieganiu utracie widzenia u pacjentów z retinopatią cukrzy- cową; obecnie nie jest ona dostęp- na w praktyce klinicznej. Wyniki badań prowadzonych nad zastoso- waniem poszczególnych prepara- tów w leczeniu DME szczegółowo opisuje w swoich wytycznych RCO.

Ranibizumab w dawkach 0,3 mg i 0,5 mg posiada potwierdzone względem placebo oraz laserote- rapii (badania READ-2, RESTORE, RESOLVE, RISE, RIDE) korzyści stosowania oceniane na podsta- wie ostrości wzroku, jak i central- nej grubości siatkówki. Zarówno w badaniu READ-2, jak i RESTO- RE po odpowiednio 6 miesiącach i 12 miesiącach nie wykazano istot- nych statystycznie różnic pomię- dzy monoterapią ranibizumabem a jego skojarzeniem z laseroterapią. Opublikowane w 2010 r. badanie DRCR.net, porównujące zastosowa-

nie ranibizumabu, triamcynolonu oraz laseroterapii w leczeniu DME, wykazało wyższą skuteczność skojarzenia ranibizumabu z jedno- czesną lub opóźnioną (stosowaną 24 tygodnie po iniekcji) laserotera- pią względem samej laseroterapii. Określane na podstawie badania ostrości wzroku wyniki porówny- walne z uzyskanymi przy podawa- niu ranibizumabu w skojarzeniu z laseroterapią (zarówno po roku, jak i po 2 latach obserwacji) uzyska- no jedynie w podgrupie pacjentów pseudofakijnych przy terapii triam- cynolonem (w dawce 4 mg) połą- czonej z laseroterapią. W omawia- nym badaniu w grupach pacjentów otrzymujących ranibizumab zaob- serwowano również spowolnienie progresji retinopatii cukrzycowej.

Analizy stosowania bewacyzu- mabu w leczeniu DME wykazały jego wyższą skuteczność wzglę- dem laseroterapii (badanie BOLT), przy czym nie stwierdzono istot- nych statystycznie różnic pomię- dzy stosowanymi dawkami 1,25 mg i 2,5 mg (badanie PACORES). Badania porównujące skuteczność terapii łą- czonej bewacyzumab/triamcynolon względem monoterapii bewacyzu- mabem nie wykazały istotnych statystycznie różnic w poprawie ostrości wzroku oraz redukcji gru- bości siatkówki w obszarze plamki, jednak terapią skojarzoną poprawę uzyskiwano w krótszym czasie.

W przypadku afliberceptu (ba- danie DAVINCI) uzyskiwane wyniki leczenia (poprawa ostrości widze- nia) są lepsze niż przy laseroterapii. Oceniano różne dawki leku (0,5 mg oraz 2,0 mg) oraz różne schematy terapeutyczne; najlepsze efekty za- obserwowano w przypadku poda- wania 2,0 mg preparatu co miesiąc.

Przy uwzględnieniu powyższych badań zalecenia zarówno RCO, PTO, jak i ICO są zbieżne. W przy- padku CSME bez zajęcia centrum plamki rekomendowana jest foto- koagulacja laserowa, natomiast w przypadku zajęcia centrum wg RCO i ICO postępowanie jest za- leżne od ostrości wzroku, statusu soczewki wewnątrzgałkowej (wła- sna czy sztuczna) oraz czasu trwa- nia obrzęku i etiologii, np. trakcji szklistkowo-siatkówkowych. Brak pogorszenia lub niewielka zmiana ostrości wzroku stanowią wskaza- nie do fotokoagulacji. Przy trudnej lokalizacji alternatywą pozostaje wnikliwa obserwacja. W przy- padku własnej soczewki i spadku visus leczeniem zalecanym jest podawanie preparatów anty-VEGF. Pseudofakia u pacjenta w obecności pogorszenia ostrości wzroku stano- wi wskazanie do iniekcji doszklist- kowych preparatów anty-VEGF lub triamcynolonu. W obu grupach (z własną soczewką, jak i sztuczną) możliwe jest skojarzenie opisane- go postępowania z laseroterapią plamki. Wytyczne RCO dodatkowo uwzględniają wszczepienie implan- tu z fluocynolonem w przypadku braku odpowiedzi na inne leczenie. Długo trwający obrzęk plamki przy znacznym obniżeniu ostrości wzro- ku lub w przypadku niedokrwienia plamki powinien być poddany ob- serwacji. Przy potwierdzonej w OCT trakcji szklistkowo-siatkówkowej w obrębie plamki należy rozważyć witrektomię z podaniem (lub bez) preparatów anty-VEGF, kortyko- steroidów albo (jeśli jest dostępna)

mikroplazminy. Wg RCO pacjenci z początkową makulopatią bez CSME i retinopatią prostą mogą być kontrolowani z badaniem dna oka i wykonaniem badania OCT (z do- meną spektralną, SD-OCT) co 4–6 miesięcy.

Zalecany przez RCO schemat podawania preparatów anty-VEGF obejmuje fazę nasycającą 4–6 iniekcji w miesięcznych odstępach (w wytycznych PTO ta faza składa się z 3 lub 4 iniekcji) oraz leczenie podtrzymujące podawane jedynie w przypadku wystąpienia wska- zań (na podstawie ostrości wzroku i wyników OCT plamek). Począt- kowe miesięczne odstępy między kontrolami przy stabilnym stanie plamki można w drugim roku te- rapii stopniowo wydłużać do 3–4 miesięcy. Pacjenci niekwalifikujący się do iniekcji lub niewyrażający na nie zgody powinni mieć wykonaną laseroterapię plamki. PTO (tak jak Niemieckie Towarzystwo Okuli- styczne) po fazie nasycającej zaleca uzależnienie dalszego postępowa- nia od obecności „kryteriów dys- kwalifikujących z leczenia” (stan morfologiczny plamki nierokujący poprawy funkcjonalnej, w tym makulopatia niedokrwienna lub najlepsza skorygowana ostrość wzroku, BCVA < 0,05), „sukcesu leczenia” (brak obrzęku w plamce w badaniu obrazowym lub BCVA ≥ 1,0) bądź „skuteczności lecze- nia” (udokumentowane w SD-OCT zmniejszenie obrzęku o 10% lub po- prawa BCVA o co najmniej 1 linijkę w ciągu 3 miesięcy). W pierwszym przypadku zaleca się rezygnację z podawania preparatów anty- -VEGF, w drugim przerwanie terapii i wykonanie raz na miesiąc badania kontrolnego, w trzecim natomiast 1–2 iniekcje w odstępach miesięcz- nych, przy czym przy braku dalszej poprawy rozważenie innych opcji terapeutycznych, w tym: zmianę preparatu, zmianę sposobu poda- nia, przerwę w terapii.

W razie konieczności wznowie- nia terapii po przerwie PTO uza- leżnia schemat postępowania od jej długości. W przypadku przerwy w przedziale 2–24 miesiące zalecane są 2 kolejne iniekcje w odstępie mie- sięcznym, a następnie comiesięczne kontrole z podaniem preparatów an- ty-VEGF w zależności od stanu siat- kówki. Przerwa w terapii trwająca ponad 24 miesiące jest wskazaniem do ponownego zastosowania fazy nasycającej.

W Polsce i w krajach Unii Eu- ropejskiej jedynym lekiem zare- jestrowanym do podawania do- szklistkowego w DME pozostaje ranibizumab, przy czym europejski panel ekspertów zaleca stosowanie ranibizumabu w monoterapii rów- nież u pacjentów ze spadkiem BCVA i lokalizacją poddołkową. 


wskazania do witrektomii


Wytyczne RCO podnoszą cele, ja- kim służy zabieg witrektomii, w tym: usunięcie zmętnień w ciele szklistym czy proliferacji włókni- sto-naczyniowych, uzupełnienie laseroterapii obwodu siatkówki i bezpośredniej fotokoagulacji lase- rowej ciała szklistego, w niektórych wypadkach wykonanie krioablacji dalekiego obwodu siatkówki, uwol- nienie trakcji szklistkowo-siat-

kówkowych powodujących ablację siatkówki, usunięcie błon nasiat- kówkowych i inne.

W cukrzycy typu 2 pacjenci z re- tinopatią cukrzycową proliferacyjną i współwystępującym krwotokiem do komory ciała szklistego uzysku- ją lepsze wyniki przy wykonaniu zabiegu witrektomii do 3 miesięcy od pojawienia się krwotoku, wobec czego RCO zaleca wczesne wykona- nie tego zabiegu.

Rozważenie wczesnej witrekto- mii z podaniem preparatów anty- -VEGF według RCO jest zalecane w przypadku obecności ciężkiego wylewu do komory ciała szklistego, uniemożliwiającego przeprowadze- nie laseroterapii, trwającego dłużej niż 1 miesiąc (ze względu na brak możliwości kontroli progresji ma- kulopatii i retinopatii cukrzycowej). Powyższe postępowanie należy brać pod uwagę również przy odwar- stwieniu siatkówki, nowotwór- stwie naczyniowym na tęczówce lub w kącie przesączania, jaskrze cieni komórek (ghost cell glaucoma), wykazanych w czasie cotygodnio- wych kontroli pacjentów chorych na cukrzycę z wylewem do komory cia- ła szklistego. Wczesna witrektomia powinna być rozważona również w przypadku gęstego krwotoku przedplamkowego; można w tym przypadku podać na 1 tydzień przed planowanym zabiegiem preparaty anty-VEGF. Wskazania do witrek- tomii przy krwotoku przedplamko- wym stanowią: znaczne obniżenie ostrości wzroku (np. w jedynym oku), niepowodzenie ustępowania krwotoku po dodatkowej laserote- rapii u pacjentów z dobrą wcześ- niejszą odpowiedzią na panfotoko- agulację lub podejrzenie obrzęku plamki występującego pod krwoto- kiem (może być leczony po usunię- ciu krwotoku). Zabieg witrektomii w trakcyjnym odwarstwieniu siat- kówki według RCO jest zarezerwo- wany dla: zajęcia plamki, postępują- cego odwarstwienia siatkówki oraz trakcyjno-przedarciowego odwar- stwienia siatkówki zagrażającego plamce. W ostatnim wymienionym przypadku zabieg jest wskazany, gdy ma miejsce znaczne obniżenie ostrości widzenia, odwarstwienie siatkówki postępuje lub gdy nara- sta rubeoza tęczówki (w miarę jak odwarstwiona siatkówka ulega niedokrwieniu). Pozostałe wska- zania do wykonania witrektomii opisane w wytycznych RCO obej- mują ciężkie rozległe proliferacje włóknistonaczyniowe (wielkości co najmniej 3 średnic tarczy nerwu II) oraz znaczną neowaskularyzację na tęczówce lub w kącie przesączania przy braku możliwości wykonania efektywnej panfotokoagulacji lub dodatkowej laseroterapii z powodu krwotoku do komory ciała szkliste- go (należy rozważyć endolaserote- rapię).

Stosunkowo częste powikłanie po witrektomii z powodu gęstego krwotoku do ciała szklistego sta- nowi jaskra z cieniami komórek. Etiologia polega na blokowaniu siateczki beleczkowania przez wy- stępujące w krwotoku cienie erytro- cytów tzw. erytroklasty. Jaskrę cieni komórek powinno się podejrzewać, gdy nie ma normalizacji ciśnienia wewnątrzgałkowego w ciągu 2–6 tygodni od zabiegu. RCO zaleca roz- ważenie wykonania rewitrektomii z usunięciem całej pozostałej krwi z komory ciała szklistego i komory przedniej w przypadku braku nor- malizacji ciśnienia wewnątrzgałko- wego w 3. tygodniu po pierwotnym zabiegu. Zwykle filtracyjny zabieg przeciwjaskrowy nie jest wyma- gany.

Przy pozabiegowym krwotoku do komory ciała szklistego, nieustę- pującym w czasie 3–4 tygodni od zabiegu, wskazane jest rozważenie rewizji chirurgicznej z ewentual- nym uzupełnieniem wcześniejszej laseroterapii. 


źródła


1. The Royal College of Ophthalmologi- sts. Diabetic Retinopathy Guidelines. December 2012.

2. American Academy of Ophthalmolo- gy. Preferred Practice Pattern. Diabetic Retinopathy. October 2012.

3. Internatnional Council of Ophthal- mology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care. February 2014.

4. American Academy of Ophthalmo- logy. Podsumowanie założeń dla za- lecanych algorytmów postępowania w praktyce klinicznej. Polskie tłuma- czenie: dr n. med. Agnieszka Kuda- siewicz-Kardaszewska i prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zagórski. October 2012.

5. Polskie Towarzystwo Okulistyczne.

Zasady postępowania w cukrzycowym

obrzęku plamki. Grudzień 2013.
6. Polskie Towarzystwo Diabetologicz- ne. Zalecenia kliniczne dotyczące poste- powania u chorych na cukrzycę. 2013. 


 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów