Pemfigoid bliznowaciejący

Lek. Anna WIĄCEK

Oddział Okulistyczny w Kędzierzynie-Koźlu

PEMFIGOID BLIZNOWACIEJĄCY

Pemfigoid bliznowaciejący jest autoimmunologiczną chorobą pęcherzową, w której zmiany umiejscawiają się wyłącznie na błonach śluzowych albo wyłącznie w skórze, albo w obrębie błon śluzowych oczu, jamy ustnej, narządów płciowych oraz skóry. Charakteryzuje się występowaniem złogów immunoglobulin i składników dopełniacza w błonie podstawnej nabłonka. Cechą charakterystyczną jest postępujące bliznowacenie i zaniki.

Szczyt zachorowalności przypada na 7. dekadę życia, dwukrotnie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn. Patomechanizm choroby nie jest dokładnie poznany, nieznany czynnik spustowy wywołuje u genetycznie podatnych pacjentów produkcję autoprzeciwciał IgG lub IgA przeciwko składnikom błony podstawnej i hemidesmosomom. Powodują one aktywację dopełniacza i uwolnienie cytokin aktywujących fibroblasty i bliznowacenie. Cechą charakterystyczną jest znaczna heterogenność antygenów, przeciwko którym są skierowane przeciwciała, najczęściej BPAG1 lub BPAG2, bardzo rzadko kompleks epiligryny (lamininy 5), a w pemfigoidzie ocznym cytoplazmatyczna domena β4 integryny.

Choroba jest przewlekła i postępująca, może przebiegać z okresami zaostrzeń. Występuje bardzo rzadko, początkowe objawy są niecharakterystyczne (zadrażnienie gałki ocznej, pieczenie, łzawienie, zapalenie spojówek), a rozwój choroby – podstępny. Wszystko to wpływa na opóźnienie prawidłowego rozpoznania i odwleka włączenie leczenia, co znacznie pogarsza rokowanie. Z tego też powodu biopsja i analiza immunohistochemiczna spojówki powinny być rozważone w każdym przypadku przetrwałego zapalenia spojówek, a w przypadku potwierdzenia diagnozy i włączenia leczenia, biopsja spojówki po terapii może okazać się użyteczna do oceny efektywności leczenia. Klinicznie – młodsi pacjenci prezentują cięższe objawy okulistyczne i są mniej podatni na leczenie.

W miarę rozwoju choroby dochodzi do przewlekłego zapalenia spojówek z towarzyszącym włóknieniem podspojówkowym, spłycenia dolnego załamka, martwicy spojówki, spłaszczenia fałdu półksiężycowatego, rogowacenia mięska łzowego, symblepharonu (zrostu między spojówką gałkową i powiekową).

Zmiany spojówkowe oraz powiekowe, czyli nieprawidłowy wzrost rzęs, rogowacenie brzegów powiek, dysfunkcja gruczołów Meiboma oraz zrosty między górną i dolną powieką w zewnętrznym kącie oka (ankyloblepharon), prowadzą do powikłań rogówkowych, tzn. ubytków nabłonka związanych z ekspozycją i wysychaniem, nacieczenia i obwodowego unaczynienia, a także rogowacenia i przerośnięcia rogówki spojówką. Końcowe stadium choroby charakteryzuje się obecnością całkowitego zrostu spojówki gałkowej i powiekowej oraz zmętnieniem rogówki.

Kontrola postępu choroby powinna być oceniana poprzez regularne pomiary głębokości załamków oraz rozległości zrostów spojówkowo-powiekowych.

Artykuł

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego zmian bliznowaciejących, pęcherzyków i nadżerek spojówek, a rozstrzyga badanie immunopatologiczne wykazujące obecność złogów IgG i IgA, dopełniacza lub wyłącznie IgA. Jednak wykazanie złogów wymaga niekiedy wielokrotnych badań. Przeciwciała krążące wykrywa się w 40–60% przypadków.

Rozpoznanie różnicowe dotyczy keratoconjunctivitis na innym tle, w którym nie stwierdza się zarastania worka spojówkowego ani zmian pęcherzykowych.

