Lek. Magdalena Łaba

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

KRWOTOK PODSIATKÓWKOWY W OBSZARZE PLAMKOWYM.

Krwotok podsiatkówkowy jest nagromadzeniem krwi między siatkówką neurosensoryczną a nabłonkiem barwnikowym siatkówki (RPE, retinal pigment epithelium). Źródło krwawienia pochodzi z patologicznego unaczynienia siatkówkowego lub naczyniówkowego.

Przyczyny

Najczęściej krwotok podsiatkówkowy dotyczy pacjentów z rozwiniętą neowaskularyzacją naczyniówki (CNV, choroidal neovascularization). Jest szczególnie charakterystyczny dla wysiękowej postaci zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem (AMD, age-related macular degeneration) lub wysokiej krótkowzroczności, ale również dla rzadszych schorzeń okulistycznych – jak histoplazmoza oczna, pasma naczyniaste, ostra tylna wieloogniskowa epiteliopatia barwnikowa (APMPPE, acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy), zapalenie błony naczyniowej typu birdshot – czy postaci idiopatycznych.

  Możemy mieć do czynienia z jatrogennym krwotokiem podsiatkówkowym – podczas drenażu płynu podsiatkówkowego w trakcie zabiegów na odwarstwionej siatkówce albo laserowej fotokoagulacji siatkówki.

  Wylew krwi pod siatkówkę bywa również konsekwencją urazów gałki ocznej w przypadku krwotocznego odwarstwienia siatkówki lub krwotocznego odłączenia naczyniówki.

  Oprócz tego krwotok może wystąpić w przypadku naczyniowych chorób siatkówki (tętniaka tętnicy środkowej siatkówki, zakrzepu żyły środkowej siatkówki, koagulopatii, guza martwiczego), w trakcie manewru Valsalvy albo u pacjentów z anemią sierpowatokrwinkową.

  Jak wspomniałam wcześniej, CNV stanowi najczęstszą przyczynę krwotoku podsiatkówkowego. Przerwanie ciągłości naczyń w obrębie CNV skutkuje uwolnieniem pod siatkówkę, w strukturę siatkówki i pod RPE toksycznych dla fotoreceptorów substancji, takich jak żelazo, hemosyderyna i fibryna. Organizowanie się krwotoku oraz długotrwałe odłączenie RPE od siatkówki powoduje powstanie tarczowatej blizny w miejscu jego występowania, czego konsekwencją jest trwała utrata widzenia.

Postępowanie i metody leczenia

Obecnie nie ma jednoznacznie ustalonego schematu postępowania u pacjentów z krwotokiem podsiatkówkowym. Zdecydowanie jest to przykład schorzenia ostrodyżurowego – objawiającego się nagłym upośledzeniem widzenia i wymagającego w większości przypadków szybkiej interwencji, aby zapobiec utrwaleniu się zmian.

  W przypadku małych krwotoków, np. przy wysokiej krótkowzroczności, czasami wystarczy obserwacja. Natomiast duże i gęste krwotoki, znacząco upośledzające widzenie, wymagają wdrożenia leczenia.

  W chwili obecnej nie ma jednej zasadniczej metody leczenia. Czynnik czasu – tzn. czas, jaki upłynął od wystąpienia objawów – stanowi podstawowe kryterium, jeśli decydujemy się na wdrożenie terapii. Obecnie uważa się, że okres 2–3 tygodni od wystąpienia objawów to ostateczny moment na podjęcie leczenia. Interwencja medyczna po tym terminie – gdy krwotok się organizuje i powstaje blizna – nie rokuje poprawy widzenia, a niesie ze sobą jedynie zagrożenia związane z zabiegiem (zapalenie wnętrza gałki ocznej, odwarstwienie siatkówki, ponowny krwotok).

