Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

    Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

    Czy pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego jest przydatny w skriningu i wczesnej diagnostyce jaskry u ludzi młodych z krótkowzrocznością?

  • Mgr Jagoda Świątek

    Mgr Jagoda Świątek

    Aberracje wyższego rzędu - definicja, pomiar i znaczenie kliniczne

  • Lek. Adrianna Szczecińska

    Lek. Adrianna Szczecińska

    Współczesne metody hamowania progresji krótkowzroczności u dzieci i młodzieży

Prof. dr hab. n. med. Ewa MRUKWA-KOMINEK

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5 ŚUM w Katowicach

Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki ŚUM w Katowicach

Kierownik: Prof. dr hab. n. med Wanda Romaniuk


 

Lek. med. Małgorzata JURYS

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5

ŚUM w Katowicach


 

 

Zastosowanie nepafenaku w okulistyce

 

Ze względu na udokumentowaną skuteczność i dobrą tolerancję jest wykorzystywany do hamowania stanów zapalnych po operacji zaćmy, do prewencji CME u pacjentów z czynnikami ryzyka oraz łagodzenia dyskomfortu po keratektomii fotorefrakcyjnej. Mała liczba efektów ubocznych w porównaniu z kortykosteroidami zachęca do dyskusji nad włączeniem nepafenaku w schematy postępowania po operacji zaćmy.

Wprowadzenie

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) w postaci kropli ocznych stanowią ogromną i zróżnicowaną grupę leków. Znalazły zastosowanie w leczeniu stanów zapalnych i bólowych przedniego odcinka gałki ocznej, profilaktyce torbielowatego obrzęku plamki po fakoemulsyfikacji zaćmy oraz podtrzymywaniu znieczulenia i mydriazy podczas zabiegów okulistycznych. Nepafenac w kroplach jest nową substancją na polskim rynku leków. Jego unikatowe właściwości fizykochemiczne wyróżniają go na tle innych NLPZ: jako jedyny ma formułę proleku oraz obojętnie naładowaną lipofilną cząsteczkę, która ułatwia jego biodystrybucję do wszystkich tkanek oka. Po aplikacji na powierzchnię rogówki jest błyskawicznie wchłaniany i konwertowany przez wewnątrzgałkowe hydrolazy do amfenaku, który jest silnym i długotrwałym inhibitorem COX-1 i COX-2. Po 30 minutach od aplikacji osiąga stężenie maksymalne w cieczy wodnistej, przenika do siatkówki i naczyniówki, stabilizując barierę krew–oko. Ze względu na udokumentowaną skuteczność i dobrą tolerancję jest stosowany do hamowania stanów zapalnych po operacji zaćmy, do prewencji CME u pacjentów z czynnikami ryzyka oraz łagodzenia dyskomfortu po keratektomii fotorefrakcyjnej (PRK). Mała liczba efektów ubocznych w porównaniu z kortykosteroidami zachęca do dyskusji nad włączeniem nepafenaku w schematy postępowania po operacji zaćmy.

 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to bardzo duża i zróżnicowana grupa substancji o działaniu przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym i przeciwbólowym. W 1897 r. niemiecki chemik Felix Hoffmann na zlecenie firmy Friedrich Bayer & Co zsyntetyzował kwas acetylosalicylowy. Uważa się, że wprowadzenie na rynek aspiryny firmy Bayer (Aspirin®) zapoczątkowało rozwój światowego przemysłu farmaceutycznego.

 

NLPZ w postaci kropli ocznych są z powodzeniem wykorzystywane w okulistyce od końca lat 70. XX w. Pionierami w tej dziedzinie byli Japończycy. Miyake w 1977 r. jako pierwszy zastosował podawaną miejscowo indometacynę w chirurgii oka [1]. Niespełna 6 lat wcześniej sir John Vane odkrył mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych, za co został uhonorowany Nagrodą Nobla. Zrozumienie biochemicznych przemian zachodzących w tkankach podczas zapalenia jest niezbędne dla dalszych rozważań.

