PODEJRZENIE JASKRY PIERWOTNEJ OTWARTEGO KĄTA. WYTYCZNE - rozwinięcie

PODEJRZENIE JASKRY PIERWOTNEJ OTWARTEGO KĄTA. WYTYCZNE

Lek. Joanna Przeździecka-Dołyk

Katedra i Klinika Okulistyki UM we Wrocławiu

American Academy of Ophthalmology (AAO), The Royal College of Ophthalmology (RCO) oraz National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), jak i towarzystwa optometryczne podnoszą problem „podejrzenia jaskry otwartego kąta” do rangi jednostki chorobowej, wymagającej oddzielnych wytycznych.

Według danych WHO, jaskra to jedna z głównych przyczyn upośledzenia wzroku na świecie. Wczesna diagnostyka jaskry pierwotnej otwartego kąta nadal pozostaje wyzwaniem, a w niektórych przypadkach już podejrzenie tego schorzenia, przy szacowanym wysokim ryzyku utraty wzroku, jest wskazaniem do rozpoczęcia leczenia. American Academy of Ophthalmology (AAO), The Royal College of Ophthalmology (RCO) oraz National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), jak i towarzystwa optometryczne podnoszą problem „podejrzenia jaskry otwartego kąta” do rangi jednostki chorobowej, wymagającej oddzielnych wytycznych. W Wielkiej Brytanii oraz Stanach Zjednoczonych opiekę medyczną nad pacjentami wraz z okulistami pełnią optometryści, stąd część cytowanych zaleceń pochodzi z wytycznych tamtejszych towarzystw optometrycznych.

Definicja

Podmiot opracowań poszczególnych towarzystw okulistycznych i optometrycznych jest różny. AAO w swoich wytycznych opisuje pierwotną jaskrę otwartego kąta (Primary Open-Angle Glaucoma, POAG), nie uwzględniając postaci wtórnych, a także pomijając aspekt ciśnienia wewnątrzgałkowego. NICE i RCO odnosi się w zaleceniach do przewlekłej jaskry otwartego kąta (Chronic Open-Angle Glaucoma, COAG) zarówno pierwotnej, jak i wtórnej. Polskie Towarzystwo Okulistyczne (PTO) dodatkowo uwzględnia wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego, przedstawiając pod pojęciem jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK) jej postać o ciśnieniu podwyższonym, a pod pojęciem jaskry normalnego ciśnienia (JNC) postać pierwotną o ciśnieniu prawidłowym. Z opisanych powyżej różnic wynikają niewielkie rozbieżności w zalecanym przez poszczególne towarzystwa postępowaniu.

Postępowanie

Do badań, które powinny być bezwzględnie wykonane przy podejrzeniu jaskry pierwotnej otwartego kąta (zgodnie z AAO, NICE czy PTO określanej odpowiednio jako podejrzenie POAG, podejrzenie pierwotnej COAG czy też podejrzenie JPOK lub JNC), należą:

1)      subiektywna ocena funkcji widzenia – wykonana w oparciu o wywiad z pacjentem ze szczególnym uwzględnieniem zmian zachodzących względem ostatniej wizyty lub – jak zaleca AAO – poprzez wypełnienie ankiety „Visual Function Questionnaire-25”;

2)      wywiad – w tym wywiad okulistyczny i ogólny, obejmujący stosowane leki i wywiad rodzinny (przy pierwszej wizycie);

3)      ocena czynników ryzyka;

4)      podstawowe badanie okulistyczne, w tym: badanie ostrości wzroku do dali i do bliży, odruch pośredni i bezpośredni na światło, badanie przedniego odcinka (w tym zalecana wstępna ocena głębokości komory przedniej metodą van Hericka), powtarzane pomiary IOP (za pomocą tonometrii aplanacyjnej Goldmana), gonioskopowa ocena kąta przesączania, ocena tarczy nerwu II oraz warstwy włókien nerwowych (zalecanym sposobem jest wykonywana stereoskopowo ocena dna oka przy rozszerzonej źrenicy z dokumentacją fotograficzną – stereozdjęcie) oraz ocena całego dostępnego w badaniu oftalmoskopowym dna oka przy rozszerzonej źrenicy;

5)      okulistyczne badania dodatkowe: pomiar centralnej grubości rogówki (CCT), badanie pola widzenia (zalecaną przez AAO metodą jest automatyczna statyczna perymetria progowa, jednak wczesne zmiany można wykryć za pomocą alternatywnych metod badania pola widzenia; AAO wyróżnia perymetrię zdwojonej częstotliwości – frequency doubling technology, FDT, w programie badającym centralne 20 stopni pola widzenia i krótkofalową automatyczną perymetrię – short-wavelength automated perimetry, SWAP, w programie oceniającym centralne 24 stopnie pola widzenia) oraz analiza tarczy nerwu II i warstwy włókien nerwowych (zalecaną standardowo metodą dokumentacji wyglądu tarczy nerwu II jest wykonanie stereozdjęcia z przesunięciem poprzecznym; alternatywę stanowią analizy komputerowe zarówno tarczy nerwu II, jak i warstwy włókien nerwowych bazujące na różnych metodach obrazowania tych struktur, w tym konfokalnej skaningowej oftalmoskopii laserowej, koherentnej optycznej tomografii i laserowej polarymetrii skaningowej).