  Metody wykorzystywane do leczenia krwotoków podsiatkówkowych polegają na dwóch mechanizmach działania – w wyniku zastosowanej terapii albo przemieszczamy krwotok, odsuwając go z centrum widzenia, albo go usuwamy.

  Podstawową metodę zmiany miejsca krwotoku stanowi przemieszczenie pneumatyczne. Wynaczyniona krew jest odsuwana z obszaru dołka za pomocą rozprężającego się gazu. Zabieg jest przeprowadzany w znieczuleniu miejscowym, w iniekcji doszklistkowej podaje się 0,3 ml lub 0,4 ml heksafluorku siarki lub perfluoropropanu. Po zabiegu konieczne jest utrzymywanie pozycji z głową w dół, przez okres do 3 dni. Terapia pneumatyczna daje najlepsze efekty u pacjentów z krwotokiem w obszarze poddołkowym. Przy umiejscowieniu krwotoku przeważająco w obszarze powyżej dołka zastosowanie terapii niesie ryzyko przesunięcia krwotoku w obszar dołka i dodatkowego upośledzenia widzenia.

  Poza gazem, w iniekcji, można dodatkowo podać 25–50 µg tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA, tissue plasminogen activator). Jest to proteaza serynowa ze specyficzną dla fibryny aktywnością lityczną; tworząc kompleks z fibryną, aktywuje plazminogen do plazminy, która rozdziela fibrynę i rozpuszcza skrzep. Dodanie tPA w iniekcji ma upłynniać krwotok, umożliwiać szybszą ewakuację krwi i chronić siatkówkę przed długotrwałym działaniem substancji toksycznych. Rola tPA w leczeniu jest jednak dyskusyjna, według niektórych badaczy tPA podany doszklistkowo nie dociera w obszar podsiatkówkowy.

  Iniekcje doszklistkowe przeciwciała monoklonalnego wobec czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (anty-VEGF, anti-vascular endothelial growth factor) stanowią kolejną metodę leczenia krwotoków podsiatkówkowych. Zastosowanie anty-VEGF jest leczeniem przyczynowym w przypadku CNV. Iniekcje wykonane po pneumatycznym przemieszczeniu krwotoku poprawiają rokowanie u pacjentów z wysiękowym AMD. Terapia anty-VEGF jako jedyne leczenie krwotoku podsiatkówkowego jest stosowana u pacjentów, u których inne metody nie rokują poprawy widzenia – w dużej mierze ma to związek z wysoką ceną oraz ograniczoną dostępnością preparatów.

  Jako leczenie operacyjne stosuje się witrektomię z podsiatkówkową iniekcją tPA z anty-VEGF lub bez iniekcji z następowym podaniem gazu rozprężającego. Skuteczność tej terapii jest podobna jak w przypadku terapii pneumatycznej.

  W przeszłości wykorzystywano: terapię fotodynamiczną – obecnie praktycznie jej zaniechano z uwagi na małą skuteczność; oraz śródoperacyjne usuwanie krwotoku – od tej metody ze względu na inwazyjność zabiegu również odstąpiono.

  Różnorodność terapii prowadzonych w przypadku krwotoków podsiatkówkowych wynika z braku w chwili obecnej jednej podstawowej terapii, która przynosiłaby najlepsze skutki dla pacjenta. Należy jednak pamiętać, że leczenie krwotoku podsiatkówkowego nie kończy się na zastosowaniu jednej z wyżej wymienionych metod. Tego typu krwotok jest jedynie manifestacją patologicznego procesu toczącego się w obrębie oka. Pacjent po krwotoku podsiatkówkowym wymaga regularnych kontroli okulistycznych oraz leczenia choroby podstawowej, która się przyczyniła do upośledzenia widzenia.

Piśmiennictwo:

1. Driscoll S., Garg S.J., Managing Submacular Hemorrhage, Review of Ophthalmology, Jan 2014.

2. Kański J., Okulistyka kliniczna, Urban & Partner, Wrocław 2009.