Okulistyczne wskazania do blefaroplastyki powiek górnych

Lek. Karol Nienartowicz

Klinika Okulistyczna Vita-Med Sp. z o.o. w Głogowie Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia z Zakładem Opiekuńczo Leczniczym SPZOZ w Poznaniu

Klinika Okulistyki Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu

OKULISTYCZNE WSKAZANIA DO BLEFAROPLASTYKI POWIEK GÓRNYCH

Blepharoplasty of upper eyelid syndrome ocular recommendations

Streszczenie

Blefaroplastyka powiek górnych to w powszechnym rozumieniu zabieg medycyny estetycznej – poprawiający wygląd. Istnieje jednak grupa wskazań okulistycznych, o typowo medycznym podłożu, kwalifikująca pacjenta do przeprowadzenia takiego zabiegu. Do zwiotczenia skóry powiek górnych (dermatochalasis) dochodzi w wyniku zmian inwolucyjnych, związanych z wiekiem, którym często towarzyszy zespół wiotkich powiek (FES) oraz tworzenie kępek żółtych (xanthelasma). Leczenie tego stanu polega na zabiegu chirurgicznym, który powinien być odpowiednio zaplanowany i precyzyjnie przeprowadzony, by efekt wizualny był jak najlepszy. Ważne jest też odpowiednie przygotowanie pacjenta, polegające na omówieniu całości procesu leczniczego, zwłaszcza powikłań śródoperacyjnych, w tym występujących dosyć często wzmożonych krwawień. Do okulistycznych wskazań do blefaroplastyki należą ograniczenia pola widzenia związane z nawisem wiotkiej skóry, które mogą być mocno nasilone, do zaburzeń widzenia centralnego włącznie. Nadmiar skóry może także utrudniać przeprowadzenie diagnostyki i leczenia chirurgicznego w obrębie gałki ocznej. Fałdy wiotkiej skóry są dobrym siedliskiem dla drobnoustrojów, które mogą powodować pooperacyjne stany zapalne. Coraz częściej postępowanie chirurgiczne dotyczące oka zaczyna się od uregulowania zmian powiekowych.

Słowa kluczowe: powieki, zwiotczenie skóry powiek, blefaroplastyka, leczenie chirurgiczne powiek, zapalenia powiek, efekt wizualny po blefaroplastyce

Abstract

Blepharoplasty of the upper eyelid is usually considered as an aesthetic procedure performed to upgrade the appearance of the patient. There is in fact a group of strictly medical recommendations, related to ophthalmology, that qualify patient to such treatment. Excess of eyelid skin (dermatochalasis) is one of the involutional changes that appear with age and often comes with floppy eyelid syndrome (FES) and with xanthelasma. Such state is treated by surgical procedure, which is required to be performed with utmost precision in order to achieve the best visual effect. It is important to prepare the patient for the procedure by discussing every step of the treatment with him, especially intraoperative complications with including hemorrhages that happens quite often. Ophthalmological recommendations for blepharoplasty are losses of the visual field related to saggy skin that can be severe, including loss of the central view. Excess of eyelid skin can also jeopardize diagnostic and surgical treatment of the eye. Folds of limp skin are good habitat for bacteria and other microorganisms that may cause postoperative inflammation. It is more often nowadays to star surgical treatment of the eye with correction of eyelid failures.

Key words: eyelid, dermatochalasis, blepharoplasty, view filed, surgical treatment, inflamation, visual effect

Blefaroplastyka powiek górnych funkcjonuje w myśleniu potocznym jako zabieg medycyny estetycznej lub plastycznej, mający na celu jedynie poprawę wyglądu pacjenta. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie innych niż kosmetyczne wskazań do blefaroplastyki oraz podkreślenie konkretnych problemów, które wiążą się z nadmiernym zwiotczeniem skóry powiek.

Zwiotczenie skóry powiek górnych – dermatochalasis to stan nadmiernego rozciągnięcia i ścieńczenia skóry powiek górnych, spowodowany osłabieniem włókien kolagenowych, zaliczany do zmian inwolucyjnych, występujący zwykle w wieku średnim i senioralnym. Objawia się luźną, nadmiernie pofałdowaną lub workowatą skórą, opierającą się o rzęsy lub zakrywającą je, jeśli nadmiar jest duży. Charakterystyczne są również słabo widoczna lub niewidoczna bruzda powiekowa oraz nawis skórny przesunięty w kierunku kąta skroniowego (ryc. 1).

Zmiany często związane z dermatochalasis to: pseudoptoza (fałszywe wrażenie zapadnięcia gałki ocznej), przy dużym nasileniu zwiotczenia skóry, przepuklina tłuszczu oczodołowego, powstająca w skutek osłabienia i następczego przerwania ciągłości przegrody oczodołowej, szczególnie częsta u osób otyłych, lub głębokie osadzenie gałki w oczodole, powodowane zanikiem tłuszczu oczodołowego, występujące analogicznie u osób szczupłych (ryc. 2). Na szczególną wzmiankę zasługuje zespół wiotkich powiek (FES, floppy eyelid syndrome), obecny najczęściej u otyłych mężczyzn, charakteryzujący się gumowatą powieką z wiotką tarczką powiekową i łatwością w wywijaniu powieki (ryc. 3). Często rozwojowi zwiotczenia towarzyszy tworzenie się kępek żółtych (ryc. 4).

Leczenie zwiotczenia powiek polega na chirurgicznym wycięciu płata skóry i zeszyciu brzeg do brzegu powstałego ubytku. Przed operacją lekarz powinien dokładnie zaplanować i obrysować zakres planowanego cięcia. Dolny brzeg rany powinien przebiegać w bruździe powiekowej. Jeżeli bruzda nie jest widoczna, należy odmierzyć 1 cm od wolnego brzegu powieki. Od strony nosa cięcie powinno zaczynać się nieco powyżej kąta przyśrodkowego, natomiast od skroni powinno się kończyć zaraz poniżej skroniowego końca łuku brwiowego. Ranę można zamknąć szwami pojedynczymi lub szwem ciągłym (nić niewchłanialna 8-0), natomiast w tym drugim przypadku istotne jest, by ranę zszywać od nosa w kierunku skroni. Taki kierunek zakładania szwów znacznie zmniejsza częstość powstawania niepożądanych fałdów skóry, a w sytuacji ich powstania znacznie ułatwia ich usunięcie i poprawia efekt kosmetyczny (ryc. 5 a i b).

Aby uniknąć śródoperacyjnych komplikacji, warto również zadbać o właściwe przedoperacyjne przygotowanie pacjenta. Istotne jest zebranie szczegółowego wywiadu obejmującego choroby przewlekłe, przyjmowane leki i przebyte procedury chirurgiczne lub urazy, szczególnie w okolicy oka. Należy dokładnie przedstawić cały proces leczenia, opisać przebieg operacji, zwrócić uwagę na możliwe komplikacje i powikłania śródoperacyjne oraz na stan pooperacyjny, omówić dalsze leczenie pooperacyjne oraz wyjaśnić sposób pielęgnacji i higieny rany. Choć obecnie brak jest dokładnych wytycznych Polskiego Towarzystwa Okulistycznego dotyczących blefaroplastyki, to warto stosować się do procedur stosowanych w krajach zachodnich. Pacjent powinien odstawić leki przeciwkrzepliwe i przeciwzapalne z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) – kwas acetylosalicylowy i ibuprofen, na ok. 14 dni przed planowaną procedurą, nie rezygnując jednak z terapii nadciśnienia tętniczego. W tym samym czasie powinien również przestać palić. Wszystkie powyższe czynniki mają znaczący wpływ na nasilenie krwawienia śródoperacyjnego (ryc. 6). Nie zagraża ono życiu pacjenta, lecz może znacznie skomplikować przebieg operacji, szczególnie dla mniej doświadczonych chirurgów, i znacznie wydłużyć czas jej trwania. Prawidłowo modyfikacja leczenia powinna zostać skonsultowana przez pacjenta z kardiologiem, internistą lub lekarzem rodzinnym. Przed operacją należy dokładnie ocenić wymagania pacjenta. Jeżeli zachodzą wątpliwości, czy zdołamy im podołać, trzeba rozważyć przekazanie pacjenta do ośrodka o wyższej referencyjności lub oddziału chirurgii plastycznej.

