klasyfikacja retinopatii cukrzycowej

Historycznie klasyfikacja retinopatii cukrzycowej była oparta na zmianach w obrazie mikroskopowym dna oka, uszeregowanych zgodnie z ciężkością choroby od braku retinopatii przez retinopatię nieproliferacyjną, przedproliferacyjną, aż po jej proliferacyjną postać (wg The Royal College of Ophthalmology, RCO). Nie odzwierciadlała ona jednak funkcjonalnej ciężkości choroby, z uwagi na fakt, że makulopatia cukrzycowa może wystąpić w każdym stadium zaawansowania retinopatii. Obecnie wyodrębnia się dwa główne nurty klasyfikacji: pierwszy – skupiający się na opisie pełnego obrazu zmian oftalmoskopowych i drugi – wykorzystywany do populacyjnych badań przesiewowych. W pierwszy nurt wpisują się pierwotna klasyfikacja Airlie House, a także jej modyfikacja dla potrzeb ETDRS (badanie Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), wersje uproszczone prezentowane przez American Academy of Ophthalmology (AAO) czy ostatnio opublikowana przez International Council of Ophthalmology (ICO)

klasyfikacja międzynarodowa odzwierciedlająca również ryzyko utraty wzroku. Obejmują one opisy zmian oftalmoskopowych w obrębie dna oka oraz osobno obrzęk plamki z uwzględnieniem zajęcia jej centrum. Międzynarodowa klasyfikacja prezentowana przez ICO i AAO dzieli retinopatię cukrzycową na nieproliferacyjną (w tym łagodną, średniozaawansowaną oraz ciężką) i proliferacyjną. Drugi nurt stanowią klasyfikacje wykorzystywane w badaniach przesiewowych mające na celu określenie potrzeb zasięgnięcia opinii doświadczonego okulisty i ewentualnego leczenia. Prezentują one uproszczone podejście do stopniowania ciężkości retinopatii, mogące służyć jako narzędzie nieokuliście/przeszkolonemu technikowi, który tym samym selekcjonuje pacjentów wymagających konsultacji okulistycznej. W opisach uwzględnia się występowanie retinopatii (R), makulopatii (M), śladów po fotokoagulacji (P) i zmian niesklasyfikowanych (U). RCO prezentuje klasyfikację Wielkiej Brytanii dzielącą retinopatię na nieproliferacyjną (obejmującą retinopatię prostą – R1 i przedproliferacyjną – R2) i proliferacyjną – R3, oraz klasyfikację wykorzystaną w badaniu Scottish Diabetic Retinopathy Grading Scheme obejmującą retinopatię nieproliferacyjną prostą łagodną – R1, średniozaawansowa- ną – R2, ciężką – R3 oraz proliferacyjną – R4.

Pomiędzy publikowanymi przez AAO i ICO, ETDRS oraz RCO klasyfikacjami występują znamienne różnice, jednak wszystkie wyodrębniają dwa podstawowe mechanizmy utraty wzroku w przebiegu cukrzycy: retinopatię (z wyodrębnieniem postaci nieproliferacyjnej i proliferacyjnej) oraz makulopatię. Różnice głównie odnoszą się do stopnia zaawansowania retinopatii i stosowanej terminologii. Przykładem może być wyodrębniana między innymi w Wielkiej Brytanii retinopatia przedproliferacyjna, która nie ma swojego dokładnego odpowiednika w międzynarodowej klasyfikacji pre- zentowanej przez AAO czy ICO.

Postępowanie terapeutyczne

Zalecenia ogólne

Korzyści płynące z dobrej kontroli poziomu cukru we krwi, polegające na zapobieganiu powstaniu lub na zahamowaniu progresji, są obserwowane na każdym etapie rozwoju retinopatii. Docelowy poziom HbA1c mieści się w granicach 6,5–7,5%, przy czym cel u pacjentów starszych lub ze schorzeniami sercowo - naczyniowymi winien być mniej rygorystyczny. W przypadku współwystępującego obrzęku plamki wskazane jest unikanie pioglitazonu.

Zalecane przez PTD skurczowe ciśnienie tętnicze u pacjentów z retinopatią i/lub nefropatią cukrzycową wynosi ≤ 130 mm Hg. Blokery układu reninaangiotensyna mogą nieść dodatkowe korzyści terapeutyczne zwłaszcza w przypadku łagodnej retinopatii.

Zalecenia dotyczące gospodarki lipidowej obejmują rozważenie stosowania statyn zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji makroangiopatii, podawanie ezetymibu przy nietolerancji statyn (w Polsce ezetymib włącza się do leczenia, jeżeli na skutek stosowania statyn nie osiągnięto celu terapeutycznego) oraz dodanie fenofibratu do statyny w przypadku nieproliferacyjnej retinopatii w cukrzycy typu 2.

