Zespół Vogta

I. Eiologia i patomechanizm

Częściej występuje u grup etnicznych o dużej ilości barwnika: u Azjatów, rdzennych Amerykanów czy mieszkańców Ameryki Łacińskiej. Udowodniono również genetyczne uwarunkowanie choroby. Jest ono związane m.in. z genami HLA-DRB1*0405 i *04010 oraz HLA-DR4, HLA-DR53, HLA-DQ4. Schorzenie występuje głównie u dorosłych w III i IV dekadzie życia, nieznacznie częściej u kobiet, opisywane są również przypadki zachorowań u dzieci.

Patomechanizm polega na odpowiedzi T-komórkowej przeciwko melanocytom, indukowanej przez białka enzymu tyrozynazy. Wskazywany jest również związek zachorowań z wirusem Epsteina-Barr, cytomegalowirusem oraz przewlekłym zapaleniem wątroby typu C.

II. Rozpoznanie

Rozpoznanie opiera się na skorygowanych kryteriach dzielących chorobę na 3 kategorie: zespół pełnoobjawowy (kryteria 1+2+3+4+5), niepełnoobjawowy (kryteria 1+2+3 +4 lub 5) i prawdopodobny (kryteria 1+2+3).

Kryteria:

1. W wywiadzie brak przebytego urazu bądź zabiegu gałki ocznej.

2. Brak klinicznie bądź laboratoryjnie udowodnionego innego schorzenia gałki ocznej.

3. Objawy występują obustronnie i są zależne od stadium choroby.

a. Wczesne obejmują rozsiany stan zapalny błony naczyniowej z wysiękowymi odwarstwieniami siatkówki lub miejscowo występującym płynem podsiatkówkowym. Czasem współwystępują przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego, zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej i odczyn zapalny w ciele szklistym. W przypadku braku powyższych objawów musi występować w ultrasonografii rozlane zgrubienie błony naczyniowej, a w angiografii fluoresceinowej muszą się pojawić: miejscowe opóźnienie perfuzji naczyniówkowej, mnogie punktowate przecieki, zbieranie się barwnika w przestrzeniach podsiatkówkowych, hiperfluorescencja okrągłych obszarów i zastój barwnika w obrębie nerwu wzrokowego.

b. Późne objawy zawierają wywiad obejmujący objawy wczesne oraz ubytki barwnika w dnie oka (objaw zachodzącego słońca), okrągłe naczyniówkowo-siatkówkowe blizny zwane kiedyś błędnie guzkami Dalena-Fuchsa, migracja i/lub zgrupowania nabłonka barwnikowego oraz nawracające zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej.

4. Objawy neurologiczne i słuchowe mogą wyprzedzać pojawienie się objawów okulistycznych. Obejmują podrażnienie opon mózgowych (wykluczając ból głowy jako jedyny objaw), szum i dzwonienie w uszach, pleocytozę w badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego.

5. Objawy skórne zawsze powinny występować po pojawieniu się objawów okulistycznych. Obejmują łysienie, siwienie i bielactwo.

III. Obajwy kliniczne

W zespole Vogta-Koyanagiego-Harady występują cztery stadia kliniczne.

1. Stadium prodromalne trwa zwykle tylko kilka dni i typowo obejmuje gorączkę, bóle głowy i gałki ocznej, nudności, wymioty, szum w uszach oraz objawy podrażnienia opon mózgowych. Występują również światłowstręt, łzawienie oraz pleocytoza płynu mózgowo-rdzeniowego.

2. Stadium ostre może trwać wiele tygodni i obejmuje ostre, obustronne zapalenie błony naczyniowej z obrzękiem siatkówki, przekrwieniem tarczy nerwu wzrokowego i obustronnymi wysiękowymi odwarstwieniami siatkówki. W przypadku występowania objawów tylko w jednym oku dochodzi do zajęcia drugiego w ciągu kilku dni. Niepodjęcie właściwego leczenia w tym stadium powoduje pojawienie się objawów zapalnych w przednim odcinku oka z osadami rogówkowymi i guzkami tęczówki.

3. Stadium przewlekłe trwa od wielu tygodni do wielu miesięcy. Objawia się głównie ubytkami pigmentu zarówno w oku, jak i w skórze. Pojawia się tzw. objaw Siugury, czyli depigmetacja okołorąbkowa, a w dnie oka tzw. objaw zachodzącego słońca (zmiana zabarwienia naczyniówki); obwodowo natomiast występują okrągłe, niewielkie blizny naczyniówkowo-siatkówkowe (ogniska zaniku naczyniówkowo-siatkówkowego z utratą nabłonka siatkówki) klinicznie przypominające guzki Dalena-Fuchsa. Zmiany skórne obejmują bielactwo (vitiligo), łysienie (alopecia) i siwienie (poliosis) włosów, brwi i rzęs.

4. Faza nawrotowa przerywa fazę przewlekłą występowaniem nawracającego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej. Dość często w tej fazie pojawiają się i rozwijają powikłania.

IV. Powikłania

Na liczbę powikłań wpływają czas trwania schorzenia, liczba nawrotów oraz stosowane leczenie.

Należą do nich: zaćma (zwykle podtorebkowa tylna), jaskra, wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego, odgrodzenie źrenicy, ostre zamknięcie kąta rogówkowo-tęczówkowego w wyniku obrzęku ciała rzęskowego, keratopatia taśmowata, a także odwarstwienia siatkówki, włóknienie podsiatkówkowe, neowaskularyzacja naczyniówkowa, błony nasiatków-kowe oraz zmiany degeneracyjne, w tym atrofia nerwu wzrokowego.

V. Diagnostyka

Obejmuje badania obrazowe i laboratoryjne, których wyniki dopiero w połączeniu ze sobą mogą potwierdzać rozpoznanie.

