Zakrzep żył siatkówki

Lek. Joanna Przeździecka-Dołyk

Klinika Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

Zakrzep żył siatkówki

Zalecenia postępowania w przypadku zakrzepu żył siatkówki przedstawia jedynie The Royal College of Ophthalmologists. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Okulistycznego określa procedurę tylko w przypadku obrzęku plamki wtórnego do zakrzepu żył siatkówki, natomiast National Institute for Health and Care Excellence omawia zastosowanie iniekcji doszklistkowych w przypadku obrzęku plamki wtórnego do zakrzepu żyły środkowej siatkówki.

Spośród chorób naczyniowych powodujących obniżenie ostrości wzroku zakrzep żył siatkówki (retinal vein occusion, RVO) pod względem częstości występowania zajmuje drugie (po cukrzycy) miejsce. Zgodnie z badaniami populacyjnymi prowadzonymi w Australii w grupie wiekowej 49.–60. r.ż. częstość występowania RVO wynosi ok. 0,7%, a około 80. r.ż. wzrasta do 4,6%. Może obejmować jedynie żyłę środkową siatkówki (przebiegając w postaci z niedokrwieniem lub bez niedokrwienia siatkówki), jeden z pni (tak zwany zakrzep obejmujący połowę siatkówki lub jej gałąź (lub gałęzie)). Zakrzep gałęzi żyły środkowej siatkówki (branch retinal vein occlusion, BRVO) występuje około 2–3-krotnie częściej niż zakrzep żyły środkowej siatkówki (central retinal vein occlusion, CRVO). Zakrzep obejmujący połowę siatkówki jest dużo rzadszy od obu wcześniej wymienionych postaci. Objawy omówiono w tab. 1. Zalecenia postępowania w przypadku RVO przedstawia jedynie The Royal College of Ophthalmologists (RCO). Stanowisko Polskiego Towarzystwa Okulistycznego określa procedurę tylko w przypadku obrzęku plamki wtórnego do RVO, natomiast National Institute for Health and Care Excellence (NICE) omawia zastosowanie iniekcji doszklistkowych w przypadku obrzęku plamki wtórnego do CRVO.

Do czynników ryzyka wystąpienia zakrzepu żył siatkówki zgodnie z RCO należą: nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia, cukrzyca, jaskra, zespół antyfosfolipidowy i hiperhomocysteinemia, a także choroby mieloproliferacyjne (występują u około 1% pacjentów z RVO). Podczas gdy w grupie wiekowej < 50. r.ż. główny czynnik ryzyka RVO stanowi hiperlipidemia, to u pacjentów > 50. r.ż. jest nim nadciśnienie tętnicze (częściej w przypadku BRVO niż CRVO). U pacjentów, u których wystąpiło BRVO lub CRVO, często współwystępuje niekontrolowane lub świeżo zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze. Z drugiej strony niekontrolowane nadciśnienie u pacjentów, u których już wystąpiło RVO, zwiększa ryzyko jego nawrotu w oku zajętym lub drugim.

Rokowanie zarówno w przypadku BRVO, jak i CRVO pogarszają znacznie obniżone BCVA (< 6/12) oraz trwający długo obrzęk plamki. W mniej więcej 10% przypadków pacjentów z BRVO z upływem czasu choroba pojawia się również w drugim oku.

Według wytycznych RCO, postępowanie medyczne ma trzy zasadnicze cele: udrożnienie naczynia, identyfikację i leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka/choroby pierwotnej oraz wczesne rozpoznanie i szybkie wdrożenie leczenia powikłań RVO grożących utratą widzenia. Działanie mające na celu uzyskanie drożności naczynia, niestety, ma swoje ograniczenia zarówno pod względem możliwości zastosowania, jak i skuteczności.