Według wszystkich towarzystw, wysunięcie podejrzenia jaskry pierwotnej otwartego kąta poza stwierdzeniem gonioskopowo otwartego kąta przesączania i braku występowania przyczyn wtórnych wymaga obecności jednej z cech:

1)      podejrzanego pod względem uszkodzenia jaskrowego wyglądu tarczy nerwu II lub warstwy włókien nerwowych (sprecyzowanego bliżej przez AAO jako zwiększony lub asymetryczny stosunek c/d, lokalny ubytek lub zawężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego, krwotoczek na tarczy nerwu II*, ubytek warstwy włókien nerwowych);

2)      podejrzanego pod względem uszkodzenia jaskrowego pola widzenia (przybliżanego przez AAO jako mroczek łukowaty, próg nosowy, mroczki paracentralne, większe średnie standardowe odchylenie rozrzutu przy perymetrii progowej, połowiczy, „altitudinalny” ubytek w polu widzenia), przy braku innych klinicznych objawów neuropatii ocznych.

Według AAO, równorzędnym z powyższymi, a niewymienianym przez pozostałe towarzystwa kryterium jest przewlekle podwyższone IOP przy prawidłowym wyglądzie tarczy nerwu II i warstwy włókien nerwowych oraz prawidłowym polu widzenia.

*Według PTO, zwykle płomykowaty lub wrzecionowaty zlokalizowany zazwyczaj w skroniowej części dolnego lub górnego bieguna tarczy nerwu II, utrzymujący się przez mniej więcej 8–12 tygodni.

Czynniki ryzyka uszkodzenia widzenia spowodowanego jaskrą otwartego kąta

Pacjenci mogą zostać zakwalifikowani do jednej z następujących grup: bez czynników ryzyka rozwoju, z czynnikami ryzyka rozwoju, z podejrzeniem jaskry otwartego kąta oraz z rozpoznaną jaskrą otwartego kąta. Do czynników ryzyka rozwoju uszkodzenia widzenia spowodowanego jaskrą otwartego kąta różne towarzystwa okulistyczne i optometryczne zaliczają: ogólne (wiek, pochodzenie, zwłaszcza afrykańskie i karaibskie, rodzinne występowanie jaskry, cukrzyca, migrenowe bóle głowy, zespół Raynauda, długo trwające nadciśnienie tętnicze, niskie ciśnienie systemowe, choroby sercowo-naczyniowe) i okulistyczne (wysokie IOP, niska centralna grubość rogówki, wysoka krótkowzroczność oraz niskie ciśnienie perfuzji ocznej). Do czynników ryzyka rozwoju uszkodzenia jaskrowego AAO zalicza dodatkowo krwotoczek na tarczy nerwu II, zwiększony stosunek średnicy zagłębienia do średnicy tarczy (c/d) oraz większe średnie standardowe odchylenie rozrzutu przy perymetrii progowej. Podkreśla jednak, że wymienione zmiany mogą być uznane również za objawy wczesnego uszkodzenia.  

Leczenie

Według wytycznych AAO, podjęcie decyzji o leczeniu pacjentów z podejrzeniem POAG jest uzależnione od wnikliwej analizy czynników ryzyka, badania podmiotowego i wykonanych badań dodatkowych (w tym obrazowych, analiz tarczy nerwu II i warstwy włókien nerwowych), powtarzanych pomiarów IOP, pomiaru centralnej grubości rogówki (wartość < 555 µm jest obarczona statystycznie największym ryzykiem rozwoju uszkodzenia jaskrowego), oceny zagrożenia ewentualnych działań niepożądanych leków i przeciwwskazań do ich stosowania oraz wymaga uwzględnienia preferencji pacjenta. AAO sugeruje wdrożenie leczenia w przypadku podejrzenia POAG przy: dużym ryzyku rozwoju uszkodzenia wzroku, CCT < 555 µm, wysokim IOP oraz silnym dodatnim wywiadzie rodzinnym, a także granicznym wyniku badania pola widzenia. Okulista na podstawie wnikliwego monitorowania powinien również podjąć decyzję o leczeniu w przypadku rozwoju zmian wskazujących na konwersję z podejrzenia o rozpoznanie POAG. Po podjęciu decyzji o leczeniu pacjentów z podejrzeniem POAG wybór stosowanych preparatów jest analogiczny jak w przypadku rozpoznania POAG.

