Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Prof. med. Marta Misiuk-Hojło<br> <br> Dr n.med Małgorzata Mulak

    Prof. med. Marta Misiuk-Hojło

    Dr n.med Małgorzata Mulak

    LEKI BEZ KONSERWANTÓW
    CZY JUŻ STANDARD W TERAPII JASKRY?
  • Dr Natalia Kustra <br>

    Dr Natalia Kustra

    Idiopatyczne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe

  • Dr Jason Friedrichs

    Dr Jason Friedrichs

    TERAPIA MICROPULSE OGRANICZA LICZBĘ INIEKCJI W PRZEWLEKŁYM CUKRZYCOWYM OBRZĘKU PLAMKI

LEKI BEZ KONSERWANTÓW – CZY JUŻ STANDARD W TERAPII JASKRY?

 
 
 
 
 
 
 









Katedra i Klinika Okulistyki Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

LEKI BEZ KONSERWANTÓW – CZY JUŻ STANDARD W TERAPII JASKRY?

 

Wstęp


Konserwanty to substancje chemiczne dodawane do żywności, kosmetyków i leków, które zapobiegają rozwojowi grzybów, bakterii i wirusów, dzięki czemu zapewniają jałowość preparatów i przedłużają ich trwałość. W okulistyce środki konserwujące dodawane są do maści oraz kropli w opakowaniach wielodawkowych. Standardy Farmakopei Europejskiej są bardzo restrykcyjne. Do kategorii EP-2 (preparaty okulistyczne do stosowania miejscowego) mogą być zaliczone leki, które były badane pod kątem aktywności w stosunku do dwóch bakterii (Pseuedomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus) oraz dwóch grzybów (Candida albicans i Aspergillus brasiliensis) w testowanym roztworze. Pod koniec obserwacji ocenia się finałową redukcję koncentracji jednostek tworzących kolonię w badanym materiale (CFU, colony forming units) [1, 2].
 
 

Charakterystyka środków konserwujących najczęściej stosowanych w okulistyce i ich wpływ na narząd wzroku


Działanie przeciwdrobnoustrojowe środków konserwujących oparte jest na dwóch podstawowych mechanizmach: emulgacji (detergenty) oraz utleniania [2, 3].
Detergenty to substancje powierzchniowo czynne; zalicza się do nich chlorek benzalkonium, cetrymid czy Polyquad. Konserwanty nowszej generacji, takie jak Purite, Oxyd czy SofZia, są związkami utleniającymi. Sufraktanty (detergenty) niszczą ściany komórkowe bakterii przez przerwanie komponentu lipidowego w wyniku lizy komórek. Związki te działają niespecyficznie, ponieważ wykazują szeroką aktywność przeciw różnej klasy patogenom, ale także są toksyczne w stosunku do komórek ludzkich. Konserwanty utleniające („znikające konserwanty”) mają małe molekuły, dlatego mogą przenikać przez ściany mikrobów i niszczyć ich system enzymatyczny. Wykazują mniejszą toksyczność w stosunku do komórek powierzchni oka. Konserwant buforowany jonowo (system SofZia) opiera się na podobnej zasadzie działania jak system oksydacyjny. Jego składowe są wysoce reaktywne, a kontakt z powierzchnią oka bardzo krótki, dlatego rozpada się on po zetknięciu z filmem łzowym [2, 4].
Najczęściej stosowanym konserwantem jest chlorek benzalkonium (BAK). Pod względem chemicznym jest to kationowa, czwartorzędowa sól amoniowa, obecna w ponad 70% miejscowych leków okulistycznych. Stężenie w kroplach okulistycznych wynosi 0,015–0,02% [1–7]. BAK wykazuje wysoką efektywność mikrobiologiczną (łącznie z Acanthamoeba), zapewnia stabilność kropli, a jednocześnie ma ograniczoną przenikalność przez powłoki oczne. Badania radioizotopowe nie wykazały penetracji do ciała szklistego, ciała rzęskowego, tęczówki, stwierdzono tylko minimalną obecność w istocie właściwej rogówki [2, 4–6]. Związek ten gwarantuje jałowość leku, powoduje jednak znaczne zaburzenia powierzchni oka, opisywane w wielu doniesieniach naukowych. Zaburza strukturę filmu łzowego, powoduje zadrażnienie powiek oraz gałki ocznej, z dokuczliwymi objawami subiektywnymi pod postacią dyskomfortu, kłucia i pieczenia [1, 7]. W badaniach in vitro wykazano, że BAK indukuje apoptozę komórek. Stężenie 0,1–0,5% powoduje natychmiastowy stres oksydacyjny, z uwalnianiem markerów stanu zapalnego, a apoptozę komórek po 24 godzinach ekspozycji powodowało już stężenie 0,01% [2, 8]. Ostatnie badania na zwierzętach wskazują na możliwość penetracji do trabekulum, naczyniówki oraz nerwu wzrokowego. Toksyczne zmiany w beleczkowaniu spowodowane przez BAK mogą prowadzić do utrudnienia odpływu cieczy wodnistej [1, 2].
Polyquaternium-1 (Polyquad) jest kationowym polimerem, czwartorzędową solą amoniową, konserwantem typu detergentu, pochodną chlorku benzalkonium. Został wprowadzony jako konserwant do kropli okulistycznych alternatywny wobec BAK. Zapewnia przede wszystkim działanie przeciwbakteryjne oraz przeciwdrożdżakowe, z ograniczoną aktywnością przeciw innym grzybom i Acanthamoeba. Związek został opracowany w latach 80 XX w. przez firmę Alcon jako preparat do przechowywania soczewek [2, 4, 5]. Preparat jest znacznie mniej toksyczny w stosunku do powierzchni oka niż BAK, zmiana z BAK na Polyquad skutkowała znacznie większym procentem przeżywalności komórek spojówki i rogówki [4]. Jednak niektóre badania wykazały, że także ten konserwant zaburza integralność błon komórkowych oraz indukuje cytotoksyczność w komórkach powierzchni gałki ocznej [5].
Związki utleniające typu Purite są kombinacją dwutlenku chloru, chloranów i chlorynów, które po zetknięciu ze światłem rozpadają się na naturalne komponenty filmu łzowego. Wykazują szerokie działanie przeciwko drobnoustrojom oraz częściowo przeciwgrzybicze. Cechują się mniejszą toksycznością w stosunku do komórek powierzchni oka w porównaniu z BAK [2, 4].
System SofZia jest unikalną substancją konserwującą, w skład której wchodzi boran, sorbitol, glikol propylenowy i cynk, co zapewnia działanie przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze. Związek ten ulega rozkładowi po zetknięciu się z powierzchnią oka [2, 4].
 
 

Skuteczność i bezpieczeństwo stosowania preparatów okulistycznych bez konserwantów


Istnieją doniesienia, że środki konserwujące, poprzez rozszczelnianie połączeń komórkowych, mogą ułatwiać penetrację leku do gałki ocznej, na co wskazują prace doświadczalne na królikach z użyciem chlorku benzalkonium [9]. Nie znalazły one jednak potwierdzenia w innych badaniach. Porównanie działania tafluprostu z konserwantem i pozbawionego konserwantów nie wykazało istotnej różnicy w farmakokinetyce ani skuteczności tych dwóch rodzajów kropli [10]. Podobne wyniki uzyskali Uusitalo i wsp. [11], stwierdzając jednocześnie znacznie lepszą tolerancję leku bez konserwantów. Obserwacje dotyczące wpływu BAK na przenikalność leków dotyczyły nie tylko kropli jaskrowych. Analiza skuteczności i tolerancji niesteroidowych leków przeciwzapalnych z konserwantem i bez u pacjentów po operacji zaćmy wykazała podobną efektywność obu rodzajów leków, ale lepszy profil bezpieczeństwa opcji free [12, 13].
Jak widać z powyższego opisu, związki konserwujące spełniają kryteria aktywności przeciwustrojowej, jednak wszystkie, w większym lub mniejszym stopniu, działają toksycznie na tkanki oka. Wieloośrodkowe badania epidemiologiczne w Europie wykazały, że 47,6% pacjentów leczonych konserwowanymi preparatami jaskrowymi skarżyło się na ból, dyskomfort oraz pieczenie, a u 25,6% stwierdzono punktowate powierzchowne zapalenie rogówki [7]. Mając świadomość działań niepożądanych, środowiska naukowe podjęły działania mające na celu ograniczenie stosowania leków z konserwantami. Za słusznością takiego postępowania przemawia wiele badań.
Celem nieinterwencyjnego i obserwacyjnego badania przeprowadzonego przez Erba [14] była ocena skuteczności i bezpieczeństwa tafluprostu bez konserwantu u pacjentów z jaskrą i nadciśnieniem ocznym. Przeanalizowano formularze badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa przeprowadzonych wśród ponad 2000 pacjentów. U ponad 41% zmiana terapii na tafluprost była spowodowana nietolerancją poprzedniego leczenia, a u 25% niewystarczającą skutecznością. Po 6–12-tygodniowym okresie obserwacji uzyskano normalizację ciśnienia oraz bardzo wysoką lub wysoką satysfakcję pacjenta ocenianą w 5-stopniowej skali. Brak zadowolenia stwierdzono tylko u 1,8% pacjentów. Hommer i wsp. [15] po zmianie terapii z prostagladyny z konserwantem na tafluprost stwierdzili wydłużenie czasu przerwania filmu łzowego (BUT, breakup time) oraz zwiększenie jego grubości na podstawie pomiarów wykonywanych w pierwszym dniu oraz 4 i 12 tygodniu po zmianie terapii. Jednocześnie autorzy zaobserwowali podwyższenie wskaźnika jakości życia zależnego od zadrażnienia oka.
W wieloośrodkowym, naprzemianległym badaniu, które przeprowadzili Jaenen i wsp., uczestniczyła grupa 9659 pacjentów z jaskrą. Stosowanie kropli do oczu w wersji bez konserwantów wiązało się z istotną redukcją niekorzystnych objawów w porównaniu do kropli z konserwantami.
U pacjentów stosujących krople bez konserwantów występowało istotnie mniejsze nasilenie takich objawów jak ból, dyskomfort, uczucie ciała obcego czy przekrwienie [1].
 
W kolejnym wieloośrodkowym międzynarodowym prospektywnym badaniu dwóch grup pacjentów z jaskrą (leczonych latanoprostem z konserwantem oraz latanoprostem bez konserwantu) nie wykazano różnicy w efektywności między grupami, stwierdzono jednak znacznie lepszą tolerancję (mniejsze zadrażnienie spojówek i dyskomfort) w grupie chorych leczonych latanoprostem free [1].
Badano także efektywność i skuteczność dwóch rodzajów trawoprostu u chorych z jaskrą otwartego kąta. Jedna grupa, 187-osobowa, otrzymywała trawoprost bez BAK (z Polyquadem), a druga, licząca 185 osób, trawoprost-BAK. Po 3 miesiącach obserwacji stwierdzono, że nowa formuła trawoprostu wykazuje podobną efektywność hipotensyjną i bezpieczeństwo, dlatego może stanowić korzystną alternatywę dla trawoprostu konserwowanego chlorkem beznalkonium [16].
 
 

Dostępność i zastosowanie preparatów bez konserwantów


Najczęstszą postacią kropli bez konserwantów są opakowania jednodawkowe, są jednak dostępne także wersje w opakowaniach wielodawkowych (system ABAK i COMOD). W ostatnim czasie pojawił się nowy system, NOVELIA, stosowany między innymi w nowo wprowadzonych preparatach przeciwjaskrowych. Opakowania wielodawkowe są preferowane przez pacjentów, szczególnie przez osoby starsze, z ograniczeniami manualnymi. Biorąc pod uwagę fakt, że wśród pacjentów z jaskrą dominują osoby starsze, wielodawkowy aplikator, szczególnie w tej grupie chorych, wydaje się optymalnym rozwiązaniem.
Zastosowanie preparatów przeciwjaskrowych bez konserwantów u młodych, wcześnie zdiagnozowanych pacjentów również jest korzystne, gdyż osoby te mają w perspektywie długi czas leczenia i tym samym narażenia na negatywne działanie konserwantów [1].
Z zastosowania leków bez konserwantów najwięcej korzyści osiągają pacjenci:
⦁ ze zdiagnozowanymi uszkodzeniami powierzchni oka,
⦁ stosujący wiele miejscowych preparatów okulistycznych,
⦁ mający perspektywę długotrwałego leczenia,
⦁ u których w najbliższym czasie planowany jest zabieg chirurgii oka [4].
Podsumowanie
Tolerancja na konserwanty jest cechą osobniczą oraz zależną od schorzeń współistniejących. Choć niektórzy pacjenci nawet po wieloletniej terapii lekami konserwowanymi nie zgłaszają dolegliwości, w długofalowej perspektywie bardziej korzystne jest stosowanie wersji free. Rosnące zapotrzebowanie na leki wolne od konserwantów powoduje intensyfikację prac nad preparatami, które przy zachowaniu warunków skuteczności i jałowości będą jednocześnie jak najmniej toksyczne. Mając na uwadze, że nie istnieje „bezpieczny konserwant”, stosowanie kropli ich pozbawionych, szczególnie w terapii przewlekłej, powinno być standardem [1].
 

Piśmiennictwo:


⦁ Thygesen J. Glaucoma therapy: preservative-free for all? Clin Ophthalmol. 2018; 12: 707–717.
⦁ Tu E.Y. Balancing antimicrobial efficacy and toxicity of currently available topical ophthalmic preservatives. Saudi J Ophthalmol. 2014; 28(3): 182–187.
⦁ Mirza S., Johnson S. Efficacy and patient tolerability of travoprost BAK-free solution in patients with open-angle glaucoma and ocular hypertension. Clin Ophthalmol. 2010; 4: 877–888.
⦁ Bagnis A., Papadia M., Scotto R. i wsp. Antiglaucoma drugs: the role od preservative-free formulations. Saudi J Ophthalmol. 2011; 25: 389–394.
⦁ Paimela T., Ryhanen T., Kauppinen A. The preservative polyquaternium-1 increases cytoxicity and NF-kappaB linked inflammation in human corneal epithelial cells. Mol Vis. 2012; 18: 1189–1196.
⦁ European Glaucoma Society. Terminologia i wytyczne postępowania w jaskrze, wyd. 4. Savona: 2014.
⦁ Hollo G., Katsanos A., Boboridis K. Preservative-free prostaglandin analogs and prostaglandin/timolol fixed combinations in the treatment of glaucoma: efficacy, safety, and potential advantages. Drugs. Opublikowano online 1.12.2017.
⦁ Debbasch C., Brignole F., Pisella P.J. i wsp. Quaternary ammoniums and other preservatives contribution in oxidative stress and apoptosis on Chang conjunctival cells. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001; (42): 642–652.
⦁ Okabe K., Kimura H., Okabe J. Effect of benzalkonium chloride on transscleral drug delivery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46(2): 703–708.
⦁ Pellinen P., Lokkila J. Corneal penetration into rabbit aqueous humor is comparable between preserved and preservative-free tafluprost. Ophthalmic Res. 2009; 41(2): 118–122.
⦁ Uusitalo H., Kaarniranta K., Ropo A. Pharmacokinetics, efficacy and safety profiles of preserved and preservative-free tafluprost in healthy volunteers. Acta Ophthalmol Suppl. 2008; 242: 7–13.
⦁ Bodaghi B., Weber M.E., Arnoux Y.V. i wsp. Comparison of the efficacy and safety of two formulations of diclofenac sodium 0.1% eyedrops in controlling postoperative inflammation after cataract surgery. Eur J Ophthalmol. 2005; 15(6): 702–711.
⦁ Maca S.M., Amon M., Findl O. i wsp. Efficacy and tolerability of preservative-free and preserved diclofenac and preserved ketorolac eyedrops after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2010; 149(5): 777–784.
⦁ Erb C. Preservative free tafluprost 0,0015% in the treatment of patients with glaucoma and ocular hypertension. Adv Ther. 2011; 28(7): 575–585.
⦁ Hommer A., Schmidl D., Kromus M. i wsp. Effect of changing from preserved prostaglandins to preservative-free tafluprost in patients with glaucoma on tear film thickness. Eur J Ophthalmol. 2018; 28(4): 385–392.
⦁ Gandolfi S., Paderes T., Goldberg I. i wsp. Comparison of a travoprost BAK-free formulation preserved with polyquaternium-1 with BAK-preserved travoprost in ocular hypertension or open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2012; 22(1): 34–44.