Pacjentki planujące zajście w ciążę powinny być poinformowane o konieczności oceny zaawansowania retinopatii zarówno przed koncepcją, jak i regularnie podczas trwania ciąży (stanowisko RCO i PTD). Zgodnie z wytycznymi RCO w trakcie ciąży ocenę retinopatii należy wykonać w 28. tygodniu, jeżeli ocena przed koncepcją nie wykazała retinopatii; w przypadku występowania retinopatii powinna być wykonana między 16. a 20. tygodniem. PTD podkreśla konieczność kontroli okulistycznej pacjentek przez cały okres ciąży i połogu. W ocenie RCO retinopatia cukrzycowa nie stanowi przeciwskazania do szybkiej optymalizacji poziomu cukru u kobiet z wysokimi wartościami HbA1c we wczesnej ciąży, jednak takie postępowanie należy odroczyć co najmniej do czasu oceny zaawansowania retinopatii. Kobiety, u których w okresie ciąży stwierdzono przedproliferacyjną retinopatię cukrzycową, powinny pozostać pod kontrolą okulisty co najmniej przez okres 6 miesięcy po porodzie. W razie konieczności zastosowania mydriazy u ciężarnych wskazane jest stosowanie jedynie tropikamidu. Stwierdzenie retinopatii cukrzycowej nie jest przeciwskazaniem do porodu siłami natury.

Retinopatia

W przypadku prostej retinopatii cukrzycowej (łagodna i umiarkowana retinopatia nieproliferacyjna w klasyfikacji międzynarodowej prezentowanej przez AAO i ICO) zarówno AAO, ICO, ETDRS, jak i RCO nie zalecają żadnego postępowania terapeutycznego, poza wskazaniami ogólnymi. W krajach realizujących programy przesiewowe na tym stopniu zaawansowania badanie wykonywane jest raz w roku (zalecenia AAO i ICO badanie 1–2 razy w roku lub zależnie od decyzji okulisty prowadzącego) z wykonaniem zdjęć według danych WHO w krajach rozwiniętych retinopatia cukrzycowa to jedna 

/lub stereozdjęć oraz oceną dna oka za pomocą uproszczonej klasyfikacji przez przeszkolony personel. Inne stanowisko zajmuje PTD, intensyfikując kontrole do raz na 6 miesięcy i raz na 3 miesiące dla odpowiednio „początkowej” i „bardziej zaawansowanej” retinopatii nieproliferacyjnej (przy czym w wytycznych pojęcia nie zostały zdefiniowane), nie określa natomiast jednostki odpowiedzialnej za wykonywanie badań kontrolnych (Polska nie posiada programu przesiewowego). Ryzyko progresji retinopatii w omawianym stopniu jest związane z kontrolą poziomu glikemii w cukrzycy typu 1 i kontrolą zarówno poziomu glikemii, jak i ciśnienia tętniczego w cukrzycy typu 2.

RCO zaleca regularną (co 4–6 miesięcy) kontrolę dna oka w lampie szczelinowej wykonaną przez doświadczonego okulistę w przypadku retinopatii przedproliferacyjnej (ciężkiej retinopatii nieproliferacyjnej w klasyfikacji międzynarodowej stosowanej przez AAO i ICO) celem poszukiwania cech niedokrwienia siatkówki. W tym stadium według zaleceń ICO kontrola okulistyczna w ciągu kilku miesięcy (wg AAO 2–4 miesięcy) pozostaje optymalna, jednak dopuszczalne jest badanie przez przeszkolonego technika. Badaniem pomocnym, ale nie bezwzględnie koniecznym jest angiografia fluoresceinowa (AF). RCO nie zaleca angiografii indocyjaninowej z wyjątkiem zmian w zewnętrznych warstwach siatkówki. Przy zagrażającym rozwoju retinopatii w stadium proliferacyjnym wskazane przez RCO jest rozważenie wykonania panfotokoagulacjii (PFK) zwłaszcza w przypadku: starszych pacjentów z cukrzycą typu 2, przy trudnym wglądzie w dno oka, przed planowaną operacją zaćmy, w jedynym oku (gdy drugie utraciło widzenie z powodu proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej), w przypadku gdy regularna kontrola stanu dna oka prawdopodobnie będzie niemożliwa. Wytyczne AAO i ICO do wymienionych wyżej przypadków dodają kobiety w ciąży. W przypadku współwystępowania obrzęku plamki AAO zaleca wykonanie ogni- skowej fotokoagulacji w pierwszej kolejności przed PFK. PTD natomiast podkreśla pilne wykonanie zabiegu laserowego.

Wytyczne RCO w stadium proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej (proliferative diabetic retinopathy, PDR) jako leczenie nowotwórstwa naczyniowego wskazują PFK. Panfotokoagulacja powinna być wykona- na tego samego dnia lub w okresie 2 tygodni od rozpoznania retinopatii proliferacyjnej wysokiego ryzyka. Pacjenci mogą skorzystać z wykonania angiografii fluoresceinowej przed laseroterapią (ocena przepływu w plamce, niedokrwienia siatkówki oraz nowotwórstwa naczyniowego), jednak wykonanie badania nie powinno opóźniać wdrożenia leczenia, a AF może być wykonana również po pierwszym zabiegu. PFK zmniejsza ryzyko utraty wzroku o 50% i 70 %, w okresie 2–5 lat u pacjentów z retinopatią proliferacyjną odpowiednio du- żego i średniego ryzyka. Wczesna witrektomia pozwala na zachowanie widzenia w cukrzycy typu 1 w przypadku braku zadowalające- go efektu terapeutycznego po PFK,