Gdy mowa o wskazaniach do plastyki powiek górnych, pierwszym skojarzeniem jest poprawa wyglądu i odmłodzenie twarzy. W istocie jest to najczęstsza przyczyna zgłaszania się pacjentów na kwalifikację, choć nie są to typowe wskazania okulistyczne. Bardziej istotne z punktu widzenia okulisty są zaburzenia pola widzenia wynikające ze zwiotczenia powiek. Charakterystyczne zaburzenie pola widzenia związane z dermatochalasis to łukowaty mroczek układający się od góry w kierunku nosa (ryc. 7 a i b). Nasilenie zmian jest wprost proporcjonalne do wielkości zwiotczenia. W skrajnych przypadkach ilość zwiotczałej skóry może zaburzać widzenie centralne. Podczas wykonywania badań należy zwrócić uwagę, by wybrać odpowiedni, zwykle jak największy, zakres pola widzenia. Badania wykonane zbyt centralnie (m.in. w programach jaskrowych) nie wykażą zwiotczenia i nie będą miały wartości diagnostycznej (ryc. 8 a, b, c i d).

Nawis skórny może także utrudnić samo przeprowadzenie diagnostycznego badania okulistycznego. Wielokrotnie zdarza się, że lekarz zmuszony jest podciągać powieki pacjenta palcami, by sprawdzić stan wszystkich badanych struktur. Operowanie soczewką do badania dna oka i równoczesne podtrzymywanie powiek męczy dłonie i zmniejsza czas dokładnej oceny dna oka, a tym samym przedłuża badanie.

Kolejnym, stricte okulistycznym, wskazaniem do wykonania operacji usunięcia nadmiaru skóry powiek górnych jest planowanie przeprowadzenia lub prowadzenie leczenia w obrębie gałki ocznej. Nadmiar skóry przy większych nasileniach zmiany utrudnia prawidłowe obłożenie i oklejenie pola operacyjnego. Luźna, wiotka skóra wpukla się w obręb pola operacyjnego, po założeniu rozwórki. Takie sytuacje znacznie utrudniają przeprowadzenie procedury i zachowanie prawidłowej aseptyki. Fałdy skóry stanowią idealne środowisko do namnażania się drobnoustrojów, ze względu na ograniczony dostęp i gorszą higienę okolicy oka. Dokładne jej wymycie stanowi problem i przedłuża czas trwania zabiegu. Gdy naruszana jest ciągłość gałki ocznej, np. podczas operacji zaćmy, rośnie ryzyko związane z rozwojem endoftalmitu. Warto podkreślić, że są sytuacje, gdy zdarza się to regularnie, jak przy iniekcjach doszklistkowych, lub ze znacznie większym naruszeniem ciągłości tkanek. Dlatego też coraz częściej pacjent przed planowym zabiegiem okulistycznym zostaje w pierwszej kolejności skierowany na korekcję powiek (ryc. 9 a, b i c).

Podsumowując, blefaroplastyka to procedura z pogranicza okulistyki i chirurgii plastycznej, wykonywana zwykle w celu poprawy wyglądu i odmłodzenia okolicy oczu. Należy pamiętać o istnieniu typowo okulistycznych wskazań do wykonania plastyki powiek i o kierowaniu pacjentów na takie zabiegi. Nierzadko ułatwi to dalsze leczenie i przeprowadzanie innych typowo okulistycznych procedur.