Artykuł

Artykuł

Artykuł

Zespół pseudoeksfoliacji (PEX, pseudoexfoliation syndrome, zespół rzekomego złuszczania), po raz pierwszy opisany w 1917 r. przez fińskiego okulistę Johna G. Lindberga, jest powszechnym schorzeniem, dotyczącym obecnie 60–70 mln ludzi na całym świecie. Zalicza się go do chorób tkanki łącznej, tzw. elastoz. Jego występowanie niesie ze sobą prawdopodobieństwo rozwoju nadciśnienia ocznego, jaskry, jak również zaćmy, obarczając jednocześnie jej usunięcie ryzykiem pojawienia się powikłań śród- i pooperacyjnych. Stąd też implikacje towarzyszące występowaniu PEX stanowią wyzwanie nie tylko dla chirurgów zaćmy – mogą również stwarzać trudności okulistom w efektywnej terapii jaskry pojawiającej się w jego przebiegu. PEX najczęściej obserwowany jest w krajach skandynawskich, bałtyckich, arabskich i krajach basenu Morza Śródziemnego, dlatego jego występowanie jest zróżnicowane geograficznie, etnicznie i rasowo. Mechanizm powstawania PEX jest wieloczynnikowy; istotny wpływ na jego występowanie, poza wiekiem pacjenta, wydają się mieć czynniki klimatyczne, genetyczne oraz środowiskowe, takie jak ekspozycja na światło ultrafioletowe, czynniki zakaźne, urazy, stres oksydacyjny, niedotlenienie czy infekcje. Częstość występowania PEX jest większa u kobiet, natomiast ryzyko rozwoju jaskry w jego przebiegu – u mężczyzn. PEX, postępując wraz z wiekiem, powoduje gromadzenie się w strukturach przedniego odcinka oka macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej skóry, a w płucach, wątrobie, mięśniu sercowym, nerkach, pęcherzyku żółciowym i oponach mózgowych – patologicznego materiału fibrylnego. PEX może współwystępować z chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, udary mózgu, TIA. Przypisuje mu się również zwiększone ryzyko współwystępowania z chorobą Alzheimera czy utratą słuchu. Niemniej jednak, ze względu na typowo oczne komplikacje, pozostaje on głównie w kręgu zainteresowania lekarzy okulistów. Przyczyny rozwoju PEX upatruje się w miejscowym niedotlenieniu komórek z następowym wzrostem wytwarzania i aktywności czynnika TGF-beta1, wtórnie do zmian zachodzących w mikrokrążeniu. W ich konsekwencji dochodzi do nadmiernego powstawania składników włókien sprężystych, a kolejno do zaburzeń w ich formowaniu i degradacji, z wytworzeniem stanu zapalnego oraz zwiększonej liczby mediatorów stresu oksydacyjnego komórki. Pod względem histologicznym gromadzący się materiał jest materiałem macierzy zewnątrzkomórkowej, zbudowanym z białkowego rdzenia otoczonego przez glikozaminoglikany, który odkładając się w nadmiarze, prowadzi do zwyrodnienia i utraty funkcji tkanek objętych procesem chorobowym. Głównymi źródłami materiału eksfoliacyjnego w obrębie gałki ocznej są: nabłonek przedrównikowej części torebki soczewki, bezbarwnikowy nabłonek ciała rzęskowego, śródbłonek rogówki i naczyń krwionośnych, nabłonek barwnikowy oraz niemal wszystkie komórki istoty właściwej tęczówki: fibrocyty, melanocyty, pericyty i komórki mięśni gładkich. Rozpoznanie PEX jest możliwe na podstawie badania okulistycznego w lampie szczelinowej przy szerokiej źrenicy. Niezbędna jest również wnikliwa ocena kąta przesączania podczas gonioskopii. PEX może obejmować jedno lub oboje oczu, początkowo z zachowaniem różnego stopnia asymetrii. Jednostronne występowanie zmian zwiastuje nieuchronnie ich obustronność, obserwowaną zwykle w późniejszym czasie. Ewolucja objawów od pierwszych zmian w pigmentacji do typowego obrazu PEX zazwyczaj zajmuje 5–10 lat. 

