Zwyrodnienie barwnikowe siatkówki

Zwyrodnienie barwnikowe siatkówki (retinitis pigmentosa, RP) jest dystrofią pręcikowo-czopkową prowadząca do uszkodzenia pręcików, RPE i czopków. Obejmuje grupę uwarunkowanych genetycznie schorzeń dotyczących tylko oczu lub łączących się z innymi patologiami w zespoły, prezentujących w obrazie dna oka obecność komórek barwnika siatkówki w postaci komórek kostnych. Częstość zachorowania waha się w różnych krajach od 1 na 3000 do 1 na 4000 przypadków, co daje około 1.5 mln chorych na świecie. Po raz pierwszy została opisana na podstawie obrazu wziernikowego przez van Trigta w 1853 r. podczas, gdy współpracował z Dondersem. Nazwa retinitis pigmantosa została użyta po raz pierwszy przez Dondersa w 1857 r.

Schorzenie rozpoczyna się upośledzeniem widzenia zmierzchowego (bez zmian w polu widzenia), zapis ERG jest patologiczny w warunkach skotopowych. Następnie dochodzi do szybko postępującego zawężenia pola widzenia, w badaniu ERG stwierdza się także zmiany w warunkach fotopowych (wydłużenie latencji fali b czopków i pręcików). Obraz kliniczny jest zależny od typu dziedziczenia i rodzaju mutacji. Postępujące uszkodzenie obwodowych fotoreceptorów siatkówki powoduje zaburzenia widzenia zmierzchowego, zwężenie pola widzenia aż do lunetowego, światłowstręt. Klasyczna triada objawów RP w obrazie wziernikowym obejmuje zwężenie naczyń tętniczych siatkówki, obecność barwnika na siatkówce w postaci komórek kostnych, woskowo bladą tarczę nerwu wzrokowego. Oprócz typowych objawów występują także postaci nietypowe jak: RP punctata albescens, postać plamkowa RP, sektorowe zwyrodnienie barwnikowe, które występuje zazwyczaj obustronnie, symetrycznie w dolnych częściach siatkówki, obejmując najczęściej kwadranty nosowe. Postać ta dziedziczy się najczęściej w sposób autosomalny dominujący. RP dotyczące jednego oka, po wielu latach dochodzi do pojawienia się objawów chorobowych w drugim oku. RP bez barwnika, które stanowi wczesną formę typowego zwyrodnienia barwnikowego, z pojawieniem się charakterystycznych zmian barwnikowych w późniejszym okresie choroby.

I. Diagnostyka

W celu potwierdzenia rozpoznania RP wykonuje się badania dodatkowe. W badaniu pola widzenia w początkowym okresie choroby obserwuje się mroczki pierścieniowate. Pole widzenia stopniowo zwęża się od obwodu aż do widzenia lunetowatego. Badania elektrofizjologiczne są wykonywane celem rozpoznania RP i monitorowania jego przebiegu. U pacjentów z różnymi postaciami RP, u których można stwierdzić jeszcze czytelne zapisy , stwierdza się wydłużenie czasów latencji. W postaci dziedziczonej AD ERG jest resztkowy lub wygaszony lub podnormalny. W postaci sprzężonej z chromosomem X ERG jest wygaszony. W postaci dziedziczonej AR erg jest resztkowy lub wygaszony. U nosicieli stwierdza się redukcję amplitudy i wydłużenie latencji fali b w stymulacji typu Flicker. Przy wystąpieniu wszystkich objawów klinicznych RP zwykle brak odpowiedzi elektrycznej siatkówki w erg, czasem istnieje śladowa funkcja czopków. Zaburzenia dotyczą czynności skotopowej i fotopowej. Amplituda fali a w warunkach adaptacji skotopowej jest zredukowana we wszystkich typach RP.

Krzywa adaptacji do ciemności ma zwykle, szczególnie w postaci autosomalnej recesywnej, charakter jednofazowy z podwyższonym progiem końcowym. Badania biochemiczne krwi wykazują zaburzenia gospodarki tłuszczowej z obniżeniem poziomu tłuszczów całkowitych i beta-lipoproteidów. W surowicy chorych stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego oraz podwyższony poziom IgM i IgG.

EOG w RP jest patologiczny. Brak jest zgodności między autorami w kwestii, czy wcześniejsze są zmiany w EOG, czy w ERG.

II. Rokowanie

Rokowanie co do ostrości widzenia centralnego u większość chorych z dziedziczeniem autosomalnym dominującym jest stosunkowo dobre do 50 roku życia. Przy dziedziczeniu autosomalnym recesywnym i sprzężonym z chromosomem X obniżenie ostrości wzroku do 5/50 i więcej następuje zwykle przed 30. r.ż.

III. Okulistyczne schorzenia towarzyszące

Do schorzeń towarzyszących RP zaliczamy: krótkowzroczność; zaćmę pod torebkową tylną; występowanie jaskry pierwotnej otwartego kąta ocenia się na 3% przypadków. Zmiany w ciele szklistym takie jak tylne odłączenie szklistki czy zapalenie części pośredniej błony naczyniowej stwierdzane są często. W dnie oka można spodziewać się druzów tarczy nerwu wzrokowego, torbielowatego obrzęku plamki czy makulopatii celofanowej.

IV. Dziedziczenie

Stwierdzono, że RP jako odrębna choroba może dziedziczyć się autosomalnie dominująco, autosomalnie recesywnie lub ako sprzężone z chromosomem X . Najczęściej występują przypadki sporadycznej mutacji. Natomiast RP jako schorzenie towarzyszące innym ogólnym chorobom najczęściej dziedziczy się autosomalnie recesywnie.

Dziedziczenie autosomalnie dominujące stanowi 15% -26% wszystkich RP. Mutacje dotyczą genów rodopsyny i peryferyjny. Ta postać ma najlepsze rokowanie . Choroba dotyczy heterozygotycznych pacjentów obu płci. Wyróżnia się 2 typy choroby: typ I o zmianach rozsianych, przebiegu ciężkim, do 10 lat od pierwszych objawów dochodzi do zajęcia plamki. Typ II o zmianach lokalnych, o przebiegu łagodnym, zajęcie plamki następuje po ponad 20 latach. Większość chorych z dziedziczeniem autosomalnym dominującym zachowuje stosunkowo dobre widzenie środkowe do około 50. roku życia.

Dziedziczenie autosomalnie recesywnie stanowi 12%-21% wszystkich przypadków RP, jest obarczone najcięższym rokowaniem. Mutacje dotyczą genów odpowiedzialnych za kodowanie jednostki alfa i beta fosfodiesterazy c GMP i związanych z kanałami jonowymi cGMP. Przy dziedziczeniu autosomalnym recesywnym i sprzężonym z chromosomem X obniżenie ostrości wzroku do 5/50 i więcej następuje zwykle przed 30 rokiem życia. Chorują tylko homozygoty. Uważa się, że w patogenezie arRP może uczestniczyć 11-41 różnych mutacji i; postać ta jest związana z 2-3 loci genów rodopsyny.

Przypadki sporadyczne są najczęstsze i stanowią 41%-50% wszystkich przypadków RP. Mutacja dotyczą genów kodowania białek wiążących retinal aldehyd i genów odpowiedzialnych zabudowę białek RPE. RP sprzężona z chromosomem X jest najrzadszą postacią RP, stanowi 6%-17% wszystkich przypadków RP, mutacja dotyczy genu regulatora GTP- azy zlokalizowanego na chromosomie Xp21.1 (RP3); za inną postać RP odpowiada mutacja zlokalizowana na chromosomie Xp11.3 – 11.4(RP2).

RP sprzężona z chromosomem X (XLRP) może dziedziczyć się w sposób recesywny (XrRP) albo dominujący (XdRP). RP sprzężone z chromosomem X dziedziczone recesywnie może przebiegać w dwóch typach klinicznych: typ I RP związany jest z mutacją genu RP 2, chorują mężczyźni homozygotyczni, zaczyna się od upośledzenia funkcji czopków, a dopiero później dochodzi do uszkodzenia pręcików, charakteryzuje się wczesnym początkiem objawów (średnio po upływie 3,5 lat życia), wysoką krótkowzrocznością i ślepotą zmierzchową około 15 roku życia. Heterozygotyczne kobiety są nosicielkami choroby, choć mogą mieć wszystkie lub część objawów choroby.

Klinicznie obserwuje się zmiany dna oka w obszarze od pęczka plamkowo-tarczowego do równika. Obecny jest tzw. mroczek obwodowy. W bardzo zaawansowanej formie zmiany te prowadzą do zaników siatkówkowo-naczyniówkowych . Heterozygotyczne kobiety wykazują natomiast regionalne dysfunkcje siatkówki różnego stopnia. Za kliniczny typ II odpowiada mutacja genu RP3.Choroba dotyczy pręcików. Przebieg choroby charakteryzuje się później rozpoczynającą się ślepotą zmierzchową i małą krótkowzrocznością. U nosicielek (heterozygotycznych) genu RP 3 występuje błyszczący, złotawy odblask wokół plamek, bez upośledzenia widzenia.

V. Choroby układowe towarzyszące RP

Do chorób układowych towarzyszących RP zaliczmy: zespół Bassena- Kornzweiga, zespół Bardeta-Bidla, chorobę Refsuma, zespół Ushera typ I i II, zespół Kearns-Sayre, zespół Alstroma, dystrofię miotoniczną, ataksję Friedriecha, dystrofię czopkowo-pręcikową,mukopolisacharydozy: chorobę Hurlera, zespół Sanfilippo, zespół Scheie, zespół Huntera.

VI. Podejmowanie leczenia

Ze względu na to, że nie ma skutecznego leczenia RP podejmowane są próby leczenia, które obejmują leczenie farmakologiczne, terapię genową, przeszczepienie komórek macierzystych. Dobór pomocy optycznych i filtrów okularowych jest najskuteczniejszą terapia w RP.

W leczeniu zachowawczym stosuje się następujące preparaty: witaminę A, witaminę E, luteinę, kwasy omega-3, blokery kanałów wapniowych.

Stosowanie w leczeniu RP witaminy A w dawce 15000 IU/dzień spowalnia proces uszkodzenia fotoreceptorów oceniany w badaniach ERG. W doborze wielkości dziennej dawki leku należy uwzględnić zawartość witaminy A lub β-karotenu w diecie tak, aby nie przekroczyć dziennej dawki 18 000IU, gdyż wyższe dawki są toksyczne dla siatkówki.

Stosowanie witaminy E w RP w dawce 200-400 IU/dzień może wpłynąć na przyspieszenie uszkodzenia fotoreceptorów. Nie należy stosować tej witaminy w RP.

Stosowanie preparatów zawierających luteinę jest porównywalne do stosowania witaminy A w bezpiecznych dawkach. Kwasy omega-3 zawarte w rybach takich jak: (tuńczyk, halibut, łosoś i innych), w roślinach, w orzechach i innych stabilizują proces niszczenia fotoreceptorów w RP, można je łączyć w terapii z witaminą A. Jednak należy zachować równowagę między wprowadzanymi do organizmu kwasami omega-3 a kwasami omega-6, które wywierają niekorzystne działanie na organizm ( i na siatkówkę).

Selektywne blokery kanałów wapniowych należące do klasy A (leki z grupy 2. nifedypina i z grupy 3. diltiazem) są w stanie zwolnić proces destrukcji fotoreceptorów w niektórych postaciach RP.

W badaniach przeprowadzonych na myszach, u których w wyniku mutacji genu odpowiedzialnego za kodowanie peryferyjny dochodzi do zaburzeń rozwojowych fotoreceptorów, ich brak czy stwierdza się obniżenie aktywności fosfodiesterazy cGMP i prowadzi do podniesionego stężeniacGMP, co jest toksyczne dla komórek wykazano możliwość naprawy uszkodzonych struktur dzięki terapii genowej. Terapię należy przeprowadzić we wczesnej fazie choroby i może ona dać długotrwały efekt. Fotoreceptory w ten sposób uzyskane podejmują funkcję, którą można potwierdzić badaniami elektrofizjologicznymi.

Niezbędne są: rehabilitacja wzrokowa obejmująca pomoc psychologa, szczególnie potrzebną zaraz po rozpoznaniu choroby, nauka posługiwania się laską podczas poruszania się w terenie przy obniżonym natężeniu oświetlenia (o zmierzchu, o świcie, w pochmurny dzień), nauka stosowania pomocy optycznych. Konieczne jest zastosowania filtrów (np. P 450, P 500) w okularach celem zmniejszenia światłowstrętu, poniesienia kontrastu i ochrony pozostałych fotoreceptorów przed destruktywnym działaniem promieniowania z zakresu ultrafioletowego. Pomoce optyczne wybierane najczęściej przez pacjentów chorych na RP to lupy o niewielkich powiększeniach. Stosowanie folii pryzmatycznych naklejanych na okulary celem poszerzenia pola widzenia daje słaby efekt ze względu na trudność nauczenia posługiwania się nimi i niezadowalające efekty jej stosowania.

Ze względu na możliwość przemiany komórek macierzystych w każdy typ komórek ich przeszczepienie powoduje zahamowanie apoptozy fotoreceptorów. Obecnie prowadzone są badania na myszach. Podjęto próby przeszczepienia zaprogramowanych do przemiany w pręciki komórek macierzystych myszy. Na dalsze wyniki trzeba będzie jeszcze poczekać.

W niektórych ośrodkach praktykuje się podawanie Trentalu dożylnie (raz na rok) lub ozonoterapię.

Zakaz palenia tytoniu przez chorych na RP ma na celu ochronę pozostałych fotoreceptorów.

W chorobie Refsuma, w której przez defekt enzymatyczny dochodzi do spichrzania kwasu fitanowego należy stosować dietę ubogą w kwas fitanowy.

RP jest chorobą o poważnym rokowaniu co do ostrości widzenia, znaną od wielu lat, jak dotąd nieuleczalną. Rozwój nowoczesnych terapii jak na przykład terapii genowej niesie nadzieję na realną pomoc dla chorych.

„Przegląd Okulistyczny” 2010, nr 3 (35), s. 1-2.