Angiografia fluoresceinowa. W fazie ostrej widoczne są surowicze odwarstwienia siatkówki, mnogie hiperfluorescencyjne punkty przecieku na poziomie RPE, które powiększając się, tworzą przestrzenie z gromadzeniem barwnika w obszarach podsiatkówkowych i pod nabłonkiem barwnikowym. Ponadto widoczne są przeciek naczyń siatkówki i zatrzymywanie barwnika w obrębie nerwu wzrokowego.

W fazie przewlekłej widoczne są objawy zaniku nabłonka barwnikowego i depigmentacji naczyniówki głównie jako przestrzenie hipofluorescencji. Ponadto widoczne są już powikłania, tj. neowaskularyzacja naczyniówkowa czy tarczy nerwu wzrokowego.

Angiografia indocyjaninowa. Faza ostra obejmuje opóźnienie perfuzji naczyniówkowej z hiperfluorescencją i przeciekaniem naczyń naczyniówki. Następnie pojawiają się ciemne, hipofluorescencyjne punkty oraz rozmyty obraz naczyń zrębu, a także hiperfluorescencja tarczy nerwu wzrokowego.

Faza przewlekła charakteryzuje się występowaniem hipofluorescencyjnych przestrzeni, których liczba i wielkość mogą rosnąć w czasie.

Angiografia indocyjaninowa bardzo dobrze nadaje się do monitorowania postępu choroby.

Optyczna koherentna tomografia (OCT). Charakterystyczne są: tylne pogrubienie naczyniówki, surowicze odwarstwienia siatkówki z występowaniem cyst podsiatkówkowych, zmiany degeneracyjne RPE. W przebiegu schorzenia obraz OCT może pokazywać wyleczenie, ale też przejście w przewlekłą bądź nawracającą fazę choroby z trwałymi degeneracjami RPE, błoną włóknistą i włóknieniem podsiatkówkowym.

SD-OCT w połączeniu z autofluorescencją dna oka może być nieinwazyjną alternatywą dla angiografii fluoresceinowej.

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Charakterystyczna jest pleocytoza w pierwszych tygodniach choroby, która kiedyś (kryteria Siugury) była jednym z podstawowych elementów rozpoznania schorzenia.

Ultrasonografia. Najistotniejszym objawem jest tylne pogrubienie naczyniówki przy wykluczeniu tylnego zapalenia twardówki. Ponadto widoczne są surowicze odwarstwienia siatkówki i zagęszczenia w obrębie ciała szklistego. UBM można wykorzystać do ukazania obrzęku ciała rzęskowego, zamknięcia kąta rogówkowo-tęczówkowego lub odłączenia rzęskowo-naczyniówkowego.

Rezonans magnetyczny. Pozwala odróżnić twardówkę od naczyniówki i siatkówki, co jest szczególnie istotne przy różnicowaniu. W obrazie T1 widoczne są: duże wzmocnienie sygnału naczyniówki wraz z jej zgrubieniem, a także odwarstwienia siatkówki, wzmocnienie twardówki oraz ogniskowe zmiany w tkance mózgowej.

Elektroretinografia. Zmiany są niespecyficzne, ale mogą być wykazywane w przebiegu schorzenia. Zwykle we wczesnym stadium dochodzi do spadku amplitudy w odpowiedziach fotopowej i skotopowej.

VI. Leczenie

Kluczowe jest wyleczenie ostrego stanu zapalnego i zatrzymanie progresji choroby do fazy przewlekłej. Leczenie należy włączyć szybko w postaci agresywnej steroidoterapii (nawet 1,5 mg/kg/dzień), którą należy kontynuować nawet 6 miesięcy, stopniowo redukując podawane dawki.

Jako terapię podtrzymującą lub jeśli wystąpi nietolerancja steroidów można włączyć leki immunomodulujące, tj. metotreksat, cyklosporynę (maksymalnie 5 mg/kg/dzień), takrolimus, azatioprynę, mykofenolan mofetylu. Dożylne podanie immunoglobulin rozważane jest jako leczenie alternatywne.

Leczenie fazy przewlekłej i nawrotowej to głównie terapia immunomodulująca.

Leczenie inwazyjne w przypadku braku zahamowania rozwoju choroby, a także braku efektów obejmuje iniekcje okołogałkowe z triamcynolonu oraz podawanie do komory ciała szklistego.

Objawy ze strony przedniego odcinka oka mogą wymagać podawania dodatkowo miejscowo kropli ze steroidem oraz cykloplegików.

VII. Różnicowanie

Najistotniejsze jest różnicowanie z zapaleniem współczulnym, niemal klinicznie i histologicznie identycznym. W tym przypadku najważniejszy jest wywiad wykluczający przebyty uraz bądź zabieg gałki ocznej. Ponadto zespół Vogta-Koyanagiego-Harady różnicujemy z tylnym zapaleniem twardówki, sarkoidozą, chorobą z Lyme, kiłowym i gruźliczym zapaleniem błony naczyniowej, zespołem wysiękowym błony naczyniowej, centralną surowiczą choroidopatią, chłoniakiem wewnątrzgałkowym, ostrą tylną wieloogniskową plackowatą epiteliopatią, a także z zespołem licznych znikających białych plamek.

VIII. Rokowanie

Rokowanie jest dosyć dobre, pod warunkiem szybkiego wdrożenia odpowiedniego leczenia. Główną przyczyną obniżenia ostrości wzroku w zespole Vogta-Koyanagiego-Harady są bowiem powikłania schorzenia, a także przewlekły stan zapalny, atrofia siatkówki i zmiany barwnikowe.

„Przegląd Okulistyczny” 2010, nr 4 (36), s. 12.