Według stanowiska RCO i NICE, wdrożenie leczenia (przy podejrzeniu COAG) jest uzależnione od trzech podstawowych zmiennych: wyjściowego IOP, wartości CCT i wieku. W przypadku CCT > 590 µm leczenie nie jest zalecane niezależnie od IOP i wieku. Wyniki CCT między 555 a 590 µm oraz IOP między 25 a 32 mm Hg u pacjentów w wieku < 60. r.ż. wskazują na konieczność stosowania miejscowego β-blokerów lub (w przypadku przeciwwskazań lub złej tolerancji tych pierwszych) analogów prostaglandyn. Przy wartości CCT < 555 µm leczenie analogami prostaglandyn powinno być wdrożone u pacjentów < 65. r.ż. (dla IOP między 21 a 25 mm Hg) lub < 80. r.ż. (dla IOP między 25 a 32 mm Hg). W przypadku wartości IOP > 32 mm Hg niezależnie od wieku i CCT zalecane jest wdrożenie leczenia analogami prostaglandyn.

Po osiągnięciu przez pacjenta wieku progowego (opisanego powyżej; odpowiednio > 60 r.ż., > 65 r.ż. i > 80 r.ż.) oraz braku rozwoju COAG doświadczony okulista w porozumieniu z pacjentem może podjąć decyzję o zaprzestaniu stosowania leków (leczenie powyżej progowego wieku określonego w wytycznych nie jest rutynowo zalecane, ale dopuszczalne w przypadku wysokiego ryzyka rozwoju COAG), natomiast taka osoba wymaga dalszego monitorowania.

Zarówno AAO, RCO, jak i NICE dopuszczają stosowanie więcej niż jednego preparatu w celu uzyskania docelowego IOP, określanego jako takiego, które zapobiega dalszemu rozwojowi zmian (zgodnie z AAO szacowanego na poziomie ok. 20% wyjściowego IOP), lub zamianę leku na inny. Wytyczne AAO w przypadku wysokiego ryzyka rozwoju uszkodzenia jaskrowego u pacjentów z podejrzeniem POAG, u których niemożliwe jest osiągnięcie docelowego IOP metodami farmakologicznymi, zalecają rozważenie laserowej trabekuloplastyki lub nawet zabiegu operacyjnego.

Monitorowanie

AAO sugeruje dobór częstości wizyt kontrolnych do aktualnego stanu pacjenta, pozostawiając tę kwestię decyzji lekarza prowadzącego (zaznacza jednak konieczność powtarzania badania gonioskopowego co najmniej raz na 1–5 lat).

RCO i NICE precyzują częstotliwość wizyt kontrolnych u pacjentów, którym wdrożono leczenie w zależności od osiągnięcia docelowego IOP i wysokiego lub niskiego ryzyka konwersji do COAG. Pacjentom, którzy osiągnęli docelowe IOP, w zależności od niskiego lub wysokiego ryzyka powinno się wykonywać pomiar IOP, badanie pola widzenia i oceniać tarczę nerwu II odpowiednio co 12–24 oraz 6–12 miesięcy. Osobom nieosiągającym docelowego IOP zaleca się zrewidowanie postępowania leczniczego (w tym ewentualną zmianę leczenia) z następową kontrolą IOP co 1–4 miesiące, a poza tym w zależności od niskiego lub wysokiego ryzyka wykonanie pomiaru IOP, badanie pola widzenia i ocenę tarczę nerwu II odpowiednio co 6–12 oraz 4–6 miesięcy. Pacjenci, którym nie wdrożono leczenia, powinni być kontrolowani co 12–24 lub 6–12 miesięcy w zależności od niskiego lub wysokiego ryzyka rozwoju jaskry otwartego kąta. W przypadku braku postępu zmian w badaniach w ciągu 3–5 lat pacjenci mogą być wyłączeni ze ścisłego monitorowania w kierunku jaskry i pozostawać pod kontrolą podstawowej opieki medycznej (w przypadku Wielkiej Brytanii – optometrystów), gdzie powinni być kontrolowani raz do roku.

Według wytycznych PTO, u każdej osoby powyżej 40. r.ż., u której nie stwierdza się jaskry, należy wykonywać badania profilaktyczne (pomiar IOP, oftalmoskopia, badanie pola widzenia) co 2 lata, a u osób z czynnikami ryzyka rozwoju jaskry co rok.

Źródła:

1. American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Pattern. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect. September 2010.
2. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma. Diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and ocular hypertension. April 2009.
3. Polskie Towarzystwo Okulistyczne. Postępowanie w jaskrze. Czerwiec 2013.
4. American Academy of Ophthalmology. Podsumowanie założeń dla zalecanych algorytmów postępowania w praktyce klinicznej. Polskie tłumaczenie: dr n. med. Agnieszka Kudasiewicz-Kardaszewska i prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zagórski.  October 2012. 
5. Terminology and guidelines for glaucoma 3rd edition EGS Dogma 2008 r.
6. The Royal College of Ophthalmologists and The College of Optometrists. Guidance on the referral of Glaucoma suspects by community optometrists. December 2010.
7. The College of Optometrists. Clinical Management Guidelines – Glaucoma (primary open angle) (POAG). 2012.
8. American Optometric Association. Optometric Clinical Practice Guideline – Care of the patient with Open Angle Glaucoma. December 2010.