Leczenie ogólne

Zgodnie z zaleceniami RCO obowiązkiem okulisty (lub zespołu diagnostyczno-terapeutycznego, w którego skład oprócz okulisty wchodzi również internista/diagnosta) już na etapie zdiagnozowania zakrzepu żył siatkówki pozostaje poszukiwanie czynników ryzyka dla RVO oraz ewentualnej choroby podstawowej i podjęcie ich leczenia (tab. 2). Leczenie choroby ogólnoustrojowej powinno być rozpoczęte w ciągu 2 miesięcy od postawienia diagnozy RVO. Nacisk kładziony na poszukiwanie i leczenie schorzeń leżących u podłoża RVO wynika z badań, w których długoletnie obserwacje pacjentów ze schorzeniami naczyń siatkówki (okluzja tętnic lub żył siatkówki) wykazywały zwiększony współczynnik zapadalności na choroby sercowo-naczyniowe oraz umieralności z powodu udaru lub zawału serca w ciągu 10 lat u tych osób.

Leczenie okulistyczne

CRVO

Rekomendowanym przez RCO postępowaniem w przypadku CRVO z niedokrwieniem przy współwystępującej neowaskularyzacji w obrębie przedniego odcinka jest panfotokoagulacja laserowa, PFK (przy neowaskularyzacji w kącie przesączania / angle new vessels, ANV,  lub na tęczówce/iris new vessels, INV). W ramach PFK powinno się wykonać w czasie 0,05–0,1 sekundy ok. 1500–2000 ognisk koagulacji wielkości 500 mikronów, w odległości jedno od drugiego odpowiadającej wielkości jednego ogniska z uzyskaniem nieznacznego zbielenia w ich obrębie. Postępowanie dopuszczalne to połączenie PFK z doszklistkowymi iniekcjami preparatów anty-VEGF; pacjent powinien być co miesiąc monitorowany w kierunku NVE lub NVI (w wybranych przypadkach akceptowalne kontrole co 2–3 miesiące). Przy braku możliwości przeprowadzania regularnych kontroli dopuszczalne jest wykonanie profilaktycznej PFK z podaniem doszklistkowym anty-VEGF. W omawianej sytuacji klinicznej RCO nie zaleca podawania doszklistkowego triamcynolonu.

U pacjentów, u których nie wystąpiła jaskra neowaskularna lub skutecznie leczono rubeozę tęczówki, neowaskularyzacja w obrębie tylnego odcinka jest rzadkim powikłaniem CRVO z niedokrwieniem. RCO dopuszcza wtedy stosowanie zarówno PFK, jak i doszklistkowego podania preparatów anty-VEGF, chociaż równocześnie podkreśla brak potwierdzonej klinicznie skuteczności tego postępowania.

Zgodnie ze stanowiskiem RCO w przypadku rozwoju jaskry neowaskularnej celem nadrzędnym pozostaje utrzymanie ślepego oka wolnym od bólu. Zwykle można to osiągnąć, stosując miejscowo steroidy oraz atropinę.  Gdy zajęte oko ma potencjał widzenia, ciśnienie wewnątrzgałkowe powinno być kontrolowane farmakologicznie w skojarzeniu z cykloablacją lub zabiegiem filtracyjnym. Dopuszczalną metodą postępowania przy współwystępowaniu INV są doszklistkowe lub dokomorowe iniekcje bewacyzumabu.

Zalecenia RCO i PTO dotyczące obrzęku plamki obejmują doszklistkowe podawanie: triamcynolonu, ranibizumabu (zalecany również przez NICE), bewacyzumabu, pegaptanibu oraz implanty zawierające deksametazon (zalecany również przez NICE). Dodatkowo PTO oraz NICE zalecają podawanie  afliberceptu. Pacjenci po iniekcjach doszklistkowych przez pół roku powinni być co miesiąc kontrolowani (w przypadku stabilizacji kolejne wizyty mogą być planowane raz na 1–2 lata). W przypadku steroidów podawanych do komory ciała szklistego konieczne jest monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (wystąpienie szczytu wzrostu IOP szacowane na mniej więcej drugi miesiąc po iniekcji). Niezbędne jest również poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia zaćmy wtórnej do stosowanej steroidoterapii. Laseroterapia typu grid w leczeniu obrzęku plamki w przebiegu CRVO nie ma potwierdzonej skuteczności

BRVO

Wizyty kontrolne pacjentów z zamknięciem naczyń drenujących w obrębie co najmniej jednego kwadrantu siatkówki powinny być wykonywane co 3–4 miesiące. Nowotwórstwo naczyniowe rozwija się najczęściej po mniej więcej 6 miesiącach od epizodu zakrzepu. Wskazanym przez RCO postępowaniem przy obecności neowaskularyzacji na tarczy nerwu wzrokowego (NVD) lub siatkówki (NVE) jest fotokoagulacja niedokrwionego obszaru siatkówki (fotokoagulacja sektorowa). Nie ma wymogu wykonania angiografii fluoresceinowej (AF) przed planowaną laseroterapią. Sektorowa  laseroterapia powinna składać się z ok. 400–500 ognisk koagulacji wielkości 500 mikronów, w odległości ok. 1 ogniska od kolejnego, z obserwowanym niewielkim zbieleniem w obrębie ognisk.

W przypadku wystąpienia obrzęku plamki w przebiegu BRVO zalecane przez RCO i PTO postępowanie stanowi leczenie farmakologiczne (iniekcje preparatów doszklistkowych i okołogałkowych). Laseroterapia typu grid powinna być wykonana jedynie w przypadku przecieku potwierdzonego w AF i tylko w miejscach przecieku. Dla zapewnienia większej efektywności czas przeprowadzenia zabiegu to mniej więcej 3.–6. miesiąc od epizodu BRVO (większość krwotoczków wtedy uległa już wchłonięciu). Planowaną laseroterapię typu grid należy poprzedzić AF w przypadku obecności BCVA < 6/12 po 3 miesiącach od epizodu BRVO. Procedura ma na celu: identyfikację miejsc przecieku i kolaterali (niebędących celem laseroterapii) oraz określenie stopnia niedokrwienia plamki (czynnik ograniczający skuteczność laseroterapii). Prawidłowo wykonana laseroterapia typu grid składająca się z 20–100 ognisk koagulacji (dokładna ich liczba jest uzależniona od wielkości przecieku), wielkości 50–100 mikronów nie powinna obejmować obszaru w odległości ok. ½ DD od dołka oraz winna omijać kolaterale. Badania kontrolne należy zaplanować w odstępach 3–6-miesięcznych do 2 lat od epizodu BRVO. Doszklistkowe iniekcje obejmują podawanie triamcynolonu, implantu deksametazonu (zalecany również przez NICE), ranibizumabu (zalecany również przez NICE) czy też bewacyzumabu. Dopuszczalnym leczeniem są też okołogałkowe iniekcje triamcynolonu, jednak pomimo dobrej skuteczności wstępnej czas utrzymywania się pozytywnego efektu terapeutycznego jest znamiennie krótszy niż w przypadku tego samego preparatu podawanego doszklistkowo. W przypadku steroidów podawanych do komory ciała szklistego konieczne jest monitorowanie ciśnienia wewnątrzgałkowego (szczyt szacowany na mniej więcej 2. miesiąc po iniekcji) oraz poinformowanie pacjenta o możliwości wystąpienia zaćmy wtórnej do stosowanej steroidoterapii.

Źródła

1. 1. The Royal College of Ophthalmologists, Interim Guidelines for Management of Retinal Vein Occlusion, december 2010.
2. 2. National Institute for Health and Care Excellence, Aflibercept for treating visual impairment caused by macular oedema secondary to central retinal vein occlusion, february 2014.
3. 3. National Institute for Health and Care Excellence, Dexamethasone intravitreal implant for the treatment of macular oedema secondary to retinal vein occlusion, July 2011.
4. 4. National Institute for Health and Care Excellence,  Ranibizumab for treating visual impairment caused by macular oedema secondary to retinal vein occlusion, May 2013.
5. 5. Polskie Towarzystwo Okulistyczne, Wytyczne leczenia obrzęku plamki wtórnego do niedrożności naczyń żylnych siatkówki, czerwiec 2014.