Leczenie miejscowe obejmuje stosowanie sztucznych łez, wspomagająco steroidów, cyklosporyny w kroplach (Restasis, Ikervis), kwasu retinoidowego (zapobiega rogowaceniu rogówki), antybiotyków (w przypadku nadkażeń bakteryjnych), higieny brzegów powiek. Stosowane są również podspojówkowe iniekcje mitomycyny c (w przypadku braku możliwości włączenia ogólnej immunosupresji) oraz soczewki kontaktowe celem ochrony rogówki.

W leczeniu ogólnym wskazane jest podawanie sulfonów (dapsonu) w połączeniu ze steroidami. Skuteczność leczenia zależy od jego wczesnego rozpoczęcia, co może zapobiec zmianom bliznowatym. W cięższych przypadkach stosuje się immunosupresję: głównie cyklofosfamid, azatioprynę (Imuran), metotreksat, mykofenolan mofetylu i inne. Dożylna podaż immunoglobulin, plazmafereza oraz przeciwciała celowane mogą być zastosowane w przypadkach opornych na leczenie. Trwają badania nad rytuksymabem, który dołączony do konwencjonalnej terapii immunosupresyjnej może indukować kliniczną remisję, umożliwiając redukcję dawki steroidów, oraz nad rolą inhibitora dehydrogenazy aldehydowej jako potencjalnego czynnika antyfibrotycznego.

W zakresie zabiegów chirurgicznych w przypadku nieprawidłowo wzrastających rzęs możliwe jest ich usuwanie, krioterapia lub chirurgiczne rozdzielenie blaszek powieki w celu odsłonięcia mieszków włosowych, zamknięcie punktów łzowych, tarsorafia lub wstrzyknięcie toksyny botulinowej do mięśnia dźwigacza powieki górnej, przeszczep błony śluzowej lub alternatywnie naszycie błony owodniowej (celem złagodzenia rogowacenia), przeszczep rogówki w przypadku perforacji (jest to jednak zabieg wysokiego ryzyka z uwagi na zaburzenia w gojeniu nabłonka), przeszczep komórek rąbkowych (w zespojówkowieniu lub keratynizacji), zastosowanie keratoprotez.

Ważna jest edukacja pacjenta, który musi być świadomy istoty choroby, jej nieuleczalności, potencjalnych powikłań oraz możliwości terapeutycznych wraz z ich działaniami niepożądanymi.

Pacjent powinien być objęty opieką wielospecjalistyczną: okulisty, dermatologa, laryngologa oraz internisty monitorującego terapię ogólną.

1. Kański J.J., Bowling B.: Okulistyka kliniczna. Elsevier Urban & Partner. Wrocław 2013.

2. Jabłońska S., Majewski S.: Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL. Warszawa 2010.

3. Szabó E. et al.: Ocular Cicatricial Pemphigoid – a Retrospective Study. Cesk Slov Oftalmol. 2016 Feb; 72 (1): 283–292. Czech.

4. Maley A. et al.: Rituximab combined with conventional therapy versus conventional therapy alone for the treatment of mucous membrane pemphigoid (MMP). J Am Acad Dermatol. 2016 May; 74 (5): 835–840. doi: 10.1016/j.jaad.2016.01.020.

5. Brunner M. et al.: Control of ocular disease in mucous membrane pemphigoid. Klin Monbl Augenheilkd. 2014 Apr; 231 (4): 331–334. doi: 10.1055/s-0034-1368290.

6. Rübsam A. et al.: Ocular cicatricial pemphigoid – state of the art in clinic and therapy for a problematic disease. Klin Monbl Augenheilkd. 2013 Aug; 230 (8): 796–803. doi: 10.1055/s-0032-1328748. Review. German. PMID: 23959511.

7. Gaudio P.A. et al. Repeat Conjunctival Biopsy after Immunomodulatory Therapy for Ocular Mucous Membrane Pemphigoid. Ocul Immunol Inflamm. 2016 Jul 20: 1–4 [Epub ahead of print].