 

Czynnik uszkadzający błonę komórkową przyczynia się do aktywacji fosfolipazy A2 (PLA2), która rozkłada fosfolipidy błonowe do kwasu arachidonowego. Ten niezbędny substrat zostaje wciągnięty w kaskadę skomplikowanych reakcji, prowadzących do powstania cyklooksygenazy (COX) i lipooksygenazy (LO). Szlak sterowany przez COX skutkuje wytworzeniem mediatorów „napędzających” stan zapalny, takich jak: prostaglandyny (E2, D2, F2-alfa), prostacykliny i tromboksany [2, 3]. Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują aktywność cyklooksygenazy, wyciszając produkcję prozapalnych prostanoidów. Z kolei punkt uchwytu kortykosteroidów to fosfolipaza błonowa, co nie dopuszcza do powstania kwasu arachidonowego. Przy braku podstawowego substratu nie dochodzi do syntezy COX i kaskady dalszych przemian prozapalnych [4]. Ze względu na różne mechanizmy hamowania syntezy prostaglandyn steroidy i NLPZ działają synergistycznie w przeciwzapalnej terapii kombinowanej [5]. W większości tkanek naszego ciała możemy znaleźć trzy izoformy cyklooksygenazy: COX-1, COX-2 i COX-3 (słabo poznany wariant COX-1). COX-1, czyli tzw. cyklooksygenaza konstytutywna, występuje np. na płytkach krwi i w śródbłonku naczyń, stale pełniąc swoje fizjologiczne funkcje; natomiast COX-2 (cyklooksygenaza indukowalna, zbadana dopiero w latach 90. XX w.) pojawia się pierwotnie podczas reakcji zapalnej i prowadzi do klinicznych następstw, takich jak gorączka, obrzęk, ból czy wysięk. Prostanoidy indukują również ekspresję czynników sprzyjających angiogenezie, takich jak VEGF i bFGF [6].

 

Gałka oczna, jak wszystkie tkanki organizmu, podlega wpływowi mediatorów zapalnych. Prostaglandyny (PGs) są syntetyzowane i uwalniane z przedniej części błony naczyniowej i komórek nabłonka soczewki pod wpływem urazu, jakim jest np. zabieg chirurgiczny [7, 8]. Akumulując się w cieczy wodnistej, prowadzą do przerwania bariery krew–ciecz wodnista oraz krew–siatkówka, zwiększając przeciek z naczyń siatkówki [9]. Wskutek pooperacyjnej odpowiedzi zapalnej może dojść do poważnych powikłań, które zostaną omówione w dalszej części artykułu.

 

 

NLPZ dostępne na rynku leków 

Na polskim rynku leków jest dostępnych 6 preparatów NLPZ w postaci kropli ocznych. Kluczowe wskazania obejmują: leczenie bólu pooperacyjnego, zapobieganie stanom zapalnym związanym z chirurgicznym usuwaniem zaćmy, hamowanie zwężenia źrenicy podczas operacji chirurgicznych, działanie wspomagające w alergicznych schorzeniach rogówki i spojówek oraz prewencję torbielowatego obrzęku plamki (CME) [10]. Warto nadmienić, że ostatnie wskazanie nie dotyczy wszystkich NLPZ dostępnych na rynku leków. Pierwotnie podawane miejscowo niesteroidowe leki przeciwzapalne były przewidziane do leczenia schorzeń zapalnych przedniego odcinka gałki ocznej. Dynamicznie rozwijająca się chirurgia okulistyczna i „cywilizacyjne” schorzenia siatkówki wymusiły jednak wprowadzenie na rynek leków o lepszej penetracji tylnego bieguna oka. Jednym z nich jest Nevanac®, zawiesina oczna nepafenaku 0,1%. W USA został on dopuszczony do obrotu przez FDA (U.S. Food and Drug Administration) w 2005 r., w Polsce trafił na rynek w 2011 r. Obecnie nepafenac jest dopuszczony do użytku w ponad 70 krajach [11]. Dawkowanie zalecane przez producenta to 1 kropla 3 razy na dobę od dnia przed zabiegiem do 21. dnia okresu pooperacyjnego, z dniem zabiegu włącznie. Natomiast zalecaną dawką w celu zmniejszenia ryzyka pooperacyjnego obrzęku plamki żółtej związanego z zabiegiem chirurgicznego usunięcia zaćmy u pacjentów z cukrzycą jest 1 kropla produktu Nevanac® do worka spojówkowego chorego oka (oczu) 3 razy na dobę od 1. dnia przed zabiegiem chirurgicznego usunięcia zaćmy, kontynuowana w dniu zabiegu i do 60 dni okresu pooperacyjnego, zgodnie z zaleceniem lekarza. Na 30 do120 minut przed zabiegiem należy podać dodatkową kroplę produktu.

 

 

Właściwości fizykochemiczne nepafenaku 

NLPZ są ogromną grupą leków, obejmującą 6 klas różniących się właściwościami fizykochemicznymi; są to: salicylany, pochodne kwasu indolooctowego, pochodne kwasu arylooctowego, pochodne kwasu arylopropionowego, pochodne kwasu enolowego, pochodne kwasu fenamowego. Chemicznie są słabymi kwasami, cechują się niską rozpuszczalnością i po zetknięciu z filmem łzowym prawie wszystkie rozpadają się na jony. Anionowa natura NLPZ utrudnia przenikanie przez rogówkę i sprzyja wytrącaniu nierozpuszczalnych kompleksów przy zetknięciu z niektórymi kationowymi konserwantami, takimi jak chlorek benzalkonium (BAK). Obniżenie pH poprawia przenikalność roztworu przez rogówkę, ale pogarsza jego miejscową tolerancję [12, 13, 14].

 

Nepafenak ma unikalne właściwości fizykochemiczne, odróżniające go od innych NLPZ. Jest niesteroidowym prolekiemamidowym analogiem amfenaku, pozbawionym ładunku powierzchniowego, o fizjologicznym pH = 7,4 i lipofilnej strukturze [15]. Konserwantem jest 0,005% BAK [16]. Nepafenak po aplikacji na powierzchnię oka jest konwertowany do amfenaku przez wewnątrzgałkowe hydrolazy. Aktywność tych enzymów maleje w następującym porządku: siatkówka i naczyniówka >> tęczówka i ciało rzęskowe > rogówka [17, 18]. Amfenak jest silnym inhibitorem COX-1 (IC50 = 0,25 μM) i COX-2 (IC50 = 0,15 μM), co przekłada się na dłuższe i intensywniejsze hamowanie syntezy prostaglandyn niż w przypadku innych NLPZ. Ex vivo pojedyncza dawka nepafenaku zmniejsza syntezę prostaglandyn w tęczówce i ciele rzęskowym o 85–95% oraz w siatkówce i naczyniówce o 55%. W przeciwieństwie do 0,1% diklofenaku stan ten utrzymuje się dłużej, odpowiednio 6 h i 4 h. W porównaniu z placebo nepafenak hamuje akumulację protein w cieczy wodnistej o 61% i syntezę PGE2 o 98% [19]. In vitro nepafenak przenika błyskawicznie przez ludzką rogówkę i twardówkę (6 razy szybciej niż 0,1% diklofenak) i w równomiernym stężeniu osiąga tylny biegun oka. Perfuzja przez powierzchnię rogówki zajmuje mu ok. 5 minut [17]. Brak akumulacji na powierzchni oka zmniejsza więc ryzyko rogówkowych powikłań [20]. Po 30 minutach od aplikacji nepafenak osiąga stężenie maksymalne (C max) w cieczy wodnistej – w miarę jak maleje jego stężenie, rośnie powoli koncentracja amfenaku w cieczy wodnistej (od 180. minuty), co potwierdza hipotezę o konwersji prekursora w lek. Nepafenak osiąga 3,6 razy większe stężenie maksymalne w cieczy wodnistej niż ketorolak i ponad 8 razy większe niż bromfenak [15]. Walters i wsp. [15] podkreślają wagę przemyślanego projektowania i porównywania eksperymentów badawczych, na przykładzie pomiaru stężenia PGE2 w cieczy wodnistej po zakropleniu nepafenaku. Zmienność otrzymanych wyników wyjaśniają tym, że produkcja prostaglandyny E2 nigdy nie wzrasta bezpośrednio po indukcji stanu zapalnego, ale dopiero po mniej więcej 6 godzinach, osiągając szczytowe stężenie w 14.–24. godzinie, co również dowiedziono w badaniach na zwierzętach [21, 22, 23].

Zastosowanie nepafenaku w okulistyce 

W dobie ogromnego postępu medycyny i wysokich oczekiwań pacjentów wielu z nich nie godzi się na kompromisy związane z funkcją widzenia po zabiegach okulistycznych. Najczęstszą przyczyną trwałego pogorszenia widzenia po niepowikłanej fakoemulsyfikacji zaćmy jest torbielowaty obrzęk plamki (CME) [24, 25]. Największa częstość występowania tego powikłania przypada na 4.–12. tydzień po zabiegu [20, 26]. Subkliniczny, „angiograficzny” CME występuje u blisko 20–30% pacjentów [27, 28], ostra, pełnoobjawowa postać zaś u 1–2% osób, które przebyły niepowikłaną fakoemulsyfikację zaćmy [29, 30]. Miyake [31] już w 1978 r. zasugerował związek między rozwojem pooperacyjnego CME a przerwaniem bariery krew–ciecz wodnista (BAB, blood – aqueous barrier) i zaproponował indometacynę w kroplach jako środek prewencyjny. Od tego czasu zaczęto śledzić konsekwencje urazu, jakim jest operacja okulistyczna, ze szczególnym uwzględnieniem roli mediatorów prozapalnych [32]. Teoria wpływu prostaglandyn na rozwój CME jest tłumaczona w literaturze [28, 33, 34, 35] w następujący sposób: pod wpływem urazu operacyjnego dochodzi do wyrzutu prostaglandyn z tęczówki, ciała rzęskowego i nabłonka soczewki oraz do ich akumulacji w cieczy wodnistej. Nadmiar PGE2 prowadzi do destabilizacji bariery krew–siatkówka, wzrostu przepuszczalności naczyń i w efekcie obrzęku siatkówki. Związane z tym pogorszenie widzenia zazwyczaj jest przejściowe, ale nawet po wycofaniu odczynu zapalnego jest możliwe jego trwałe upośledzenie [26]. W leczeniu torbielowatego obrzęku plamki ważne jest wykrycie etiologii zaburzenia: pooperacyjny CME można leczyć, używając podawanych miejscowo kortykosteroidów i/lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych [20, 36, 37]. Kortykosteroidy w postaci kropli ocznych skutecznie hamują stan zapalny; niestety, mają poważne efekty uboczne: podwyższają ciśnienie wewnątrzgałkowe, opóźniają gojenie się ran, powodują zaćmę podtorebkową i zwiększają ryzyko zakażeń towarzyszących. NLPZ są pozbawione tych wad oraz mają udowodnioną skuteczność w profilaktyce i leczeniu CME o różnej etiologii [38, 39, 40, 41, 42].