Artykuł

Artykuł

Charakterystyczne zmiany w przebiegu PEX w obrębie struktur przedniego odcinka gałki ocznej


1. Zmiany w soczewce Zmiany w soczewce w przebiegu PEX charakteryzują się obecnością w centralnej przedniej części soczewki szarobiałego półprzeźroczystego i nieregularnego dysku oraz występowaniem obwodowego pasma depozytów o ziarnisto-włóknistej strukturze z wyraźnie zaznaczoną granicą przyśrodkową (ryc. 2a). U ok. 20% pacjentów z PEX centralny dysk może nie występować. Pomiędzy dyskiem a częścią obwodową zmian znajduje się strefa pośrednia, wolna od nagromadzonego materiału eksfoliacyjnego, powstająca na skutek skojarzenia ruchów tęczówki i ścierania materiału z tego obszaru torebki soczewki. Dodatkowo, jak wspomniano wyżej, PEX jest również czynnikiem przyspieszającym mętnienie soczewki. Według różnych źródeł najczęstszą postacią zaćmy w jego przebiegu jest zaćma jądrowa.

2. Zmiany w obrębie tęczówki Dość wczesnym i stałym elementem zmian w przebiegu PEX są patologie tęczówki, obejmujące wszystkie jej struktury. Materiał eksfoliacyjny widoczny jest na brzegu źrenicznym jako drobne, białawe płatki. Inną charakterystyczną cechą pacjentów z PEX jest sztywna, nierówna źrenicaoraz trudność w uzyskaniu mydriazy z powodu odkładania się patologicznego materiału eksfoliacyjnego w zrębie tęczówki pomiędzy włóknami mięśni zwieracza i rozwieracza źrenicy, a także w wyniku późniejszego ich zaniku i degeneracji. Atrofia mięśnia zwieracza, widoczna najlepiej podczas transiluminacji, nadaje tęczówce wygląd „wygryzionej przez mole” (ryc. 1, 2b).

3. Zmiany w obrębie rogówki W zaawansowanych przypadkach PEX można obserwować zmiany również w obrębie rogówki. Widoczny materiał eksfoliacyjny i ziarna rozproszonego barwnika na tylnej jej powierzchni tworzą wrzeciono Krukenberga oraz widoczną nieraz podczas gonioskopii – ku przodowi od linii Schwalbego – pofałdowaną warstwę barwnika, zwaną linią Sampaolesiego (ryc. 3). Nie jest ona jednak patognomiczna dla PEX i może również występować w zespole rozproszonego barwnika czy stanach zapalnych. Niemniej wzmożona pigmentacja może poprzedzać wystąpienie PEX nawet o kilka lat.

4. Zmiany w obrębie ciała rzęskowego i włókien rzęskowych Gromadzenie materiału eksfoliacyjnego na wyrostkach i więzadełkach ciała rzęskowego nieuchronnie prowadzi do niewydolności całego aparatu więzadełkowego i w konsekwencji do częściowego lub całkowitego zerwania więzadełek. Skutkiem tego jest podwichnięcie soczewki lub całkowite jej przemieszczenie do komory ciała szklistego. Możliwe jest również przemieszczenie soczewki ku przodowi, które przy jednoczesnym działaniu leków zwężających źrenice, m.in. pilokarpiny, może skutkować powstaniem bloku źrenicznego, a następnie ostrego ataku jaskry. 

Artykuł

Artykuł

Leczenie PEX


 Istnieje olbrzymi potencjał ukierunkowany na odkrycie nowych sposobów zapobiegania powikłaniom PEX i jego leczenia. Kluczowe znaczenie wydaje się mieć zmniejszenie kontaktu i tarcia pomiędzy tęczówką a soczewką, a tym samym minimalizowanie uszkodzenia beleczkowania przez gromadzący się materiał. Niektóre źródła zalecają w tym celu stosowanie 2% pilokarpiny w porach nocnych. 

Artykuł

Artykuł

Artykuł

PEX a chirurgia zaćmy


 Jak wspomniano powyżej, materiał eksfoliacyjny, zajmując struktury przedniego odcinka gałki ocznej i zaburzając fizjologiczne jego funkcjonowanie, zwiększa ryzyko wystąpienia późniejszych powikłań w czasie chirurgii zaćmy. Zatem możliwymi problemami, z którymi musi się zmierzyć chirurg w czasie zabiegu u pacjenta z PEX, są przede wszystkim: osłabienie aparatu więzadełkowego soczewki, prowadzące nierzadko do jej podwichnięcia, słaba reakcja źrenicy na zastosowane mydriatyki oraz kruchość tylnej torby z ryzykiem upływu szklistki. Wszystkie one wiążą się z trudniejszymi warunkami dla operatora i wymagają od niego dużego doświadczenia oraz umiejętności. Ze względu na wąską źrenicę wykonanie odpowiedniej wielkości kapsuloreksy możliwe jest jedynie po mechanicznym poszerzeniu źrenicy za pomocą haczyków tęczówkowych. Z tego powodu pacjenci, u których rozpoznano PEX, powinni być zaliczani do grupy zwiększonego ryzyka, zaś sam zabieg usunięcia zaćmy należy planować, uwzględniając możliwe i typowe dla PEX powikłania z zabezpieczeniem witrektomijnym. Także przebieg pooperacyjny u pacjentów z PEX może zostać powikłany niewydolnością śródbłonka rogówki oraz jej obrzękiem, wzrostem ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP, intraocular pressure), wzmożoną reakcją włóknikową w komorze przedniej czy późniejszym podwichnięciem wszczepionego implantu. 

Artykuł

Artykuł

Jaskra pseudoeksfoliacyjna


Obok trudności w chirurgii zaćmy PEX niesie ze sobą również problemy w leczeniu pojawiającej się w jego przebiegu jaskry pseudoeksfoliacyjnej – najczęściej występującej jaskry wtórnej otwartego kąta przesączania (JWOK). Rozwinie się ona u 50% pacjentów z podwyższonym IOP w przebiegu PEX, a prawdopodobna globalna liczba pacjentów z jaskrą pseudoeksfoliacyjną wynosi 5–6 mln. Występuje ona zazwyczaj w 7 dekadzie życia i, w przeciwieństwie do samego PEX, nie jest uwarunkowana genetycznie. W momencie rozpoznania jaskry pseudoeksfoliacyjnej nierzadko stwierdza się już zaawansowane zmiany w polu widzenia i znaczny zanik nerwu wzrokowego. Tłumaczyć może to fakt, iż nieleczona jaskra pseudoeksfoliacyjna 3-krotnie zwiększa ryzyko rozwoju neuropatii jaskrowej w porównaniu z nieleczoną jaskrą pierwotną otwartego kąta (JPOK). Jaskrę pseudoeksfoliacyjną cechuje zatem zdecydowanie szybsza progresja oraz gorsze rokowanie niż JPOK (tab. 1). Leczenie jaskry pseudoeksfoliacyjnej wydaje się bardziej problematyczne niż leczenie JPOK ze względu na wyższe wyjściowe wartości IOP i jego dobowe fluktuacje, a przede wszystkim wysoki wskaźnik niepowodzeń leczenia farmakologicznego, nawet pomimo początkowego jego sukcesu. W leczeniu farmakologicznym stosuje się preparaty z grupy analogów prostaglandyn, beta-adrenolityków i inhibitorów anhydrazy węglanowej, jednak ze względu na silniejsze działanie obniżające IOP i długotrwały efekt terapeutyczny analogów prostaglandyn to właśnie ta grupa leków preferowana jest w terapii pierwszego wyboru. Zahamowanie progresji neuropatii jaskrowej i utrzymanie stabilizacji wymagają znacznej redukcji IOP. Należy dążyć do uzyskania niskich wartości IOP (< 17 mm Hg) oraz jego małych wahań dobowych, co nierzadko wiąże się z koniecznością stosowania politerapii. Gdy stosowana terapia farmakologiczna staje się nieskuteczna, kolejnym krokiem powinno być podjęcie leczenia laserowego – trabekuloplastyki laserem argonowym (ALT, argon laser trabeculoplasty) lub selektywnej laserowej trabekuloplastyki (SLT, selective laser trabeculoplasty). Zabiegi trabekuloplastyki laserowej zapewniają zwykle dużą redukcję IOP w początkowym okresie po ich przeprowadzeniu, jednak ich skuteczność może ulec zmniejszeniu w czasie z powodu odkładania się materiału pseudoeksfoliacyjnego oraz barwnika w strukturach kąta przesączania i – wtórnie – ponownego utrudnienia odpływu cieczy wodnistej. W porównaniu z JPOK początkowa odpowiedź na procedury laserowe u pacjentów z jaskrą psedoeksfoliacyjną jest zdecydowanie lepsza, natomiast kilkuletnia obserwacja wskazuje, że wyniki trabekuloplastyki laserowej w obu tych jednostkach ostatecznie stają się porównywalne. Obserwuje się jednak wyższy wzrost IOP u chorych z jaskrą pseudoeksfoliacyjną niż z JPOK w późniejszym czasie, gdy efekt zabiegu trabekuloplastyki ulega osłabieniu. Ochrona struktur beleczkowania, brak jego uszkodzeń, zastosowanie niskiej energii lasera, a także możliwość wielokrotnego powtarzania w tym samym rejonie kąta przesączania decydują o przewadze zabiegu SLT nad ALT, choć większość badań sugeruje podobną ich skuteczność. Przeprowadzanie SLT jest przeciwskazane jedynie u małych dzieci, pacjentów z oczopląsem i osób niepodejmujących współpracy, tak więc w zdecydowanej większości pacjenci z jaskrą pseudoeksfoliacyjną mogą być zakwalifikowani do tego rodzaju trabekuloplastyki. Leczenie laserowe chorych z jaskrą pseudoeksfoliacyjną nie jest jednak całkowicie wolne od komplikacji. Niesie ryzyko powikłań pod postacią pozabiegowego skoku IOP, który może się pojawić po kilku godzinach od procedury, oraz wzmożonej odpowiedzi zapalnej w obrębie przedniego odcinka gałki ocznej. W zaawansowanych przypadkach jaskry pseudoeksfoliacyjnej złotym standardem leczenia pozostaje niezmiennie trabekulektomia, zwykle w połączeniu z antymetabolitami, takimi jak 5-fluorouracyl czy mitomycyna C. Ogranicza ona progresję jaskry u chorych z zespołem PEX w większym stopniu niż zabiegi filtrujące wykonywane u pacjentów z JPOK.

 

Podsumowanie

PEX, mimo współwystępowania ze schorzeniami wielu innych układów, ze względu na typowe oczne komplikacje pozostaje głównie w kręgu zainteresowania lekarzy okulistów. Jest on najczęstszą przyczyną JWOK, przyspiesza rozwój zaćmy oraz zwiększa ryzyko powikłań podczas chirurgicznego jej usuwania. Stwarza wiele trudności podczas zabiegu fakoemulsyfikacji zaćmy, stanowiąc olbrzymie wyzwanie dla doświadczenia i umiejętności operatora. Przysparza również problemów terapeutycznych okulistom prowadzącym pacjentów z jaskrą pseudoeksfoliacyjną. Niezbędne jest zatem staranne i wnikliwe badanie przedmiotowe gałki ocznej, zarówno w czasie badań i kwalifikacji przedoperacyjnych, jak i przy okresowych kontrolach okulistycznych, które u pacjentów z PEX zalecane są nie rzadziej niż co 3–6 miesięcy. Regularne badanie nie tylko umożliwia wczesną prognozę co do pojawienia się typowych dla PEX powikłań okołooperacyjnych, ale przede wszystkim pozwala na odpowiednio wczesne wykrycie u tych pacjentów jaskry, umożliwiając tym samym szybkie podjęcie jej leczenia i ochronę nerwów wzrokowych.

 

Piśmiennictwo:

1. Holló G., Konstas A.G.P. Exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma, 3rd ed. European Glaucoma Society; 2015.

2. Niżankowska M.H. Jaskra, wyd. 1. Seria Basic and Clinical Science Course (BCSC 10). Wrocław: Urban & Partner; 2006.

3. Kałużny J. Soczewka i zaćma, wyd. 1. Seria Basic and Clinical Science Course (BCSC 11). Wrocław: Urban & Partner; 2007. 4. Kański J., Bowling B. Okulistyka kliniczna, wyd. 6. Wrocław: Elsevier; 2013.

5. Figurska M., Kozera M. Zespół pseudoeksfoliacji – implikacje praktyczne. Okulistyka po Dyplomie. 2016; 1.

6. Majka Ch.P., Challa P. Diagnosis and management of pseudoexfoliation glaucoma. EyeNet Magazine. June 2006.

7. Kański J., Tesla P. Jaskra. Kompendium diagnostyki i leczenia. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2006.

8. Niżankowska M.H. Jaskra. Współczesne zasady rozpoznawania. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2001.

9. Szelepin Ł., Misiuk-Hojło M. Terapia laserowa w jaskrze. Wrocław: Górnicki Wydawnictwo Medyczne; 2006 

 

» Konferencje

» Newsy

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

Okulistyczny Festiwal Filmowy i Fotograficzny

» czytaj więcej
Numer bieżący | Opinie ekspertów | Archiwum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia