Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Janusz Czajkowski

    Janusz Czajkowski

    Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą u ludzi młodych (do 40. r.ż.)

  • lek. Klaudia Ulfik

    lek. Klaudia Ulfik

    Zmiany obwodowe predysponujące do odwarstwienia siatkówki


  • lek. med. Michał Karaszewski

    lek. med. Michał Karaszewski

    COVID-19 Wybrane wytyczne opracowane przez Centra Kontroli i Prewencji Chorób i Światową Organizację Zdrowia

Lek. med. Zbigniew MAŁOLEPSZY

Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką, Klniczny Oddział Okulistyczny, Bydgoszcz

Dr n. med. Maria FORMIŃSKA-KAPUŚCIK

Lek. med. Łukasz BEDNARSKI

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 5, ŚAM, Katowice

 

 

 

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Choroba ta stanowi główną przyczynę ślepoty wśród osób aktywnych zawodowo w krajach rozwiniętych

 

 

Według WHO w 2002 roku retinopatia cukrzycowa była przyczyną ślepoty u 1,8 mln osób (4,8%) na świecie. W USA co roku staje się ona powodem utraty wzroku u 12–24 tys. pacjentów chorujących na cukrzycę.

 

 

I. Klasyfikacja 

 

Z powodu znacznego zróżnicowania obrazu klinicznego retinopatii cukrzycowej trudne jest stworzenie jednolitego systemu klasyfikacji.

 

Najszerszą klasyfikacją, uwzględniającą dynamikę postępu choroby, jest propozycja ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), w której wyodrębniono następujące kategorie:

 

1. Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna:

  • stadium wczesne do umiarkowanego,
  • stadium późniejsze do obciążającego,
  • stadium obciążające,
  • stadium bardzo obciążające.

 

2. Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna

  • retinopatię proliferacyjną wysokiego ryzyka.

 

Kryteria zaliczenia do poszczególnych podgrup retinopatii nieproliferacyjnej:

1. Stadium wczesne do umiarkowanego:

  • mikrotętniaki,
  • drobne wynaczynienia śródsiatkówkowe nieobejmujące wszystkich kwadrantów dna oka,
  • twarde wysięki,
  • obrzęk plamki,
  • ogniskowe zmiany w naczyniach.

 

2. Stadium późniejsze do obciążającego:

  • wyżej wymienione objawy oraz:

- ogniska waty,

- umiarkowanej średnicy wylewy do siatkówki we wszystkich 4 kwadrantach,

- pojedyncze paciorkowate rozszerzenia żył,

- zmiany w drobnych naczyniach.

  • stadium obciążające:

- wyżej wymienione objawy oraz jeden z poniższych:

- duże wylewy w 4 kwadrantach dna oka,

- odcinkowe poszerzenie żył w 2 kwadrantach,

- umiarkowane zmiany drobnych naczyń w 1 kwadrancie.

  • stadium bardzo obciążające:

- wyżej wymienione objawy oraz dodatkowo dwa poniższe:

- duże wylewy śródsiatkówkowe w 4 kwadrantach,

- odcinkowe (paciorkowate) poszerzenia żył w 2 kwadrantach,

- poważne zmiany drobnych naczyń w 1 kwadrancie.

 

Kryteria retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej:

  • nowotwórstwo naczyń na tarczy nerwu II,
  • nowotwórstwo naczyń w siatkówce,
  • krwotoki przedsiatkówkowe,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • nowotwórstwo naczyń w kącie przesączania lub/i na tęczówce.

 

Do grupy wysokiego ryzyka zaliczono przypadki, w których stwierdza się 3 z następujących objawów:

  • obecność neowaskularyzacji,
  • lokalizacja neowaskularyzacji na tarczy nerwu II,
  • pokrycie przez naczynia do 1/3 powierzchni tarczy,
  • przetrwałe, organizujące się wylewy do ciała szklistego.

 

Klasyfikacja ETDRS z powodzeniem stosowana jest w badaniach klinicznych, jednak ze względu na stopień skomplikowania nie nadaje się do wykorzystania w praktyce ambulatoryjnej. W piśmiennictwie anglosaskim występuje klasyfikacja pięciostopniowa:

1. Retinopatia nieproliferacyjna:

  • mikrotętniaki,
  • wysięki twarde,
  • obrzęk siatkówki,
  • krwotoki.

2. Retinopatia przedproliferacyjna:

  • ogniska „kłębków waty”,
  • śródsiatkówkowe nieprawidłowości drobnonaczyniowe (IRMA),
  • zmiany żylne (poszerzenie światła naczynia, pętelkowaty lub paciorkowaty przebieg, „serdelkowate” przewężenia),
  • zmiany tętnicze – zwężenie naczyń, objaw „srebrnego drutu”, zamknięcie światła naczyń,
  • ciemne, plamkowate krwotoczki śródsiatkówkowe.

3. Makulopatia cukrzycowa

  • ogniskowy wysięk,
  • rozlany wysięk,
  • makulopatia niedokrwienna,
  • makulopatia mieszana,
  • klinicznie znamienny obrzęk plamki.

4. Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (PRC):

  • nowotwórstwo naczyniowe na tarczy nerwu II,
  • nowotwórstwo naczyniowe na siatkówce,
  • krwotok do ciała szklistego,
  • rozrost włóknisto-naczyniowy,

5. Zaawansowana retinopatia cukrzycowa:

  • niewchłaniający się krwotok doszklistkowy lub/i przedsiatkówkowy,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • rubeoza tęczówki,
  • nieprzezroczyste błony na tylnej powierzchni odłączonego ciała szklistego.

 

W 2002 roku American Academy of Ophthalmology (AAO) zaproponowała, opierając się na klasyfikacji ETDRS i badaniach WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), nowy, pięciostopniowy system klasyfikacji zaawansowania retinopatii cukrzycowej – International clinical diabetic retinopathy disease severity scale.

 

      Stopień

Stwierdzane na dnie oka

1. Bez widocznych cech retinopatii cukrzycowej (RC)

Bez nieprawidłowości

2. Łagodna, nieproliferacyjna RC

Mikrotętniaki

3. Umiarkowana nieproliferacyjna RC

Więcej niż mikrotętniaki, mniej niż ciężka RC

4. Ciężka RC

Bez objawów PRC, występuje każdy z poniżej wymienionych:

  • więcej niż 20 śródsiatkówkowych krwotoczków w każdym z 4 kwadrantów,
  • „paciorki” żylne w 2 lub więcej kwadrantach,
  • znaczące IRMA w 1 lub więcej kwadrantach.

5. Proliferacyjna RC

  • neowaskularyzacja lub krwotoki przedsiatkówkowe

 

Cukrzycowy obrzęk plamki (COP) klasyfikowany jest poprzez dwa stopnie: nieobecny lub obecny.

Jeżeli COP występuje, dzieli się go na:

  • łagodny: zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde w tylny biegunie, lecz oddalone od centrum plamki,
  •  umiarkowany: zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde zbliżone są do centrum plamki, ale go nie obejmują,
  • ciężki: zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde obejmują centrum plamki.

