Opadanie powiek - przyczyny i mozliwości leczenia

OPADANIE POWIEK – PRZYCZYNY I MOŻLIWOŚCI LECZENIA

Ptosis – causes and treatment

Lek.AnnaHawrysz
Oddział Okulistyczny Miedziowe Centrum Zdrowia S.A. w Lubinie

Streszczenie

Opadanie powiek jest problemem powszechnie występującym w populacji pacjentów okulistycznych. Wielokrotnie zaniedbuje się go i zwykle traktuje jako kwestię estetyczną, zapominając o rzeczywistych ograniczeniach w polu widzenia. Bardzo ważne są odpowiednia kwalifikacja pacjenta, badanie okulistyczne oraz holistyczne spojrzenie na dany przypadek, szczególnie w kontekście współistniejących chorób ogólnych.

Istnieje wiele podziałów opadania powiek. Zależnie od przyczyny, charakteru i stopnia opadnięcia wybiera się odpowiednią metodę leczenia. Najczęściej stosowane zabiegi to: przezspojówkowa mullerektomia, resekcja mięśnia dźwigacza powieki oraz podwieszenie na mięśniu czołowym.

Summary

Ptosis is a problem widely spread among population of ophthalmology patients. It is commonly neglected problem, usually treated as an estetic issue, forgetting about real limitation of visus field. It is of great importance to properly qualify patient, do an ophthalmic examination as well as look at the phenomenon in holistic way, especially in context of coexisting general diseases.

There are many classifications of ptosis. The choice of treatment depends on the cause of ptosis, its character and extent. The most popular surgical treatments are: transconjunctival mullerectomy, resection of the eyelid elevator muscle and operations of hanging on the frontal muscle.

Opadanie powiek górnych – przyczyny i możliwości leczenia

Opadanie powiek górnych (ptoza) występuje u wielu pacjentów. Może mieć charakter nabyty lub wrodzony. Ptoza nabyta bardzo często postrzegana jest jako problem natury estetycznej, jednak często wiąże się z ograniczeniem pola widzenia i wskutek tego ze znacznym pogorszeniem codziennego funkcjonowania. W ptozie wrodzonej ważna jest odpowiednio szybka korekcja opadania ciężkiego stopnia, aby nie dopuścić do zaburzeń procesu rozwoju widzenia.

Przy ocenie powiek podstawowe znaczenie ma ustalenie stopnia opadania, charakteru i przyczyny problemu, co wyznaczy wybór odpowiedniej metody leczenia. Badając pacjenta, należy ustalić m.in.:

• odległość między brzegiem powieki górnej a refleksem rogówkowym (MRD – margin-reflex distance) – norma: 4–4,5 mm.

• wysokość szpary powiekowej (norma u mężczyzn: 7–10 mm; u kobiet: 8–12 mm), określająca stopień opadania: łagodny (< 2 mm), umiarkowany (< 3 mm), ciężki (> 4 mm). Prawidłowo brzeg powieki górnej powinien przykrywać 2 mm rogówki od góry.

Ważna jest także ocena czynności mięśnia dźwigacza powieki górnej oraz bruzdy powieki górnej, będącej jednocześnie punktem odniesienia w czasie zabiegu chirurgicznego.

Przy kwalifikacji pacjenta należy zwrócić uwagę na obecność innych schorzeń okulistycznych oraz na ewentualne objawy towarzyszące i choroby ogólne. Ocenić należy wielkość i reaktywność źrenic celem wykluczenia zespołu Hornera lub zaburzeń nerwu III. Ograniczenie ruchomości gałki ocznej, szczególnie ku górze, także może wskazywać na zaburzoną funkcję nerwu III. Retrakcja drugiego oka może być generowana przez zwiększoną ilość impulsów nerwowych skierowanych do mięśni dźwigaczy obojga oczu, co po chirurgicznej korekcji wady może doprowadzić do obniżenia powieki oka zdrowego. Z kolei męczliwość powiek może wskazywać na obecność miastenii. Osłabiony objaw Bella, obrazujący stopień rotacji gałki ocznej ku górze przy próbie zamknięcia oczu, wskazuje na potencjalne problemy z niedomykalnością po zabiegu resekcji lub podwieszenia mięśnia dźwigacza. Istotne są także przedoperacyjna ocena i leczenie zaburzeń filmu łzowego, ponieważ jakiekolwiek interwencje chirurgiczne mogą nasilać objawy suchości oka.

Istnieje wiele podziałów opadania powiek górnych. Najbardziej czytelny wydaje się podział według Foksa.

• opadanie powiek wrodzone:

  • z prawidłową funkcją mięśnia prostego górnego (proste opadanie powiek),

  • z osłabieniem mięśnia prostego górnego,

  • ze zwężeniem szpary powiekowej,

  • ptoza z synkinezą: odruch żuchwowo-powiekowy (zespół Marcusa–Gunna), nieprawidłowe połączenia w obrębie III nerwu czaszkowego;

• opadanie powiek nabyte: neurologiczne, mięśniowe, urazowe oraz mechaniczne;

  • pseudoopadanie powiek:

    • anoftalmia, mikroftalmia, zanik gałki ocznej,

    • wiotkość skóry powiek,

    • hipotropia (zez utajony z tendencją do odchylania oka w dół),

    • opadanie brwi (porażenie nerwu VII lub nadmiar skóry),

    • retrakcja po drugiej stronie.

Leczenie ptozy polega na wykonaniu zabiegu chirurgicznego i/lub na farmakoterapii chorób przyczyniających się do opadania powiek, np. miastenii czy niedoczynności tarczycy. Istnieje wiele metod chirurgicznej korekcji opadniętych powiek. Najczęściej wykonuje się następujące:

• przezspojówkowa resekcja mięśnia Mullera – zabieg polega na odwróceniu powieki na odwracadle Desmarresa, ściśnięciu jej peanem lub pęsetą Puttermana i założeniu szwu ciągłego nad nim przez całą grubość oraz odcięciu fałdu między peanem a szwem. Zabieg podnosi powiekę o ok. 2–3 mm;

• resekcja mięśnia dźwigacza powieki górnej z dostępu spojówkowego – zalecana głównie u osób młodych, u których zachowana jest sprężystość tkanek i u których nie ma komponenty wiotkości skóry. Dostęp przedni, przez skórę, łączony jest z usunięciem nadmiaru wiotkiej skóry, który bardzo często występuje u osób starszych. W celu zaznaczenia zakresu usunięcia skóry używany jest tzw. test pęsetowy, polegający na uchwyceniu nadmiaru skóry pęsetą i ocenie stopnia domykalności szpary powiekowej. Po usunięciu skóry wycina się niewielkie poziome pasmo mięśnia okrężnego oka, a następnie skraca rozcięgno lub mięsień dźwigacz, a jego koniec przyszywany jest do górnego brzegu tarczki;

• zawieszenie na mięśniu czołowym – metoda ta przeznaczona jest do korekcji ptozy ciężkiego stopnia, ze słabą czynnością mięśnia dźwigacza. Zabieg ten polega na zawieszeniu tarczki na mięśniu czołowym za pośrednictwem wieszadła z autogennej powięzi lub materiału syntetycznego, np. silikonu lub politetrafluoroetylenu, dającego mniej odczynów zapalnych.

Podsumowując: opadanie powiek jest powszechnie występującą nieprawidłowością, znacznie obniżającą komfort widzenia u pacjenta. Zwykle jest ono błędnie traktowane jako problem czysto estetyczny. Wybór metody leczenia zależny jest od przyczyny oraz stopnia opadania powiek, dlatego istotną funkcję pełni wizyta kwalifikacyjna. Ponadto nie bez znaczenia są doświadczenie i preferencje operatora oraz oczekiwania samego pacjenta. Warto wykonywać dodatkowo dokumentację fotograficzną, która uświadomi pacjentowi zakres zabiegu oraz najlepiej ukaże efekt leczenia.

Piśmiennictwo zalecane:

1. Spaeth G.L., Danesh-Meyer H.V., Goldberg I., Kampik A.: Chirurgia okulistyczna, red. wyd. pol. J. Szaflik, J. Izdebska. Edra Urban & Partner, Wyd. IV, Wrocław 2016.

2. Bowling B.: Kanski Okulistyka kliniczna, red. wyd. pol. J. Szaflik,

J. Izdebska. Edra Urban & Partner, Wyd. VIII, Wrocław 2017.

3. Fagien S.: Putterman Okuloplastyka, red. wyd. pol. A. Zieliński. Edra Urban & Partner, Wrocław 2012.