Rola badania dna oka w jaskrze młodzieńczej otwartego kąta autor: prof. Janusz Czajkowski

ROLA BADANIA DNA OKA W JASKRZE MŁODZIEŃCZEJ OTWARTEGO KĄTA

 Prof. dr hab. n. med. Janusz Czajkowski

Rada Naukowa Vision Express.

Em. profesor Kliniki Okulistycznej WAM w Łodzi

Jaskra to choroba cywilizacyjna i jedno ze schorzeń stanowiących poważne zagrożenie dla wzroku. Definiowana jest jako wieloczynnikowa, postępująca neuropatia wzrokowa, przebiegająca z nabytą redukcją liczby komórek zwojowych siatkówki, ze zmianami w warstwie włókien nerwowych i z charakterystycznym zanikiem nerwu wzrokowego, który ma swoje odbicie w ubytkach pola widzenia (definicja autora, 2010).

Jaskra młodzieńcza otwartego kąta (JMłOK), jako rodzaj jaskry pierwotnej otwartego kąta (JPOK), stanowi wg ostatnich danych około 1,5–2,0% wszystkich przypadków jaskry, a w krajach rozwiniętych rozpoznawana jest u 3,5% populacji do 35. r.ż.

Istnieje silny związek JMłOK z krótkowzrocznością (> 40%), szczególnie z krótkowzrocznością średnią i wysoką, które są głównymi, miejscowymi czynnikami ryzyka rozwoju tej choroby. JMłOK, z powodu nieco odmiennej fizjologii oka dziecięcego, wymaga szczególnego podejścia lekarskiego i nierzadko dłuższego czasu obserwacji przed ostatecznym ustaleniem rozpoznania. Wprawdzie w schorzeniu tym podstawowym czynnikiem ryzyka rozwoju jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe, ale jaskrę młodzieńczą otwartego kąta określa przede wszystkim obraz dna oka, a nie tylko wartość ciśnienia wewnątrzgałkowego. Rozpoznanie i monitorowanie przebiegu choroby wiąże się z wielokrotnymi badaniami kontrolnymi, co nie do końca jest akceptowane przez młodą osobę i jej rodzinę.

W stereoskopowym obrazie dna oka, w soczewce Volka +90 D, badając tarczę nerwu wzrokowego i jej okolicę, ocenia się 5 najważniejszych parametrów, tj.: ubytki pierścienia nerwowo-siatkówkowego, jego zwężenia i barwę,

1. rozmiary zagłębienia z uwidocznieniem blaszki sitowej, jego głębokość, barwę i zawartość,
2. obszar okołotarczowy (szczególnie w strefie β),
3. warstwę włókien nerwowych siatkówki,
4. obecność krwotoczków natarczowych (rzadko obserwowanych u ludzi młodych).

Badanie to jest wprawdzie subiektywne, ale wykonane przez doświadczonego okulistę przynosi wiele informacji bardzo przydatnych w diagnostyce i leczeniu JMłOK. Należy pamiętać, aby opisywane cechy zawsze porównywać w obojgu oczach (w celu ustalenia ewentualnej asymetrii zmian).

Badanie dna oka w kierunku jaskry powinno rozpoczynać się od weryfikacji wielkości tarczy nerwu wzrokowego w jej poziomym wymiarze. Tarcza duża ma wymiar > 2,8 mm², tarcza normalna – 1,6–2,8 mm², tarcza mała < 1,6 mm².

Ponadto ocenia się, czy zagłębienie tarczy jest małe (c/d = 0,2), średnie (c/d = 0,5) czy duże (c/d = 0,8). Jest to również subiektywna ocena i wymaga doświadczenia lekarza w określaniu.

Następnie należy przystąpić do oceny stereometrycznych właściwości tarczy nerwu wzrokowego według zasady ISNT. Według niej analizuje się szerokość pierścienia nerwowo-siatkówkowego. Fizjologicznie jest on najszerszy od dołu (I – inferior), następnie od góry (S – superior) i od nosa (N – nasal), a najwęższy od skroni. Zwężenie tego pierścienia to pierwsza cecha, której należałoby poszukiwać we wczesnym jaskrowym uszkodzeniu tarczy nerwu wzrokowego.

Zwężenie to określają dwa parametry: stopień zwężenia, który wyraża się stosunkiem jego szerokości do średnicy tarczy (rim/disc – r/d); zakres zwężenia, który podawany jest w stopniach obwodu tarczy.

Rozpoznanie jaskry zostaje ustalone, jeżeli stwierdzono wybitne zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego (r/d < 0,1), i to w zakresie przekraczającym 1 kwadrant (900) obwodu tarczy. Na początkowym etapie rozwoju JMłOK zwężenie tego pierścienia dotyczy przede wszystkim biegunów: dolno-skroniowego i górno-skroniowego z ubytkami w warstwie włókien nerwowych siatkówki i z odpowiadającymi im zmianami w polu widzenia.

Gdy uszkodzenia są dokładniej zlokalizowane, kształt pierścienia wykazuje obecność wyraźnych jego przewężeń (noch). Jeżeli dojdzie do całkowitego przerwania tego pierścienia, najczęściej w kwadrancie dolno-skroniowym, powstaje tzw. nabyty dołek tarczy. Inne rodzaje uszkodzeń jaskrowych obserwowane na dnie oka w przebiegu JMłOK to poszerzenie wnęki naczyniowej, szczególnie pionowe (c/d > 0,5) z pojawiającym się objawem „ogołocenia naczynia” biegnącego poziomo, przesunięciem pęczka naczyniowego w stronę nosa i bagnetowatym ugięciem naczyń na tarczy, łącznie z uszkodzeniem warstwy włókien nerwowych (ryc. 1 i 4). Należy również zwrócić uwagę na zanik naczyniówki okołotarczowej, który w zaawansowanej jaskrze może być nawet okrężny z towarzyszącymi rozlanymi ubytkami warstwy włókien nerwowych. Ponadto odnotowuje się asymetrię zagłębień tarczy nerwu wzrokowego pomiędzy prawym a lewym

okiem, przekraczającą 0,2.

Trzeba też dodać, że na wczesnym etapie rozwoju JMłOK postęp zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego, tak niepokojący u osób w starszym wieku, u których może być wykładnikiem zaniku włókien nerwowych, ma zdecydowanie mniejsze znaczenie diagnostyczne u dzieci i młodzieży, a przede wszystkim może nie korespondować z ubytkami pola widzenia.

Bardzo przydatnym badaniem, oprócz skaningowej laserowej polarymetrii (GDx, glaucoma diagnosis) i optycznej koherentnej tomografii (OCT, optical coherence tomography) jest konfokalna skaningowa tomografia (HRT, Heidelberg retina tomograph), która trójwymiarowo obrazuje topografię tarczy nerwu wzrokowego oraz otaczające ją tkanki.

Przykłady HRT z klasyfikacją zmian według Moorfields przedstawiają ryc. 2, 3, 4 (z podpisami). Należy jednak pamiętać, że duże tarcze w badaniu HRT mogą być opisywane jako „poza granicami normy”.

Niezwykle istotne w analizie obrazu HRT jest współwystępowanie ze sobą JMłOK i krótkowzroczności, ponieważ taka koincydencja pogłębia zmiany jaskrowe. Przedstawia to ryc. 5 (z podpisem).

Podsumowując, należy stwierdzić, że jaskra młodzieńcza jako jedna z postaci JPOK jest bardzo ważnym problemem, ponieważ dotyczy dzieci i młodzieży. Rozpoznanie i leczenie JMłOK wymaga od lekarza okulisty dużego doświadczenia i ścisłego, wielokrotnego monitorowania procesu chorobowego. Szczególne miejsce w diagnostyce i ocenie progresji choroby zajmuje ocena dna oka pod kątem zmian jaskrowych.

Piśmiennictwo polecane:

1. Burgoyne C.F., Downs J.C., Bellezza A.J. i wsp.: The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role IOP – related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage. Progr. Retin. Eye Res. 2005; 24: 39-43.

Artykuł

Ryc. 1. Obraz tarczy n. wzrokowego z poszerzonym zagłębieniem, nosowym przesunięciem pęczka naczyniowego i bagnetowatym ugięciem naczyń

Artykuł

Ryc. 2. Wynik badania HRT wg klasyfikacji Moorfields – bez odchyleń od normy (within normal limits)