 

 

 

II. Postępowanie w retinopatii cukrzycowej

 

Postępowanie lecznicze powinno obejmować rygorystyczną kontrolę glikemii i innych czynników ryzyka rozwoju retinopatii, wspomagające leczenie farmakologiczne oraz okulistyczne leczenie miejscowe: kriopeksję, fotokoagulację, leczenie chirurgiczne. Wymaga ono współpracy diabetologa i okulisty.

 

Kontrola glikemii i nadciśnienia tętniczego. W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), dotyczącym pacjentów z typem I cukrzycy, udowodniono, że intensywna insulinoterapia redukuje średnie ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej o 76%, a ryzyko progresji choroby o 54%. W ciągu 3–12 miesięcy od uzyskania „prawie normoglikemii” poprzez intensywną insulinoterapię obserwowano zwiększenie się liczby zmian w siatkówce. Po 4 latach w tych samych oczach stwierdzano najwolniejszą progresję zmian.

 

Podobnie w badaniu UKPDS (U.K. ProspectiveDiabetes Study) u pacjentów z II typem cukrzycy dowiedziono, że prawidłowa kontrola glikemii redukuje ryzyko rozwoju retinopatii i nefropatii. Wykazano zależność pomiędzy redukcją poziomu HbA1c a ryzykiem powikłań w mikrokrążeniu. Zmniejszenie poziomu HbA1c  o 1 punkt procentowy powoduje redukcję ryzyka wystąpienia powikłań o 35%. W tym samym badaniu przedstawiono wyniki wskazujące na znaczne zmniejszenie ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej oraz pogorszenia ostrości wzroku u chorych, u których prowadzono ścisłą kontrolę ciśnienia krwi.

 

Do innych czynników ryzyka rozwoju lub progresji retinopatii cukrzycowej należą: epizody hipoglikemii, ciąża, infekcje, praca polegająca na wykonywaniu statycznych wysiłków, hiperlipoproteinemia, skłonność do tworzenia zakrzepów: hiperfibrynogenemia, zwiększona aktywność trombocytów, stresy, urazy.

 

 

 

 III. Postępowanie w zalezności od stopnia zaawansowania

retinopatii cukrzycowej

 

Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna. Pacjenci z postacią łagodną i umiarkowaną retinopatii cukrzycową nieproliferacyjnej, bez klinicznie znamiennego obrzęku plamki, nie wymagają leczenia; powinni być kontrolowani co najmniej raz w roku.

 

Retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna. Chorych należy starannie obserwować, ponieważ u wielu z nich rozwija się retinopatia proliferacyjna. Leczenie laserem zwykle jest niewskazane, chyba że nie ma możliwości systematycznej kontroli stanu zdrowia lub w angiografii fluoresceinowej wykryte zostaną obwodowe ogniska braku perfuzji u pacjenta, u którego w drugim oku wystąpiła utrata widzenia wskutek retinopatii proliferacyjnej.

 

Klinicznie znamienny obrzęk plamki. Niezależnie od ostrości widzenia wymagane jest zastosowanie laseroterapii, ponieważ leczenie zmniejsza ryzyko utraty wzroku o 50%. Angiografię fluoresceinową przed leczeniem stosuje się w celu określenia obszaru i nasilenia przecieku. Jest też ona pomocna w wykrywaniu obszarów braku perfuzji w okolicy dołka, których obecność źle rokuje i stanowi przeciwwskazanie do leczenia.

 

Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna. Wskazania do leczenia zależą od ryzyka poważnej utraty wzroku, jaka wiązałaby się z brakiem leczenia. Wszystkich chorych z wysokim wskaźnikiem ryzyka należy leczyć, chorych z niskim wskaźnikiem ryzyka trzeba obserwować.

Cechy kliniczne chorych z wysokim wskaźnikiem ryzyka:

  • łagodna NVD (<1/3 dd) z krwotokiem;
  • rozwinięta NVD (>1/3dd) zarówno bez, jak i z krwotokiem;
  • rozwinięta NVE (>1/2 dd) z krwotokiem;
  • rubeosis iridis i jaskra wtórna.

 

Jeżeli powyższe kryteria nie są spełnione, nie zaleca się stosowania laseroterapii, zaś pacjent powinien być kontrolowany co 3 miesiące. W praktyce jednak większość okulistów wykonuje laseroterapię po wykryciu pierwszych objawów proliferacji naczyniowej. 

 
 

 

IV. Okulistyczne leczenie miejscowe 

 

Kriopeksja. Zabieg polega na zniszczeniu obwodowych części siatkówki przy użyciu niskiej temperatury. Stosuje się go jako leczenie uzupełniające panfotokoagulację laserową w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej. Kriopeksja szczególnie przydatna jest w przypadkach ze zmniejszoną przejrzystością ośrodków optycznych (wylew krwi do ciała szklistego, zaćma) oraz w oczach z wąskimi źrenicami.

Powikłania:

  • chemoza i obrzęk powiek,
  • przejściowe dwojenie na skutek przymrożenia mięśnia gałkoruchowego,
  • zapalenie ciała szklistego,
  • makulopatia (występuje rzadko).

 

Laseroterapia. Jest jak dotąd jedyną metodą leczenia, której skuteczność została udowodniona w wieloośrodkowych randomizowanych badaniach klinicznych.

 

Metody fotokoagulacji stosowane w leczeniu retinopatii cukrzycowej
  • fotokoagulacja rozproszona, która obejmuje dwie strategie postępowania:

- pełna (full scatter) panfotokoagulacja,

- średnia (mild scatter);

  • fotokoagulacja ogniskowa;
  • fotokoagulacja ogniskowa plamki;
  • macular grid
 
 
 

V. Panfotokoagulacja siatkówki

 

Jest to fotokoagulacja obwodowej siatkówki, o drugorzędnym znaczeniu, w celu poprawy metabolizmu i ochrony siatkówki centralnej.
 

Technika zabiegu. rozległość zależy od zaawansowania retinopatii proliferacyjnej.

 

Wykonuje się 2000–3000 ognisk koagulacji, rozrzuconych od tylnego bieguna do obwodu siatkówki. Wielkość ognisk przy użyciu panfundoskopu powinna wynosić 200–300 µm. Czas ekspozycji – 0,1 s i 0,05 s, moc zaś należy dobrać tak, aby uzyskać delikatne przypalenia. Odległości pomiędzy ogniskami powinna wynosić 1/2 średnicy ogniska.

 

Płaskie naczynia proliferujące poza nerwem wzrokowym bez komponenty włóknistej można koagulować bezpośrednio zlewającymi się ogniskami o średnicy 500 mikronów. W ciężkich przypadkach retinopatii proliferacyjnej przeprowadza się kilka sesji laserowych, wykonując 5000 albo więcej ognisk koagulacji.

 

Postępowanie w przypadku retinopatii proliferacyjnej z rozległym obrzękiem plamki

1. Niezaawansowane objawy retinopatii proliferacyjnej.

 

W pierwszej kolejności wykonuje się stabilizację obrzęku plamki, a dopiero po 3–4 miesiącach pełną lub średnią fotokoagulację w kilku sesjach, z dwu–trzytygodniowymi przerwami.

 

2. Zaawansowane objawy retinopatii proliferacyjnej.

 

Leczymy zmiany proliferacyjne, wykonując pełną lub średnią pafotokoagulację, a po 3–4 miesiącach od zakończenia panfotokoagulacji leczymy zmiany plamkowe.

 

Postępowanie po panfotokoagulacji: przez okres 3 dni miejscowo stosujemy cykloplegiki i steroidy w celu zapobieżenia odczynowi zapalnemu ze strony błony naczyniowej. Zaleca się badania kontrolne co 4–6 tygodni.

 

Przeciwskazania do panfotokoagulacji siatkówki:

  • dużego stopnia proliferacje glejowe;
  • masywne, tzw. kwitnące, powierzchniowe nowotwórstwo siatkówkowe, obejmujące ponad 2/3 bieguna tylnego;
  • duże powierzchnie zamkniętej sieci naczyń włosowatych siatkówki, przekraczające 60% obszaru okołoplamkowego i plamki;
  • ciężka retinopatia nerkowa z masywnymi przeciekami naczyniowymi;
  • krwotoki do ciała szklistego i duże krwotoki przedsiatkówkowe.

 

 

 

VI. Średnia fotokoagulacja

 

Wskazania:

  • ciężka nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa;
  • retinopatia proliferacyjna wczesna (z neowaskularyzacją nasiatkówkową);
  • rozlany obrzęk plamki z łagodnie ciężką retinopatią nieproliferacyjną.

 

Technika zabiegu: wykonuje się około 400–650 impaktów na całą siatkówkę, z ominięciem plamki (> 2DD od dołka środkowego), tarczy nerwu wzrokowego i naczyń. Czas ekspozycji – 0,1 s, moc zaś dobiera się tak, aby uzyskać szarobiałe ogniska (średnio 300–400 mW). Zabieg przeprowadza się w jednej sesji. Jeżeli po 2–3 miesiącach badanie kontrolne ujawni progresję zmian, to istnieje wskazanie do uzupełniającego leczenia laserowego.

 

Według 9. raportu ETDRS zastosowanie pełnej fotokoagulacji (full scatter) w retinopatii proliferacyjnej z wysokim wskaźnikiem ryzyka redukuje tempo progresji o około 50%, w porównaniu z 25% redukcji po wykonaniu fotokoagulacji mild scatter), dlatego też w tej postaci zmian zaleca się wykonywanie pełnej panfotokoagulacji.

 

 

 

VI. Powikłania po rozproszonej, pełnej i średniej fotokoagulacji

 

Przemijające:

  • obrzęk i zmętnienie rogówki,
  • zapalenie błony naczyniowej,
  • ostra jaskra,
  • obrzęk plamki ze spadkiem ostrości wzroku,
  • zaburzenia akomodacji (głównie u ludzi młodych),
  • mroczki paracentralne.

 

Trwałe:

  • ubytki w obwodowym polu widzenia z zaburzeniem adaptacji do ciemności,
  • krwotok przedsiatkówkowy lub do ciała szklistego,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • nieodwracalny obrzęk plamki,
  • neowaskularyzacja naczyniówkowo-siatkówkowa w efekcie przerwania błony Brucha,
  • przypadkowa fotokoagulacja dołka środkowego.
 
 

 

VII. Fotokoagulacja ogniskowa

 

Wskazania:

  • zniszczenie pojedynczych ognisk niedotlenienia siatkówki (zawsze pod kontrolą AF);
  • uzupełnienie PRP, jeżeli nie uzyskano całkowitego zatrzymania neowaskularyzacji siatkówkowej i siatkówkowo-szkliskowej;
  • zniszczenie pojedynczych ognisk nowotwórstwa naczyniowego.s

 

Technika zabiegu: pola braku perfuzji wraz z IRMA pokrywa się impaktami o średnicy 200 µm, w czasie 0,1 s oraz z użyciem mocy pozwalającej uzyskać delikatne zblednięcie tkanki. Zniszczenia pojedynczych ognisk nowotwórstwa naczyniowego dokonuje się w oparciu o dokładne badanie AF.

 

Leczenie można przeprowadzić w dwojaki sposób:

  • zamknąć tętniczkę doprowadzającą, widoczną we wczesnej fazie tętniczej AF, a po kilku dniach koagulować powierzchnię zajętą przez rozplem naczyniowy;
  • otoczyć pole neowaskularyzacji dwoma rzędami przypaleń, a po 3–4 dniach koagulować bezpośrednio rozplem naczyniowy.

 

Koagulacja naczyń: czas – od 0,2 do 0,5 s; moc – 200–400 mW.

 

 

 

VIII. Leczenie makulopatii cukrzycowej

 

W terapii makulopatii cukrzycowej wykonuje się fotokoagulację ogniskową oraz fotokoagulację typu szachownicy (grid).

 

Fotokoagulacja ogniskowa. Polega na bezpośredniej koagulacji miejsca przecieku w celu jego zamknięcia. Koaguluje się mikrotętniaki i uszkodzone drobne naczynia znajdujące się w centrum pierścienia wysięków twardych. Średnica ognisk to 50–100 μm, czas – 0,1 s, moc lasera powinna być taka, aby spowodować delikatne zbielenie lub ściemnienie mikrotętniaków.

 

Początkowo koaguluje się tylko zmiany położone >500 μm od środka plamki. Jeśli ostrość wzroku pozostaje obniżona/< 0,5 (przetrwały obrzęk), można koagulować punkty położone w odległości 300–500 μm od środka plamki.

 

Fotokoagulacja typu szachownicygrid. Stosowana jest na obszarze rozlanego obrzęku plamki położonego w odległości większej niż 500 µm od centrum dołka i 500 µm od skroniowego brzegu plamki.

 

Technika zabiegu: wykonuje się 150–400 ekspozycji o średnicy 100– 200 µm w obszarze obrzęku, z pozostawieniem wolnego obszaru o wielkości 500 µm od plamki. Odległość między impaktami – jedna średnica impaktu. Czas ekspozycji – od 0,05 do 0,1 s. Przypalenia powinny być delikatne i znajdować się w odległości równej ich średnicy.

 

 

 

IX. Leczenie chirurgiczne

 

Podstawową metodą leczenia powikłań retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej jest witrektomia przez pars plana (PPV).

Wskazania do witrektomii:

  • masywne, niewchłaniające się krwotoki,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • skojarzone trakcyjne i przedarciowe odwarstwienie siatkówki,
  • gwałtownie postępujące proliferacje włóknisto-naczyniowe;
  • przedplamkowe, podszklistkowe krwotoki;
  • obrzęk plamki (gdy towarzyszą mu trakcje plamkowe).

 

Powikłania po witrektomii:

  • rubeosis iridis,
  • zaćma,
  • jaskra (jaskra cieni komórkowych lub jaskra hemolityczna),
  • nawracające krwotoki,
  • odwarstwienie siatkówki.
 
 

 

X. Leczenie farmakologiczne retinopatii cukrzycowej

 

Stosowane obecnie leczenie farmakologiczne spełnia rolę głównie wspomagającą, choć prowadzone są badania nad preparatami, które mogą być skuteczne w leczeniu i zapobieganiu retinopatii cukrzycowej.

