Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki 2016
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Nathan Radcliffe, MD, dr hab.

    Nathan Radcliffe, MD, dr hab.

    Rewolucyjna metoda leczenia złożonych i prostych przypadków jaskry przy użyciu mikropulsów sondą P3

  • prof. Marta Misiuk-Hojło, lek. Patrycja Smolarek-Kasprzak

    prof. Marta Misiuk-Hojło, lek. Patrycja Smolarek-Kasprzak

    Jaskra preperymetryczna

  • prof. Andrzej Stankiewicz

    prof. Andrzej Stankiewicz

    Celowana suplementacja w suchym AMD

    Rola witaminy D. Część III


leczenie otworu w plamce3


CELOWANA SUPLEMENTACJA

W SUCHYM AMD.

ROLA WITAMINY D. CZĘŚĆ III



Prof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewicz

Kierownik Kliniki Okulistycznej MAVIT w Katowicach

Stowarzyszenie AMD w Warszawie

leczenie otworu w plamce3

Wprowadzenie


W poprzednich moich artykułach (2015) starałem się wykazać, że żadna suplementacja nie zastąpi dobrze opracowanej diety, szczególnie u osób starszych. Ponieważ jednak począwszy od 5.–6. dekady życia zmienia się nasza gospodarka hormonalna (szczególnie u kobiet), zdolności przyswajania różnych składników pożywienia (gorsza praca kosmków jelitowych, szczególnie po przebytych lub w przewlekłych chorobach układu pokarmowego), istnieją racjonalne podstawy do uzupełniania diety podażą niektórych substancji. Jakkolwiek nie ma opracowanego idealnego składu suplementu, to – jak wykazały badania AREDS – obecność w diecie pewnych substancji u osób z suchym AMD (sAMD) może spowalniać jego progresję i ewentualne przejście do postaci wilgotnej.

 

   Co prawda badania AREDS II nie wykazały statystycznie znamiennej różnicy w postępie sAMD między grupą przyjmującą regularnie suplementy a grupą ich niestosującą. W rzeczywistości jednak osoby nieprzyjmujące suplementów to nie była „grupa kontrolna”. Badana grupa porównawcza to ludzie dobrze wykształceni i dobrze odżywiający się, stosujący z pewnością różne odżywki witaminowe itp. Stąd porównanie obu grup nie może być właściwym odniesieniem ze względu na niedostateczne zróżnicowanie. Szczególnie że w badaniach AREDS nie oceniano genotypów osób biorących w nim udział, co jak wykazują badania ostatnich lat, ma kapitalne znaczenie dla rozwoju i postępu sAMD, szczególnie u starszych kobiet.

 

   Nie wdając się w tym artykule w szczegółowe omówienie tego problemu, skupię się na badaniach m.in. prof. Amy E. Millen z Buffalo, wykazujących, że kobiety z niedoborem witaminy D, mające ponadto specyficzny genotyp (Y402H), są narażone 6–7 razy bardziej na rozwój i progresję suchego AMD. Usunięcie deficytu witaminy D może ograniczać to zagrożenie.

 


witamina D i jej rola metaboliczna


Witamina D występuje w dwóch głównych postaciach – Witamina D2 (ergokalcyferol) i D3 (cholekarcyferol). U człowieka wytwarzana jest w skórze pod wpływem światła słonecznego (ultrafiolet), a jej głównym źródłem w pożywieniu jest tran i żółtka jaj. Wraz z wiekiem zapotrzebowanie organizmu na witaminę D wzrasta. Sama witamina D jest prohormonem, a dopiero jej czynne metabolity zachowują się jak hormony. W wątrobie witamina D3 ulega przemianie do postaci 25(OH)D, która następnie w nerkach ulega konwersji do 1,25(OH)2D – właściwego hormonu witaminy D, mającego silną aktywność biologiczną. Konwersja ta uzależniona jest od stężenia 25(OH)D, aktywności parathormonu oraz stężeń wapnia i fosforanów w surowicy. Główną rolą biologiczną witaminy D jest zwiększanie jelitowego wchłaniania wapnia i fosforanów oraz pobudzanie prawidłowego tworzenia i mineralizacji kości. Szczególną, udowodnioną jej rolą, ważną w zapobieganiu rozwoju AMD, jest działanie przeciwzapalne i przeciwangiogenne – niedopuszczające do tworzenia nowych naczyń krwionośnych (błony neowaskularnej), głównego zagrożenia w wysiękowym AMD.

 

   Niedobór witaminy D jest bardzo powszechny w naszej strefie klimatycznej. Jak wykazały badania Piotra Kmiecia, począwszy od wczesnej jesieni, niedobór tej witaminy u młodzieży sięga 40%, a u osób starszych przekracza nawet 60%. Wywołany jest on niedostateczną podażą, ograniczonym wchłanianiem oraz – rzadziej – nieprawidłowym metabolizmem oraz opornością na jej działanie. Kliniczne objawy niedoboru witaminy D pojawiają się przy niedostatecznej ekspozycji na światło słoneczne przy jednoczesnej niewystarczającej jej podaży w pożywieniu. Na ryzyko niedoboru szczególnie narażone są osoby starsze (rzadko wychodzą na słońce, źle się odżywiają), rezydenci domów opieki, osoby z chorobami przewlekłymi, po urazach itp. Ponadto częściej występują u tych osób choroby powodujące zaburzenia wchłaniania i konwersji witaminy D (przewód pokarmowy, nerki, wątroba) oraz nadmierne jej wydalanie z kałem. Czasami przyczyną niedoboru witaminy D jest zbyt mała zawartość wapnia i fosforu w pokarmach, a także oporność na działanie 1,25(OH)2D. To drugie zjawisko uwarunkowane jest genetycznie, ale również występuje przy przyjmowaniu niektórych leków, np. przeciwdrgawkowych. Chorzy ci – głównie starsze kobiety – mają wtedy problemy z osteomalacją, połączoną z bólami mięśniowymi i kostnymi.

 

   Rozpoznanie niedoboru witaminy jest stosunkowo łatwe w oparciu o charakterystyczne objawy kliniczne w połączeniu z oznaczaniem w surowicy krwi poziomu wapnia, fosforanów, fosfatazy zasadowej, parathormonu i 25(OH)D. Szczególnie ten ostatni parametr ujawnia wielkość zapasów witaminy D w ustroju oraz najlepiej koreluje z objawami jej niedoboru. U osób zdrowych stężenie 25(OH)D wynosi 25–40ng/ml (60–100nmol/l). Najlepszym postępowaniem po rozpoznaniu niedoboru witaminy D jest zwiększona ekspozycja skóry na promieniowanie słoneczne, co w naszych warunkach klimatycznych od jesieni do wiosny jest trudne, a w przypadku osób starszych, schorowanych, o ograniczonych możliwościach ruchowych jest praktycznie niemożliwe. Pozostaje wtedy zwiększenie podaży witaminy D w spożywanych pokarmach uzupełniane właściwą, celowaną suplementacją.

 

   Należy przy tym pamiętać o ryzyku wystąpienia toksycznego działania witaminy D przy nadmiernym jej spożywaniu. Występująca wtedy nadmierna hiperkalcemia przebiega bardzo często bezobjawowo lub jej objawy są lekceważone. Główne objawy początkowe hiperkalcemii to: jadłowstręt, nudności, czasami wymioty. Utrzymywanie się podwyższonego poziomu wapnia może w dalszym przebiegu klinicznym spowodować wielomocz, osłabienie, drażliwość, a nawet niewydolność nerek. Rozpoznanie hiperkalcemii – poza wywiadem wskazującym na nadmierne spożywanie witaminy D – opiera się na stwierdzeniu podwyższonego poziomu wapnia w surowicy do poziomu 12–16mg/dl (3–4nmol/l). Natomiast poziom 1,25(OH)2D w surowicy pozostaje w granicach normy i nie ma znaczenia diagnostycznego. Odstawienie witaminy D z reguły jest wystarczającym postępowaniem terapeutycznym we wczesnej hiperkalcemii. Przewlekłe przypadki wymagają złożonego leczenia, a jej następstwa w postaci zmian w nerkach i zwapnień przerzutowych mogą być nieodwracalne.



suplementacja witaminą D w suchym AMD


Niezbędność witaminy D w spożywanych pokarmach, szczególnie w okresie jesienno-zimowym w naszej strefie klimatycznej nie podlega dyskusji. O ile stosunkowo łatwo można ją dostarczać u osób młodych, o tyle osoby starsze, mające problemy ze spożywaniem wielu produktów zawierających witaminę D, powinny uzupełniać jej podaż w ustroju suplementacją. Szczególną grupą wymagającą takiego postępowania są panie w wieku postmenopauzalnym, u których ryzyko wystąpienia suchego AMD jest znacznie większe (2–3×) niż u mężczyzn w podobnym wieku.

 

   Co więcej, jak wykazały badania 1230 kobiet w wieku 54–74 lat w ramach badań CAREDS (Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study) w USA, biomarker witaminy D – 25(OH)D był u nich obniżony nawet do poziomu 12ng/ml (30nmol/l) w grupie z sAMD. Mimo zastosowania u nich zwiększonej podaży witaminy D w pożywieniu oraz suplementacji, wzrost jej poziomu do wartości prawidłowych nie skutkował poprawą stanu siatkówki i zatrzymaniem rozwoju AMD. Tak więc dopuszczenie do znacznego niedoboru witaminy D jest stymulatorem powstania AMD u tych osób. Jak sugeruje dr Millen, osoby z prawidłowym, stałym poziomem witaminy D w surowicy mają lepszą ochronę (protekcję) siatkówki przed odpowiedzią immunologiczną w postaci tworzenia się druz i rozwojem suchego AMD. Szczególnie zagrożone są te, u których występuje specyficzny układ genetyczny – Y402H, ponieważ ryzyko rozwoju AMD jest u nich 6–7 razy większe.

 

   Wszystkie osoby stosujące suplementację diety w sAMD powinny też pamiętać, że witamina D jest niezbędna do prawidłowego wchłaniania witaminy A, ważnego składnika suplementów. Działa też synergistycznie z witaminą A i zapobiega jej toksyczności nawet przy podaży wysokich dawek.

leczenie otworu w plamce3

  podsumowanie


Znaczenie witaminy D w protekcji rozwoju AMD jest przedmiotem badań wielu ośrodków naukowych. Jak podkreśla Millen, jeszcze w 2011 roku Instytut w Buffalo, gdzie pracuje, zajmował się wyłącznie rolą witaminy D w procesach prawidłowego i patologicznego kostnienia. Obecnie już kilka innych Centrów Naukowych, m.in. w Madison, Iowa, prowadzi badania na temat roli witaminy D w protekcji i zapobieganiu rozwoju AMD. Jest już w pełni udowodnione, że osoby starsze z prawidłowym, utrzymującym się poziomem witaminy D w organizmie znacznie rzadziej zapadają na AMD. Co ważne, nie należy dopuszczać do znacznego obniżenia jej zawartości, ponieważ powstałe zmiany w siatkówce są nieodwracalne mimo zwiększonego jej podawania. Dlatego też należy dbać o to, aby nie doszło do jej niedoboru zanim się one rozwiną. Właściwa podaż witaminy D – czy to w pożywieniu, czy to uzupełniana suplementacją – stanowi ważny element ochrony oczu przed ewentualnym powstaniem i progresją AMD. Nie należy jednak przesadzać, ponieważ nadmiar witaminy D może być szkodliwy.

 

   Pamiętajmy też, że wszelka suplementacja nie może być przesadzona i powinna odbywać się pod nadzorem lekarza. Tym bardziej, że coraz więcej doniesień naukowych wskazuje, że odpowiedź organizmu na suplementację, jej skład, zawartość poszczególnych składników, a nawet ich wzajemne proporcje, zależy od wielu czynników genetycznych i nie jest porównywalna i jednakowa dla wszystkich ją stosujących pacjentów. Nie uwzględniano tego w badaniach AREDS i szeregu innych, co dodatkowo czyni je nie w pełni wiarygodnymi i wyniki ich nie powinny być generalizowane – a tak właściwie postępuje właściwie cały świat medyczny oraz ogromny, rosnący rynek suplementów. Ale to temat na oddzielne doniesienie, które obiecuję w niedługim czasie.



piśmiennictwo


  1. 1. The Merck Manual. Podręcznik diagnostyki i terapii. Elsevier Urban i Partner, Wrocław 2008.
  2. 2. Kmieć P. et al.: Powszechny niedobór witaminy D u dorosłych z województwa pomorskiego po miesiącach niskiego i wysokiego promieniowania UVB. „Endokrynologia Polska” 2015; 66: 30–38.
  3. 3. Millen A. et al.: Vitamin D may play key role in preventing macular degeneratin. JAMA Ophthalmol. 2015: 133 (8).
  1. 4. Millen A. et al.: Association between vitamin D status and age-related macular degeneration by genetic risk. JAMA Ophthalmol. 2015: 133 (10).
  2. 5. Chew E. et al.: No clinically significant association between CFH and ARMS2 genotypes and response to nutritional supplements: AREDS report numer 38. Ophthalmology 2014; 121: 2173–80.
  3. 6. Seddon J.M. et al.: Response to AREDS supplements according to genetic factors: survival analysis approach using the eye as the unit of analysis. Br. J. Ophthalmology, doi:10.1136/biophthalmol-2016-308624.



Artykuł stanowi kontynuację serii prof. Andrzeja Stankiewicza dotyczącej suplementacji dietyw zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem.Część I. pt. Suplementacja diety w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem. Fakty, mity i zagrożenia znajdą Państwo w nr 2/2015 „Przeglądu Okulistycznego”, natomiast część II pt. Suplementacja diety w zwyrodnieniu plamki związanym z wiekiem. Fakty, mity i zagrożenia w nr 3/2015

 

» Konferencje

  • VII Śląski Meeting Siatkówkowy

    (24–25 listopad 2016, Katowice)

     

    Organizatorzy: prof. dr hab. Edward Wylęgała, dr n. med. Dariusz Dobrowolski

    » zobacz więcej
  • I Międzynarodowa Tyflokonferencja – "Zobaczyć Niewidzialne. Niewidomi we współczesnym świecie”

    (22 listopada 2016, Cieszyn)

     

    Organizatorzy: Koło Naukowe Pedagogów, Zakład Pedagogiki Specjalnej przy Uniwersytecie Śląskim w Cieszynie, Koło Polskiego Związku Niewidomych w Cieszynie.

    » zobacz więcej
  • XXXVIII Wrocławska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Postępy Okulistyki – Okulistyka XXI wieku

    (2–3 grudnia 2016, Wrocław)

    Organizatorzy: Ośrodek Okulistyki Klinicznej "Spektrum"

     

» Newsy

British Journal of Ophthalmology

British Journal of Ophthalmology
» zobacz więcej
Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Książki okulistyczne | Biblioteka on-line | Regulamin zamówień | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca