Lek. med. Aleksandra ZARĘBA

Oddział Okulistyczny w Sepcjalistycznym Centrum Medycznym

w Polanicy-Zdroju  

Atopowe zapalenie spojówek i rogówki

Atopowe zapalenie spojówek i rogówki (AKC) jest stosunkowo rzadką, przewlekłą zapalną chorobą, która może prowadzić do poważnych powikłań z utratą widzenia włącznie. 

Schorzenie to jest uważane za najcięższą postać alergicznego zapalenia spojówek. Występuje zarówno u dzieci, jak i dorosłych, charakteryzuje się częstym współwystępowaniem atopowego zapalenia skóry lub/i astmy. Czasami atopowe zapalenie spojówek i rogówki może rozwinąć się u osób chorujących w dzieciństwie na wiosenne zapalenie spojówek i rogówki (VKC). W przeciwieństwie do VKC, które zazwyczaj ustępuje samoistnie, AKC jest chorobą utrzymującą się przez wiele lat i wiąże się z dużym ryzykiem utraty widzenia.

AKC jest zaliczane do alergicznych zapaleń spojówek razem z VKC oraz SAC i PAC. Taka klasyfikacja opiera się na założeniu, że u podłoża alergicznego zapalenia spojówek leży mechanizm nadwrażliwości typu I polegający na degranulacji mastocytów indukowanej interakcją alergen–przeciwciało IgE. W wyniku tej reakcji dochodzi do uwolnienia histaminy, serotoniny, syntezy leukotrienów i prostaglandyn, aktywacji komórek śródbłonka i fibroblastów, zapoczątkowana zostaje kaskada reakcji zapalnej. W AKC i VKC ważną rolę odgrywa też odporność typu komórkowego (IV typ nadwrażliwości), w której limfocyty T pomocnicze, swoiście uczulone w wyniku pierwotnego kontaktu z antygenem, powodują mobilizację innych komórek układu immunologicznego do miejsca reakcji i uwolnienia cytokin. W patomechanizmie AKC biorą udział także eozynofile i inne komórki zapalne.

AKC może pojawić się pod koniec pierwszej dekady życia, jednak najczęściej ujawnia się między 30. a 50. r.ż. Największe nasilenie objawów obserwuje się zwykle w miesiącach zimowych. Pacjenci skarżą się na swędzenie, łzawienie, światłowstręt i uczucie ciała obcego. Objawy kliniczne to zwykle obrzęk i przekrwienie spojówek, poszerzenie naczyń nadtwardówki, przerost brodawek spojówki tarczkowej górnej oraz współwystępowanie zmian powiek. Czasem jednak nacieczona spojówka tarczkowa przyjmuje blady wygląd i obserwuje się zanik jej struktury. Powieki są zaczerwienione, obrzęknięte, ze ścieńczałą i popękaną skórą. Bardzo często występuje gronkowcowe zapalenie brzegów powiek. W najcięższych przypadkach obserwuje się bliznowacenie spojówek z włóknieniem podnabłonkowym, spłycanie załamków, zrosty spojówki powiekowej i gałkowej (symblepharon) oraz zmiany rogówkowe odpowiedzialne za pogorszenie widzenia. Najczęściej występują punktowe ubytki nabłonka rogówki w jej górnej części. W bardziej zaawansowanych przypadkach obserwuje się trwałe uszkodzenia nabłonka rogówki, tarczowate blizny w przednich warstwach zrębu rogówki, wrastanie naczyń w rogówkę, pseudogerontoxon. Spadek ostrości widzenia może być wywołany rozwojem stożka rogówki, zaćmy podtorebkowej przedniej i tylnej i – bardzo rzadko – odwarstwieniem siatkówki. Wśród powikłań najczęściej opisuje się ciężkie zapalenia rogówki wirusowe (Herpex simplex) i bakteryjne (Staphylococcus), na które pacjenci z AKC są szczególnie narażeni ze względu na zaburzenia odpowiedzi komórkowej (IV typ nadwrażliwości).

Ze względu na podobieństwo objawów różnych typów przewlekłych zapaleń spojówek diagnostyka AKC bywa trudna. W większości przypadków chorobę rozpoznaje się na podstawie wywiadu oraz objawów klinicznych, jednak w przypadkach wątpliwych może być wskazane wykonanie badań dodatkowych, takich jak: cytologiczne badanie zeskrobin lub biopsja spojówki, oznaczanie stężenia IgE, histaminy, tryptazy, eozynofilowego białka kationowego we łzach oraz alergiczne testy prowokacyjne, testy skórne i badanie stężenia całkowitego IgE w surowicy. Za pomocą mikroskopii konfokalnej możliwe jest nieinwazyjne oznaczenie gęstości komórek zapalnych w spojówce i rogówce. Jednakże pomimo wielu dostępnych badań niemożliwe jest dokładne  określenie typu zapalenia, lecz jedynie potwierdzenie jego alergicznego tła. Wciąż brakuje jednoznacznych kryteriów diagnostycznych.

Diagnostyka różnicowa AKC obejmuje VKC, pemfigoid oczny bliznowaciejący oraz zapalenie brzegów powiek związane z łojotokowym zapaleniem skóry, trądzikiem różowatym lub infekcją gronkowcową.

Leczenie AKC polega na unikaniu drażniących alergenów, zmniejszeniu odpowiedzi zapalnej i zapobieganiu powikłaniom. Pierwszą linię obrony stanowią stosowane miejscowo preparaty sztucznych łez bez środków konserwujących. Wspomagają naturalną barierę ochronną oka i łagodzą dolegliwości w okresach zaostrzeń. Leki przeciwhistaminowe podawane miejscowo są mało skuteczne, doustnie mają zastosowanie głównie w leczeniu nasilonego świądu. Stabilizatory mastocytów, takie jak kromoglikan sodu, nedokromil, lodoksamid, są efektywne i powinny być stosowane ciągle w profilaktyce zaostrzeń, ponadto pozwalają na redukcję lub wyeliminowanie preparatów steroidowych. Steroidy standardowo stosowane w leczeniu AKC są zalecane w krótkotrwałej terapii zaostrzeń dolegliwości ze względu na poważne działania uboczne ( jaskra, zaćma, infekcje powierzchni oka). W terapii długoterminowej zastosowanie mają leki immunosupresyjne, takie jak 0,05% lub 0,1% cyklosporyna w kroplach czy 0,03% takrolimus w maści. W przypadkach towarzyszącego zapalenia brzegów powiek wskazane są antybiotyki stosowane miejscowo lub ogólnie oraz higiena brzegów powiek.

AKC jest rzadką, lecz poważną chorobą alergiczną obejmującą spojówki, rogówkę i powieki, a występujące objawy wahają się od łagodnych do ciężkich, powodujących ślepotę.  Ze względu na częste występowanie powikłań, przewlekły charakter choroby oraz współwystępowanie objawów ogólnoustrojowych stanowi wyzwanie diagnostyczno- terapeutyczne i powinno być leczone we współpracy z alergologiem.

„Przegląd Okulistyczny” 2013, nr 4 (54), s. 2.