W hamowaniu CME kluczowa wydaje się szybka i równomierna dystrybucja leku w kierunku tylnego odcinka gałki ocznej, co jest zapewnione przez formułę proleku [43]. Nepafenak, dzięki silnemu hamowaniu COX, stabilizacji barier krew–oko oraz doskonałej farmakodynamice okazał się skuteczniejszy w prewencji CME niż np. 0,1% diklofenak [18, 19, 33]. Silne właściwości przeciwzapalne nepafenaku zostały potwierdzone w licznych badaniach klinicznych (tab.). Wolf i wsp. [30] porównali dwie grupy pacjentów po niepowikłanej fakoemulsyfikacji zaćmy, leczonych prednizolonem oraz nepafenakiem + prednizolonem. Podczas miesięcznej obserwacji w drugiej grupie nie odnotowano ani jednego przypadku CME potwierdzonego w OCT. Miyake [44] poddał obserwacji dwie grupy pacjentów po usunięciu zaćmy, leczonych odpowiednio: 0,1% fluorometolonem i nepafenakiem. Wykazał, że w grupie drugiej incydenty „angiofraficznego” CME były mniej częste, a poprawa ostrości wzroku była szybsza. Warren i wsp. [42] oraz Callanan i wsp. [45] zwrócili uwagę na korzyści płynące ze stosowania nepafenaku u pacjentów z CME, niezależnie od etologii obrzęku (pooperacyjny, cukrzycowy czy wynikający z zaburzeń szklistkowo-siatkówkowych). Aby pooperacyjne leczenie CME było skuteczne, NLPZ muszą wykazać się znakomitą biodostępnością i osiągnąć terapeutyczne stężenie w tkankach oka, przede wszystkim w siatkówce [19]. O’Brien i wsp. [20] sugerują, że u pacjentów z przeciętnym ryzykiem CME wskazana byłaby 4-tygodniowa terapia podawanymi miejscowo NLPZ, natomiast u pacjentów z wysokim ryzykiem obrzęku plamki – 4–8-tygodniowa. Czynniki ryzyka CME obejmują: przetrwały stan zapalny, zaburzenia powierzchni szklistkowo-siatkówkowej, retinopatię cukrzycową, choroby serca i naczyń, zwyrodnienie barwnikowe siatkówki [46].

 

Najczęstszymi problemami, z jakimi boryka się lekarz prowadzący pacjenta po operacji okulistycznej, są stan zapalny oraz ból [11]. Zapalenie jest oceniane podczas badania w lampie szczelinowej, a jego miarą jest liczba komórek zapalnych w cieczy wodnistej oraz rozproszenie światła w przedniej komorze (tyndalizacja, flare). Nasilenie stanu zapalnego jest wprost proporcjonalne do przerwania bariery krew–ciecz wodnista. Lane [7] przebadał 476 pacjentów po operacji zaćmy, w 14. dniu obserwacji w grupie nepafenaku bez stanu zapalnego było 81,9% w prównaniu z 25,3% w grupie placebo. Maxwell [47] w grupie 212 pacjentów wykazał, że nepafenak w 7. i 14. dniu obserwacji znacząco (p = < 0,0029) zmniejszył odsetek pacjentów ze stanem zapalnym i bólem po operacji zaćmy w porównaniu z placebo. Co ciekawe, nepafenak był skuteczny zarówno stosowany 2, 3, jak i 4 razy na dobę. Naithani [48] raportuje skuteczność nepafenaku w hamowaniu stanu zapalnego i bólu także po operacjach witreoretinalnych. Zwraca jednocześnie uwagę na możliwość powikłań rogówkowych i konieczność kontroli przy podawaniu nepafenaku dłużej niż miesiąc, zwłaszcza razem ze stosowanymi miejscowo steroidami.

 

Powikłania po fakoemulsyfikacji zaćmy nie są jedynymi schorzeniami pozostającym w kręgu zainteresowań współczesnych okulistów. Patologiczna angiogeneza jest główną przyczyną upośledzenia widzenia w krajach rozwiniętych [49, 50, 51], stąd intensywne i pełne nadziei poszukiwanie tańszych i skuteczniejszych terapii niż dotychczas wynalezione. W latach 60. XX w. zauważono, że u pacjentów zażywających regularnie aspirynę z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów występuje mniejsze nasilenie retinopatii cukrzycowej, niż można byłoby się spodziewać [52]. Również badania grupy DAMAD dowiodły pozytywnego związku między stosowaniem aspiryny a zmniejszeniem liczby mikrotętniaków we wczesnej retinopatii cukrzycowej [53]. Dwa lata później grupa ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [54] opublikowała wyniki badań, które ostudziły entuzjazm naukowców: kwas acetylosalicylowy nie wstrzymuje rozwoju retinopatii cukrzycowej ani utraty widzenia nią spowodowanej. Bez względu na rozbieżne opinie z różnych ośrodków badawczych udział kaskady stanu zapalnego w chorobach siatkówki i naczyniówki jest niepodważalny. W najnowszej literaturze pojawiły się doniesienia o związku pomiędzy zażywaniem aspiryny a wystąpieniem AMD, wymagają one jednak dalszego sprawdzania [55]. Wprowadzenie na rynek nepafenaku, osiągającego w krótkim czasie stężenie terapeutyczne w tylnym biegunie, zachęciło badaczy do eksperymentów w leczeniu ocznych powikłań naczyniowych. Kern i wsp. [56] dowiedli na modelu zwierzęcym pozytywnego działania nepafenaku w hamowaniu zmian metabolicznych i morfologicznych, powstających we wczesnej retinopatii cukrzycowej. Zatrzymanie apoptozy komórek śródbłonka, leukostazy oraz degeneracji kapilar zostało tam osiągnięte za pomocą kropli ocznych, bez użycia leków ogólnych lub iniekcji. Ważną i pożądaną funkcją prostanoidów jest utrzymanie przepływu naczyniówkowego. U osób dorosłych ten system autoregulacji jest dobrze rozwinięty, natomiast u wcześniaków poddawanych tlenoterapii skurcz naczyń i wzrost przepływu są toksyczne dla śródbłonka i prowadzą do zaostrzenia retinopatii niedokrwiennej [57], Yanni i wsp. [6], używając szczurzych i ludzkich hodowli komórkowych dowiedli, że OIR (oxygen-induced retinopathy) może być skutecznie hamowana przez amfenak i nepafenak. Amfenak nie hamuje co prawda produkcji samego VEGF (vascular endothelial growth factor), ale skutecznie redukuje syntezę prostanoidów oraz proliferację śródbłonka naczyń. Nepafenak również wstrzymuje neowaskularyzację w OIR. Analogicznego efektu nie wykazały w tym eksperymencie ani diklofenak, ani ketorolak.

 

Możliwości zastosowań nowoczesnych NLPZ zwiększają się z każdym rokiem. Niezmienna popularność chirurgii refrakcyjnej oraz wysokie wymagania aktywnych zawodowo pacjentów skłaniają do opracowywania wydolnych schematów leczenia przeciwzapalnego i przeciwbólowego. Dzięki skutecznej biodystrybucji i znikomej akumulacji w rogówce nepafenak stał się celem wielu badań i obserwacji klinicznych. Ból i światłowstręt, szczególnie silne w ciągu pierwszych 24 godzin [58–59], są nieodłączną częścią keratektomii fotorefrakcyjnej (excimer laser photorefractive keratectomy). Łagodzenie dyskomfortu po laserowej korekcji wad refrakcji stało się ważnym elementem opieki pooperacyjnej. Arshinoff w 1992 r. [60] jako pierwszy zaproponował użycie miejscowych NLPZ do zahamowania syntezy prostaglandyn po PRK. W 2006 r. Collin i wsp. [61] porównali trzy grupy pacjentów po PRK, stosujących miejscowo: 0,03% nepafenak, 0,1% nepafenak i 0,1% diklofenak. W żadnej z trzech grup nie odnotowano opóźnienia w reepitelializacji rogówki, różnic w sięganiu po dodatkowe leki przeciwbólowe ani poważnych działań ubocznych. Collin zaproponował schemat dawkowania NLPZ po PRK: 2 krople przed zabiegiem, 1 kropla godzinę po zabiegu, potem 4 razy dziennie przez 2 dni. Durrie i wsp. [62] sprawdzili wpływ 0,1% nepafenaku, 0,4% ketorolaku i 0,09% bromfenaku na kontrolę bólu i reepitelializacji po PRK. Redukcja dyskomfortu była najszybsza w grupie stosującej nepafenak, w szybkości nabłonkowania rogówki nie było różnicy między ketorolakiem a nepafenakiem (średnio 5,5 dnia). Jalali i wsp. [63] porównali grupy stosujące miejscowo nepafenak po PRK i go niestosujące i nie wykryli statystycznie istotnych różnic, jeśli chodzi o gojenie się nabłonka rogówki oraz haze (przymglenie). W światowej literaturze nie brakuje doniesień zalecających umiarkowany optymizm w podejściu do NLPZ. Trattler i McDonald [64] w swym badaniu oceniali gojenie i przymglenie rogówki w grupach stosujących ketorolak lub nepafenak po epi-LASIK. Badanie zostało przerwane ze względu na znacząco częstsze występowanie przymglenia w grupie osób leczonych nepafenakiem. Jalali wysuwa hipotezę, że może to być związane z zakraplaniem NLPZ bezpośrednio na rogówkę, przed założeniem soczewki opatrunkowej. Vetrugno [65] zwraca uwagę na wydłużoną epitelializację rogówki po użyciu wszystkich NLPZ, z wyjątkiem flurbiprofenu. Gabison i wsp. [66] zaś opisują przykład pacjentki, u której pojawiła się późna perforacja rogówki związana z długotrwałym używaniem diklofenaku w kroplach po PRK.

 

W rozważaniach na temat powikłań rogówkowych nie można pominąć doniesień z lat 1999–2000, gdy w odpowiedzi na sondaż ASCRS (American Society of Cataract and Refractife Surgery) klinicyści donosili o przypadkach malacji i perforacji rogówki po użyciu diklofenaku. Flach [67] i inni autorzy [68, 69] wysunęli podejrzenie, że sprawcami ciężkich powikłań są nie tylko miejscowe NLPZ, ale również inne substancje (np. konserwanty) oraz stany predysponujące do owrzodzeń rogówki (np. choroby autoimmunologiczne, ciężki zespół suchego oka). W takich wypadkach należy często i uważnie kontrolować pacjentów po zabiegach, a czas stosowania niesteroidowych kropli przeciwzapalnych skrócić do minimum. Pacjentów z zaawansowanymi, długotrwałymi stanami zapalnymi i owrzodzeniami rogówki oraz uczulonych na salicylany należy uprzedzić o możliwym ryzyku, a najbezpieczniej jest zaprzestać u nich terapii stosowanymi miejscowo NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne w postaci kropli są przeciwwskazane również w III trymestrze ciąży. Badania przedkliniczne i kliniczne z użyciem nepafenaku dowiodły jego bezpieczeństwa dla tkanek oka: w badaniach II i III fazy nie zgłoszono jak dotąd poważnych działań niepożądanych ze strony tego leku [10, 11].

 

Według Lindstroma i wsp. [18] idealny NLPZ w postaci kropli powinien mieć następujące zalety: skutecznie hamować stan zapalny i ból, być nietoksyczny dla rogówki, komfortowy dla pacjenta, penetrować do tkanek oka w stężeniu terapeutycznym i zapobiegać CME. Nepafenac spełnia wszystkie te założenia – dzięki unikalnym właściwościom chemicznym jest skuteczny i dobrze tolerowany przez pacjentów, co wykazały przytoczone powyżej doniesienia. Mimo przejściowej „złej sławy” niesteroidowych leków przeciwzapalnych warto znaleźć dla nich miejsce we współczesnych standardach terapeutycznych.

 

Piśmiennictwo dostępne na stronie internetowej „Przeglądu Okulistycznego”  http://www.gornicki.pl/nepafenek_w_okulistyce

 

Adres do korespondencji:

Dr hab. n. med. Ewa Mrukwa-Kominek,

mrukwa@ okulistyka.katowice.pl

ul. Ceglana 35, 40-952 Katowice

 

„Przegląd Okulistyczny” 2012, nr 3 (47), s. 14-15.

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Forum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów | Panel Recenzenta