 

1. Grupy leków stosowanych dotychczas

  • Leki uszczelniające ścianę włośniczek i drobnych naczyń oraz zmniejszające ich kruchość: Calcium dobesilate, Rutinoscorbin, Troxerutin, Cyclonamine.

Najważniejszym lekiem z tej grupy jest Calcium dobesilate. W badaniach klinicznych udowodniono jego skuteczność w hamowaniu tempa rozwoju retinopatii.

  • Leki antyoksydacyjne: wit. A+E, C.
  • Leki działające przeciwzakrzepowo

- rozszerzające naczynia i poprawiające przepływ krwi w OUN: nicergolina (Nilogrin, Adavin, Sermion), winpocetyna (Vicebrol, Cavinton, Vinpoton);

- dodatkowo ułatwiające przepływ krwi przez naczynia włosowate dzięki przywróceniu elastyczności erytrocytów: pentoksyfilina (Agapurin, Apo-Pentox, Dartelin, Pentohexal, Trental, Polfilin);

- zmniejszające agregację płytek krwi i nasilające fibrynolizę: sulodeksyd (Vessel Due F).

 

 2. Leki mogące mieć zastosowanie w zapobieganiu i leczeniu retinopatii cukrzycowej

- Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

 

Inhibitory ACE stosowane u pacjentów z cukrzycą okazały się skuteczne w hamowaniu progresji RC o 50% w porównaniu z grupą kontrolną.

 

  • Kortykosteroidy

- Acetonid triamcynolonu (Kenalog)

 

Stwierdzono przejściową poprawę anatomiczną i funkcjonalną w stosowaniu triamcynolonu w leczeniu DME. Lepszy efekt obserwowano po zastosowaniu iniekcji doszklistkowych (4 mg) – zmniejszenie centralnej grubości plamki o ponad 56% i poprawa ostrości wzroku do 2,5 linii, w porównaniu z iniekcją pod torebkę Tenona (40 mg) – zmniejszenie grubości o 29%, brak odpowiedzi funkcjonalnej. Efekt leczniczy utrzymywał się do 3 miesięcy.

 

- Acetonid fluocynolonu (Retisert, Medidur)

Retisert i Medidur są implantami doszklistkowymi o stałym, długotrwałym działaniu (do 3 lat). W III fazie badań nad Retisertem stosowanym w DME stwierdzono po 24 miesiącach ustąpienie obrzęku w 53,7% badanych oczu, w stosunku do 28,6% leczonych w sposób standardowy. Zmniejszenie grubości centralnej plamki: 46,2% do 14,8%. Stabilizacja lub poprawa następowała w 87,2% oczach, w porównaniu z 62,9% oczu leczonych tradycyjnie. Obecnie trwa dodatkowy, poszerzony III etap badań.

 

- Deksametazon (Posurdex)

Implant doszklistkowy, o czasie uwalniania około 35 dni, ulegający biodegradacji. W II etapie badań wszczepiano pacjentom implanty zawierające 350 µg i 700 µg deksametazonu. W porównaniu z grupą kontrolną leczoną tradycyjnie stwierdzono statystycznie istotną poprawę anatomiczną i czynnościową. Obecnie trwa III etap badań.

 

  • Inhibitory VEGF

- Pegaptanib sodu (Macugen)

W II fazie badań klinicznych stosowano pegaptanib w dawce 0,3 mg, podawany w iniekcjach co 6 i 12 tygodni. W 18 tygodniu obserwacji wykazano poprawę o 10 lub więcej liter w 34% oczu leczonych pegaptanibem w porównaniu z 10% w grupie kontrolnej. Stwierdzano również redukcję grubości centralnej siatkówki o 68 µm (4 µm w grupie kontrolnej).

 

- Ranibizumab (Lucentis)

W badaniu pilotażowym wykazano, że ranibizumab pozwala utrzymać lub poprawić ostrość wzroku i zredukować grubość siatkówki centralnej u pacjentów z klinicznie znamiennym obrzękiem plamki.

 

  • Inhibitory kinazy proteinowej C – ruboksystauryna (Arxxant)

W badaniu PKC-DRS2 Group przedstawiono wyniki 36-miesięcznej obserwacji pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią retinopatii nieproliferacyjnej, stosujących ruboksystaurynę w dawce 32 mg/dobę. Wyniki: o 40% zmniejszenie ryzyka pogorszenia ostrości wzroku, o 26% zmniejszenie potrzeby laseroterapii w stosunku do grupy porównawczej.

 

  • Analogi somatostatyny – oktreotyd (Sandostatin)

Oktreotyd jest neuropeptydem, antagonistą IGF-1. W próbach przedklinicznych in vitro wykazywał zdolność hamowania proliferacji komórek śródbłonka w siatkówce wołów. W badaniach pilotażowych wykazano istotne obniżenie wskazań do laseroterapii w grupie pacjentów leczonych oktreotydem w porównaniu z grupą kontrolną. Progresję retinopatii cukrzycowej obserwowano u 27% pacjentów w grupie leczonej oktreotydem, w porównaniu z 42% w grupie kontrolnej.

 

3. Inne potencjalnie środki mogące mieć zastosowanie w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki

- Interferon alpha-2a – inhibitor angiogenezy

100-miesięcznym badaniem pilotażowym objęto 8 pacjentów z czynną retinopatią proliferacyjną, u których ponad 6 miesięcy wcześniej wykonano panfotokoagulację siatkówki. Wyniki: ostrość wzroku i wielkość neowaskularyzacji uległa poprawie lub nie zmieniła się u 7 badanych, u 1 pacjenta wystąpił wylew do ciała szklistego.

 

- PDGF (pigment epithelium-derived factor)

Czynnik związany z nabłonkiem barwnikowym (PDGF) może korzystnie wpływać na indukowaną VEGF wzmożoną przepuszczalność naczyń. Jego poziom okazał się znacząco niski w ciele szklistym oczu z cukrzycowym obrzękiem plamki.

 

- Suplementacja tlenu

W małych pilotażowych badaniach (5 pacjentów z przewlekłym cukrzycowym obrzękiem plamki, 9 oczu) suplementacja tlenowa (4 l/min) okazała się skuteczna w redukcji grubości dołka o 42% (w badaniu OCT) i poprawie ostrości wzroku o dwie linie. Efekt ustąpił 3 miesiące po zakończeniu leczenia.

 

Stosowane obecnie metody leczenia retinopatii cukrzycowej wciąż jeszcze nie są doskonałe. Od około 25 lat najskuteczniejsza pozostaje fototerapia laserowa. Powinniśmy jednak pamiętać, że użycie lasera wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem siatkówki. Dlatego też perspektywa pojawienia się w nieodległej przyszłości nowych leków, skutecznie zapobiegających powikłaniom cukrzycowym czy też hamujących ich postęp, stanowi szansę na ograniczenie lub być może nawet wyeliminowanie konieczności stosowania metod wiążących się z nieodwracalną destrukcją tkanki, którą chcemy leczyć.

 

„Przegląd Okulistyczny” 2007, nr 6 (20), s. 4-5.

Lek. med. Zbigniew MAŁOLEPSZY

Dr n. med. Maria FORMIŃSKA-KAPUŚCIK

Lek. med. Łukasz BEDNARSKI

 

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Choroba ta stanowi główną przyczynę ślepoty wśród osób aktywnych zawodowo w krajach rozwiniętych

 

 

Według WHO w 2002 roku retinopatia cukrzycowa była przyczyną ślepoty u 1,8 mln osób (4,8%) na świecie.

W USA co roku staje się ona powodem utraty wzroku u 12–24 tys. pacjentów chorujących na cukrzycę.

 

 

I. Klasyfikacja

 

Z powodu znacznego zróżnicowania obrazu klinicznego retinopatii cukrzycowej trudne jest stworzenie jednolitego systemu klasyfikacji.

 

Najszerszą klasyfikacją, uwzględniającą dynamikę postępu choroby, jest propozycja ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), w której wyodrębniono następujące kategorie:

  • Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna:

- stadium wczesne do umiarkowanego,

- stadium późniejsze do obciążającego,

- stadium obciążające,

- stadium bardzo obciążające.

  • Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna

- retinopatię proliferacyjną wysokiego ryzyka.

 

Kryteria zaliczenia do poszczególnych podgrup retinopatii nieproliferacyjnej

  • stadium wczesne do umiarkowanego:

-  mikrotętniaki,

-  drobne wynaczynienia śródsiatkówkowe nieobejmujące wszystkich kwadrantów dna oka,

-  twarde wysięki,

-  obrzęk plamki,

-  ogniskowe zmiany w naczyniach.

  • stadium późniejsze do obciążającego:

- wyżej wymienione objawy oraz:

- ogniska waty,

- umiarkowanej średnicy wylewy do siatkówki we wszystkich 4 kwadrantach,

- pojedyncze paciorkowate rozszerzenia żył,

- zmiany w drobnych naczyniach.

  • stadium obciążające:

- wyżej wymienione objawy oraz jeden z poniższych:

- duże wylewy w 4 kwadrantach dna oka,

- odcinkowe poszerzenie żył w 2 kwadrantach,

- umiarkowane zmiany drobnych naczyń w 1 kwadrancie.

  • stadium bardzo obciążające:

- wyżej wymienione objawy oraz dodatkowo dwa poniższe:

- duże wylewy śródsiatkówkowe w 4 kwadrantach,

- odcinkowe (paciorkowate) poszerzenia żył w 2 kwadrantach,

- poważne zmiany drobnych naczyń w 1 kwadrancie.

 

Kryteria retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej:

  • nowotwórstwo naczyń na tarczy nerwu II,
  • nowotwórstwo naczyń w siatkówce,
  • krwotoki przedsiatkówkowe,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • nowotwórstwo naczyń w kącie przesączania lub/i na tęczówce.

 

Do grupy wysokiego ryzyka zaliczono przypadki, w których stwierdza się 3 z następujących objawów:

  • obecność neowaskularyzacji,
  • lokalizacja neowaskularyzacji na tarczy nerwu II,
  • pokrycie przez naczynia do 1/3 powierzchni tarczy,
  • przetrwałe, organizujące się wylewy do ciała szklistego.

 

Klasyfikacja ETDRS z powodzeniem stosowana jest w badaniach klinicznych, jednak ze względu na stopień skomplikowania nie nadaje się do wykorzystania w praktyce ambulatoryjnej. W piśmiennictwie anglosaskim występuje klasyfikacja pięciostopniowa:

    1. Retinopatia nieproliferacyjna:

  • mikrotętniaki,
  • wysięki twarde,
  • obrzęk siatkówki,
  • krwotoki.

2. Retinopatia przedproliferacyjna:

  • ogniska „kłębków waty”,
  • śródsiatkówkowe nieprawidłowości drobnonaczyniowe /IRMA/,
  • zmiany żylne (poszerzenie światła naczynia, pętelkowaty lub paciorkowaty przebieg, „serdelkowate” przewężenia),
  • zmiany tętnicze – zwężenie naczyń, objaw „srebrnego drutu”, zamknięcie światła naczyń,
  • ciemne, plamkowate krwotoczki śródsiatkówkowe.

3. Makulopatia cukrzycowa

  • ogniskowy wysięk,
  • rozlany wysięk,
  • makulopatia niedokrwienna,
  • makulopatia mieszana,
  • klinicznie znamienny obrzęk plamki.

4. Proliferacyjna retinopatia cukrzycowa (PRC):

  • nowotwórstwo naczyniowe na tarczy nerwu II,
  • nowotwórstwo naczyniowe na siatkówce,
  • krwotok do ciała szklistego,
  • rozrost włóknisto-naczyniowy,

5. Zaawansowana retinopatia cukrzycowa:

  • niewchłaniający się krwotok doszklistkowy lub/i przedsiatkówkowy,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • rubeoza tęczówki,
  • nieprzezroczyste błony na tylnej powierzchni odłączonego ciała szklistego.

 

W 2002 roku American Academy of Ophthalmology (AAO) zaproponowała, opierając się na klasyfikacji ETDRS i badaniach WESDR (Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy), nowy, pięciostopniowy system klasyfikacji zaawansowania retinopatii cukrzycowej – International clinical diabetic retinopathy disease severity scale.

 

      Stopień

Stwierdzane na dnie oka

1. Bez widocznych cech retinopatii cukrzycowej (RC)

Bez nieprawidłowości

2. Łagodna, nieproliferacyjna RC

Mikrotętniaki

3. Umiarkowana nieproliferacyjna RC

Więcej niż mikrotętniaki, mniej niż ciężka RC

4. Ciężka RC

Bez objawów PRC, występuje każdy z poniżej wymienionych:

- więcej niż 20 śródsiatkówkowych krwotoczków w każdym z 4 kwadrantów,

- „paciorki” żylne w 2 lub więcej kwadrantach,

- znaczące IRMA w 1 lub więcej kwadrantach.

5. Proliferacyjna RC

- neowaskularyzacja lub krwotoki przedsiatkówkowe

 

Cukrzycowy obrzęk plamki (COP) klasyfikowany jest poprzez dwa stopnie: nieobecny lub obecny.

Jeżeli COP występuje, dzieli się go na:

  • łagodny: zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde w tylny biegunie, lecz oddalone od centrum plamki,
  •  umiarkowany: zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde zbliżone są do centrum plamki, ale go nie obejmują,
  • ciężki: zgrubienie siatkówki lub wysięki twarde obejmują centrum plamki.

 

II. Postępowanie w retinopatii cukrzycowej

 

Postępowanie lecznicze powinno obejmować rygorystyczną kontrolę glikemii i innych czynników ryzyka rozwoju retinopatii, wspomagające leczenie farmakologiczne oraz okulistyczne leczenie miejscowe: kriopeksję, fotokoagulację, leczenie chirurgiczne. Wymaga ono współpracy diabetologa i okulisty.

 

Kontrola glikemii i nadciśnienia tętniczego. W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), dotyczącym pacjentów z typem I cukrzycy, udowodniono, że intensywna insulinoterapia redukuje średnie ryzyko rozwoju retinopatii cukrzycowej o 76%, a ryzyko progresji choroby o 54%. W ciągu 3–12 miesięcy od uzyskania „prawie normoglikemii” poprzez intensywną insulinoterapię obserwowano zwiększenie się liczby zmian w siatkówce. Po 4 latach w tych samych oczach stwierdzano najwolniejszą progresję zmian.

 

Podobnie w badaniu UKPDS (U.K. ProspectiveDiabetes Study) u pacjentów z II typem cukrzycy dowiedziono, że prawidłowa kontrola glikemii redukuje ryzyko rozwoju retinopatii i nefropatii. Wykazano zależność pomiędzy redukcją poziomu HbA1c a ryzykiem powikłań w mikrokrążeniu. Zmniejszenie poziomu HbA1c  o 1 punkt procentowy powoduje redukcję ryzyka wystąpienia powikłań o 35%. W tym samym badaniu przedstawiono wyniki wskazujące na znaczne zmniejszenie ryzyka rozwoju retinopatii cukrzycowej oraz pogorszenia ostrości wzroku u chorych, u których prowadzono ścisłą kontrolę ciśnienia krwi.

 

Do innych czynników ryzyka rozwoju lub progresji retinopatii cukrzycowej należą: epizody hipoglikemii, ciąża, infekcje, praca polegająca na wykonywaniu statycznych wysiłków, hiperlipoproteinemia, skłonność do tworzenia zakrzepów: hiperfibrynogenemia, zwiększona aktywność trombocytów, stresy, urazy.

 

 

 III. Postępowanie w zalezności od stopnia zaawansowania

retinopatii cukrzycowej

 

Retinopatia cukrzycowa nieproliferacyjna. Pacjenci z postacią łagodną i umiarkowaną retinopatii cukrzycową nieproliferacyjnej, bez klinicznie znamiennego obrzęku plamki, nie wymagają leczenia; powinni być kontrolowani co najmniej raz w roku.

 

Retinopatia cukrzycowa przedproliferacyjna. Chorych należy starannie obserwować, ponieważ u wielu z nich rozwija się retinopatia proliferacyjna. Leczenie laserem zwykle jest niewskazane, chyba że nie ma możliwości systematycznej kontroli stanu zdrowia lub w angiografii fluoresceinowej wykryte zostaną obwodowe ogniska braku perfuzji u pacjenta, u którego w drugim oku wystąpiła utrata widzenia wskutek retinopatii proliferacyjnej.

 

Klinicznie znamienny obrzęk plamki. Niezależnie od ostrości widzenia wymagane jest zastosowanie laseroterapii, ponieważ leczenie zmniejsza ryzyko utraty wzroku o 50%. Angiografię fluoresceinową przed leczeniem stosuje się w celu określenia obszaru i nasilenia przecieku. Jest też ona pomocna w wykrywaniu obszarów braku perfuzji w okolicy dołka, których obecność źle rokuje i stanowi przeciwwskazanie do leczenia.

 

Retinopatia cukrzycowa proliferacyjna. Wskazania do leczenia zależą od ryzyka poważnej utraty wzroku, jaka wiązałaby się z brakiem leczenia. Wszystkich chorych z wysokim wskaźnikiem ryzyka należy leczyć, chorych z niskim wskaźnikiem ryzyka trzeba obserwować.

Cechy kliniczne chorych z wysokim wskaźnikiem ryzyka:

  • łagodna NVD (<1/3 dd) z krwotokiem;
  • rozwinięta NVD (>1/3dd) zarówno bez, jak i z krwotokiem;
  • rozwinięta NVE (>1/2 dd) z krwotokiem;
  • rubeosis iridis i jaskra wtórna.

 

Jeżeli powyższe kryteria nie są spełnione, nie zaleca się stosowania laseroterapii, zaś pacjent powinien być kontrolowany co 3 miesiące. W praktyce jednak większość okulistów wykonuje laseroterapię po wykryciu pierwszych objawów proliferacji naczyniowej. 

 
 

IV. Okulistyczne leczenie miejscowe 

 

Kriopeksja. Zabieg polega na zniszczeniu obwodowych części siatkówki przy użyciu niskiej temperatury. Stosuje się go jako leczenie uzupełniające panfotokoagulację laserową w retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej. Kriopeksja szczególnie przydatna jest w przypadkach ze zmniejszoną przejrzystością ośrodków optycznych (wylew krwi do ciała szklistego, zaćma) oraz w oczach z wąskimi źrenicami.

Powikłania:

  • chemoza i obrzęk powiek,
  • przejściowe dwojenie na skutek przymrożenia mięśnia gałkoruchowego,
  • zapalenie ciała szklistego,
  • makulopatia (występuje rzadko).

 

Laseroterapia. Jest jak dotąd jedyną metodą leczenia, której skuteczność została udowodniona w wieloośrodkowych randomizowanych badaniach klinicznych.

 

Metody fotokoagulacji stosowane w leczeniu retinopatii cukrzycowej
  • fotokoagulacja rozproszona, która obejmuje dwie strategie postępowania:

- pełna (full scatter) panfotokoagulacja,

- średnia (mild scatter);

  • fotokoagulacja ogniskowa;
  • fotokoagulacja ogniskowa plamki;
  • macular grid
 
 

V. Panfotokoagulacja siatkówki

 

Jest to fotokoagulacja obwodowej siatkówki, o drugorzędnym znaczeniu, w celu poprawy metabolizmu i ochrony siatkówki centralnej.
 

Technika zabiegu. rozległość zależy od zaawansowania retinopatii proliferacyjnej.

 

Wykonuje się 2000–3000 ognisk koagulacji, rozrzuconych od tylnego bieguna do obwodu siatkówki. Wielkość ognisk przy użyciu panfundoskopu powinna wynosić 200–300 µm. Czas ekspozycji – 0,1 s i 0,05 s, moc zaś należy dobrać tak, aby uzyskać delikatne przypalenia. Odległości pomiędzy ogniskami powinna wynosić 1/2 średnicy ogniska.

 

Płaskie naczynia proliferujące poza nerwem wzrokowym bez komponenty włóknistej można koagulować bezpośrednio zlewającymi się ogniskami o średnicy 500 mikronów. W ciężkich przypadkach retinopatii proliferacyjnej przeprowadza się kilka sesji laserowych, wykonując 5000 albo więcej ognisk koagulacji.

 

Postępowanie w przypadku retinopatii proliferacyjnej z rozległym obrzękiem plamki

1. Niezaawansowane objawy retinopatii proliferacyjnej.

 

W pierwszej kolejności wykonuje się stabilizację obrzęku plamki, a dopiero po 3–4 miesiącach pełną lub średnią fotokoagulację w kilku sesjach, z dwu–trzytygodniowymi przerwami.

 

2. Zaawansowane objawy retinopatii proliferacyjnej.

 

Leczymy zmiany proliferacyjne, wykonując pełną lub średnią pafotokoagulację, a po 3–4 miesiącach od zakończenia panfotokoagulacji leczymy zmiany plamkowe.

 

Postępowanie po panfotokoagulacji: przez okres 3 dni miejscowo stosujemy cykloplegiki i steroidy w celu zapobieżenia odczynowi zapalnemu ze strony błony naczyniowej. Zaleca się badania kontrolne co 4–6 tygodni.

 

Przeciwskazania do panfotokoagulacji siatkówki:

  • dużego stopnia proliferacje glejowe;
  • masywne, tzw. kwitnące, powierzchniowe nowotwórstwo siatkówkowe, obejmujące ponad 2/3 bieguna tylnego;
  • duże powierzchnie zamkniętej sieci naczyń włosowatych siatkówki, przekraczające 60% obszaru okołoplamkowego i plamki;
  • ciężka retinopatia nerkowa z masywnymi przeciekami naczyniowymi;
  • krwotoki do ciała szklistego i duże krwotoki przedsiatkówkowe.

 

 

VI. Średnia fotokoagulacja

 

Wskazania:

  • ciężka nieproliferacyjna retinopatia cukrzycowa;
  • retinopatia proliferacyjna wczesna (z neowaskularyzacją nasiatkówkową);
  • rozlany obrzęk plamki z łagodnie ciężką retinopatią nieproliferacyjną.

 

Technika zabiegu: wykonuje się około 400–650 impaktów na całą siatkówkę, z ominięciem plamki (> 2DD od dołka środkowego), tarczy nerwu wzrokowego i naczyń. Czas ekspozycji – 0,1 s, moc zaś dobiera się tak, aby uzyskać szarobiałe ogniska (średnio 300–400 mW). Zabieg przeprowadza się w jednej sesji. Jeżeli po 2–3 miesiącach badanie kontrolne ujawni progresję zmian, to istnieje wskazanie do uzupełniającego leczenia laserowego.

 

Według 9. raportu ETDRS zastosowanie pełnej fotokoagulacji (full scatter) w retinopatii proliferacyjnej z wysokim wskaźnikiem ryzyka redukuje tempo progresji o około 50%, w porównaniu z 25% redukcji po wykonaniu fotokoagulacji mild scatter), dlatego też w tej postaci zmian zaleca się wykonywanie pełnej panfotokoagulacji.

 

 

VI. Powikłania po rozproszonej, pełnej i średniej fotokoagulacji

 

Przemijające:

  • obrzęk i zmętnienie rogówki,
  • zapalenie błony naczyniowej,
  • ostra jaskra,
  • obrzęk plamki ze spadkiem ostrości wzroku,
  • zaburzenia akomodacji (głównie u ludzi młodych),
  • mroczki paracentralne.

 

Trwałe:

  • ubytki w obwodowym polu widzenia z zaburzeniem adaptacji do ciemności,
  • krwotok przedsiatkówkowy lub do ciała szklistego,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • nieodwracalny obrzęk plamki,
  • neowaskularyzacja naczyniówkowo-siatkówkowa w efekcie przerwania błony Brucha,
  • przypadkowa fotokoagulacja dołka środkowego.
 
 

VII. Fotokoagulacja ogniskowa

 

Wskazania:

  • zniszczenie pojedynczych ognisk niedotlenienia siatkówki (zawsze pod kontrolą AF);
  • uzupełnienie PRP, jeżeli nie uzyskano całkowitego zatrzymania neowaskularyzacji siatkówkowej i siatkówkowo-szkliskowej;
  • zniszczenie pojedynczych ognisk nowotwórstwa naczyniowego.s

 

Technika zabiegu: pola braku perfuzji wraz z IRMA pokrywa się impaktami o średnicy 200 µm, w czasie 0,1 s oraz z użyciem mocy pozwalającej uzyskać delikatne zblednięcie tkanki. Zniszczenia pojedynczych ognisk nowotwórstwa naczyniowego dokonuje się w oparciu o dokładne badanie AF.

 

Leczenie można przeprowadzić w dwojaki sposób:

  • zamknąć tętniczkę doprowadzającą, widoczną we wczesnej fazie tętniczej AF, a po kilku dniach koagulować powierzchnię zajętą przez rozplem naczyniowy;
  • otoczyć pole neowaskularyzacji dwoma rzędami przypaleń, a po 3–4 dniach koagulować bezpośrednio rozplem naczyniowy.

 

Koagulacja naczyń: czas – od 0,2 do 0,5 s; moc – 200–400 mW.

 

 

VIII. Leczenie makulopatii cukrzycowej

 

W terapii makulopatii cukrzycowej wykonuje się fotokoagulację ogniskową oraz fotokoagulację typu szachownicy (grid).

 

Fotokoagulacja ogniskowa. Polega na bezpośredniej koagulacji miejsca przecieku w celu jego zamknięcia. Koaguluje się mikrotętniaki i uszkodzone drobne naczynia znajdujące się w centrum pierścienia wysięków twardych. Średnica ognisk to 50–100 μm, czas – 0,1 s, moc lasera powinna być taka, aby spowodować delikatne zbielenie lub ściemnienie mikrotętniaków.

 

Początkowo koaguluje się tylko zmiany położone >500 μm od środka plamki. Jeśli ostrość wzroku pozostaje obniżona/< 0,5 (przetrwały obrzęk), można koagulować punkty położone w odległości 300–500 μm od środka plamki.

 

Fotokoagulacja typu szachownicygrid. Stosowana jest na obszarze rozlanego obrzęku plamki położonego w odległości większej niż 500 µm od centrum dołka i 500 µm od skroniowego brzegu plamki.

 

Technika zabiegu: wykonuje się 150–400 ekspozycji o średnicy 100– 200 µm w obszarze obrzęku, z pozostawieniem wolnego obszaru o wielkości 500 µm od plamki. Odległość między impaktami – jedna średnica impaktu. Czas ekspozycji – od 0,05 do 0,1 s. Przypalenia powinny być delikatne i znajdować się w odległości równej ich średnicy.

 

 

IX. Leczenie chirurgiczne

 

Podstawową metodą leczenia powikłań retinopatii cukrzycowej proliferacyjnej jest witrektomia przez pars plana (PPV).

Wskazania do witrektomii:

  • masywne, niewchłaniające się krwotoki,
  • trakcyjne odwarstwienie siatkówki,
  • skojarzone trakcyjne i przedarciowe odwarstwienie siatkówki,
  • gwałtownie postępujące proliferacje włóknisto-naczyniowe;
  • przedplamkowe, podszklistkowe krwotoki;
  • obrzęk plamki (gdy towarzyszą mu trakcje plamkowe).

 

Powikłania po witrektomii:

  • rubeosis iridis,
  • zaćma,
  • jaskra (jaskra cieni komórkowych lub jaskra hemolityczna),
  • nawracające krwotoki,
  • odwarstwienie siatkówki.
 
 

X. Leczenie farmakologiczne retinopatii cukrzycowej

 

Stosowane obecnie leczenie farmakologiczne spełnia rolę głównie wspomagającą, choć prowadzone są badania nad preparatami, które mogą być skuteczne w leczeniu i zapobieganiu retinopatii cukrzycowej.

 

Grupy leków stosowanych dotychczas

  • Leki uszczelniające ścianę włośniczek i drobnych naczyń oraz zmniejszające ich kruchość: Calcium dobesilate, Rutinoscorbin, Troxerutin, Cyclonamine.

 

 

 

 

 

Najważniejszym lekiem z tej grupy jest Calcium dobesilate. W badaniach klinicznych udowodniono jego skuteczność w hamowaniu tempa rozwoju retinopatii.

  • Leki antyoksydacyjne: wit. A+E, C.
  • Leki działające przeciwzakrzepowo

- rozszerzające naczynia i poprawiające przepływ krwi w OUN: nicergolina (Nilogrin, Adavin, Sermion), winpocetyna (Vicebrol, Cavinton, Vinpoton);

- dodatkowo ułatwiające przepływ krwi przez naczynia włosowate dzięki przywróceniu elastyczności erytrocytów: pentoksyfilina (Agapurin, Apo-Pentox, Dartelin, Pentohexal, Trental, Polfilin);

- zmniejszające agregację płytek krwi i nasilające fibrynolizę: sulodeksyd (Vessel Due F).

 

  • Leki mogące mieć zastosowanie w zapobieganiu i leczeniu retinopatii cukrzycowej

- Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)

 

Inhibitory ACE stosowane u pacjentów z cukrzycą okazały się skuteczne w hamowaniu progresji RC o 50% w porównaniu z grupą kontrolną.

 

  • Kortykosteroidy

- Acetonid triamcynolonu (Kenalog)

 

Stwierdzono przejściową poprawę anatomiczną i funkcjonalną w stosowaniu triamcynolonu w leczeniu DME. Lepszy efekt obserwowano po zastosowaniu iniekcji doszklistkowych (4 mg) – zmniejszenie centralnej grubości plamki o ponad 56% i poprawa ostrości wzroku do 2,5 linii, w porównaniu z iniekcją pod torebkę Tenona (40 mg) – zmniejszenie grubości o 29%, brak odpowiedzi funkcjonalnej. Efekt leczniczy utrzymywał się do 3 miesięcy.

 

- Acetonid fluocynolonu (Retisert, Medidur)

Retisert i Medidur są implantami doszklistkowymi o stałym, długotrwałym działaniu (do 3 lat). W III fazie badań nad Retisertem stosowanym w DME stwierdzono po 24 miesiącach ustąpienie obrzęku w 53,7% badanych oczu, w stosunku do 28,6% leczonych w sposób standardowy. Zmniejszenie grubości centralnej plamki: 46,2% do 14,8%. Stabilizacja lub poprawa następowała w 87,2% oczach, w porównaniu z 62,9% oczu leczonych tradycyjnie. Obecnie trwa dodatkowy, poszerzony III etap badań.

 

- Deksametazon (Posurdex)

Implant doszklistkowy, o czasie uwalniania około 35 dni, ulegający biodegradacji. W II etapie badań wszczepiano pacjentom implanty zawierające 350 µg i 700 µg deksametazonu. W porównaniu z grupą kontrolną leczoną tradycyjnie stwierdzono statystycznie istotną poprawę anatomiczną i czynnościową. Obecnie trwa III etap badań.

 

  • Inhibitory VEGF

- Pegaptanib sodu (Macugen)

W II fazie badań klinicznych stosowano pegaptanib w dawce 0,3 mg, podawany w iniekcjach co 6 i 12 tygodni. W 18 tygodniu obserwacji wykazano poprawę o 10 lub więcej liter w 34% oczu leczonych pegaptanibem w porównaniu z 10% w grupie kontrolnej. Stwierdzano również redukcję grubości centralnej siatkówki o 68 µm (4 µm w grupie kontrolnej).

 

- Ranibizumab (Lucentis)

W badaniu pilotażowym wykazano, że ranibizumab pozwala utrzymać lub poprawić ostrość wzroku i zredukować grubość siatkówki centralnej u pacjentów z klinicznie znamiennym obrzękiem plamki.

 

  • Inhibitory kinazy proteinowej C – ruboksystauryna (Arxxant)

W badaniu PKC-DRS2 Group przedstawiono wyniki 36-miesięcznej obserwacji pacjentów z umiarkowaną i ciężką postacią retinopatii nieproliferacyjnej, stosujących ruboksystaurynę w dawce 32 mg/dobę. Wyniki: o 40% zmniejszenie ryzyka pogorszenia ostrości wzroku, o 26% zmniejszenie potrzeby laseroterapii w stosunku do grupy porównawczej.

 

  • Analogi somatostatyny – oktreotyd (Sandostatin)

Oktreotyd jest neuropeptydem, antagonistą IGF-1. W próbach przedklinicznych in vitro wykazywał zdolność hamowania proliferacji komórek śródbłonka w siatkówce wołów. W badaniach pilotażowych wykazano istotne obniżenie wskazań do laseroterapii w grupie pacjentów leczonych oktreotydem w porównaniu z grupą kontrolną. Progresję retinopatii cukrzycowej obserwowano u 27% pacjentów w grupie leczonej oktreotydem, w porównaniu z 42% w grupie kontrolnej.

 

  • Inne potencjalnie środki mogące mieć zastosowanie w leczeniu cukrzycowego obrzęku plamki
  • Interferon alpha-2a – inhibitor angiogenezy

100-miesięcznym badaniem pilotażowym objęto 8 pacjentów z czynną retinopatią proliferacyjną, u których ponad 6 miesięcy wcześniej wykonano panfotokoagulację siatkówki. Wyniki: ostrość wzroku i wielkość neowaskularyzacji uległa poprawie lub nie zmieniła się u 7 badanych, u 1 pacjenta wystąpił wylew do ciała szklistego.

 

  • PDGF (pigment epithelium-derived factor)

Czynnik związany z nabłonkiem barwnikowym (PDGF) może korzystnie wpływać na indukowaną VEGF wzmożoną przepuszczalność naczyń. Jego poziom okazał się znacząco niski w ciele szklistym oczu z cukrzycowym obrzękiem plamki.

 

  • Suplementacja tlenu

W małych pilotażowych badaniach (5 pacjentów z przewlekłym cukrzycowym obrzękiem plamki, 9 oczu) suplementacja tlenowa (4 l/min) okazała się skuteczna w redukcji grubości dołka o 42% (w badaniu OCT) i poprawie ostrości wzroku o dwie linie. Efekt ustąpił 3 miesiące po zakończeniu leczenia.

 

Stosowane obecnie metody leczenia retinopatii cukrzycowej wciąż jeszcze nie są doskonałe. Od około 25 lat najskuteczniejsza pozostaje fototerapia laserowa. Powinniśmy jednak pamiętać, że użycie lasera wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem siatkówki. Dlatego też perspektywa pojawienia się w nieodległej przyszłości nowych leków, skutecznie zapobiegających powikłaniom cukrzycowym czy też hamujących ich postęp, stanowi szansę na ograniczenie lub być może nawet wyeliminowanie konieczności stosowania metod wiążących się z nieodwracalną destrukcją tkanki, którą chcemy leczyć.

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Forum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów