Zaloguj się | Załóż konto
Slide 1 jFlow Plus
Wykłady z okulistyki
Program edukacyjny
czytaj więcej
  • Janusz Czajkowski

    Janusz Czajkowski

    Współistnienie krótkowzroczności z nadciśnieniem ocznym lub jaskrą u ludzi młodych (do 40. r.ż.)

  • lek. Klaudia Ulfik

    lek. Klaudia Ulfik

    Zmiany obwodowe predysponujące do odwarstwienia siatkówki


  • lek. med. Michał Karaszewski

    lek. med. Michał Karaszewski

    COVID-19 Wybrane wytyczne opracowane przez Centra Kontroli i Prewencji Chorób i Światową Organizację Zdrowia

Trabekulektomia i zabiegi nieperforujące
 


Wskazania do zabiegów chirurgicznych w jaskrze są wciąż złożone i wzbudzają wiele kontrowersji, a pełne omówienie tego zagadnienia wykracza poza możliwości niniejszego zeszytu. Generalnie trabekulektomię wykonuje się u pacjentów, u których choroby nie daje się kontrolować przy maksymalnej tolerowanej farmakoterapii i po trabekuloplastyce laserowej. Główną przyczyną kontrowersji są definicje wyrażeń „brak kontroli” oraz „maksymalna tolerowana farmakoterapia”. Co więcej, ostatnie badania Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study sugerują, że stabilizację pola widzenia osiąga się przy rozpoczęciu leczenia zarówno metodami farmakologicznymi, jak i chirurgicznymi, natomiast u pacjentów z zaawansowanymi zmianami w polu widzenia lepsze wyniki uzyskuje się po wstępnym zastosowaniu zabiegu operacyjnego. Podjęcie decyzji o stosowaniu przedłużającej się farmakoterapii lub wykonaniu wczesnego zabiegu chirurgicznego dodatkowo komplikuje się przez fakt, że w momencie stawiania rozpoznania wielu pacjentów nie ma żadnych objawów choroby. Podwyższa to stawkę w procesie decyzyjnym. Z jednej strony badania stale ukazują ograniczenia farmakoterapii w przypadku przewlekłej bezobjawowej choroby, głównie związane z przestrzeganiem zaleceń. Z drugiej strony operacja niezmiennie wiąże się z ryzykiem zmiany bezobjawowej w danym momencie choroby w trwałe uszkodzenie wzroku. Głównie dlatego ostatnio poczyniono wiele kroków w celu zmniejszenia ryzyka towarzyszącego operacjom filtracyjnym, w tym wprowadzono nowsze techniki operacyjne.

Ryc. 1.

System Bezpiecznej Chirurgii Moorfield, zastosowany w prawym oku pacjenta, prowadzący do powstania rozległej, płaskiej poduszki filtracyjnej, łatwej do porównania z dużą, torbielowatą poduszką filtracyjną w drugim oku (dzięki uprzejmości Penga T. Khawa, MD, PhD)

System Moorfield ma za zadanie zwolnić przepływ cieczy, skierować go ku tyłowi i umożliwić rozlanie cieczy na większej przestrzeni, co pozwoli na powstanie bardziej płaskiej, rozlanej i umiejscowionej ku tyłowi poduszki filtracyjnej. Jego celem jest też nie dopuścić do hipotonii poprzez stopniowanie filtracji po zabiegu. Składają się na niego omówione niżej techniki. Płatek spojówki z podstawą w załamku. W przeciwieństwie do płatka z podstawą w rąbku, nie ma tu umiejscowionych z tyłu szwów, sprzyjających powstawaniu pierścienia zbliznowaceń, który utrudnia przepływ cieczy i sprzyja tworzeniu wypukłej poduszki filtracyjnej. Preparowanie tkanek z mitomycyną. Operator preparuje przestrzeń podspojówkową do tyłu od nacięcia, na obszarze 8 mm do rąbka, a następnie nakłada na całą powstałą przestrzeń gąbki nasączone mitomycyną. Ma to zapobiec powstaniu pierścienia zbliznowaceń zwiększyć powierzchnię poduszki filtracyjnej, dzięki czemu poduszka pozostaje płaska i rozległa. Metoda dużego płatka twardówki. Metoda ta obejmuje wytworzenie dużego płatka twardówki, bez nacinania aż do rąbka, oraz pojedynczego otworu sklerotomii pod płatkiem. Dzięki płytszemu, niesięgającemu aż do rąbka nacięciu zapobiega się przepływowi cieczy do przodu, sprzyjającemu tworzeniu torbielowatej poduszki. Umiejscowienie pojedynczej sklerotomii w oddaleniu od krawędzi płatka sprzyja wolniejszemu przepływowi cieczy i zmniejsza prawdopodobieństwo hipotonii po zabiegu.

Ryc. 2. Kolagenowy implant AquaFlow w loży twardówki po niepenetrującej głębokiej sklerektomii (dzięki uprzejmości STAAR Surgical Co)

Ciasne przyszycie płatka twardówki
 
Dr Khaw stosuje szwy, w których węzeł znajduje się na każdym szwie, a same szwy pozostają w całości podspojówkowo. Specjalnie zaprojektowane szczypce pozwalają mu na regulowanie napięcia nici w lampie szczelinowej. Inni operatorzy stosują przycinanie szwów laserem lub zakładają szwy regulowane. Celem jest stopniowanie filtracji, pozwalające uniknąć pooperacyjnej hipotonii.


 
Zamknięcie spojówki
 
Stosuje się różne metody szycia, obejmujące szwy ciągłe oraz pojedyncze. Niektóre metody zakładają przyszycie spojówki do rąbka w jej pierwotnej lokalizacji lub do małego płatka spojówki pozostawionego na rąbku w czasie nacinania spojówki. Dr Khaw stosuje pojedyncze szwy kapciuchowe nicią nylonową 10-0. Spojówka jest przytwierdzana do rowków wykonanych w rogówce, a węzełki są wgłabiane do rowków, aby zminimalizować dyskomfort pacjenta. Po wprowadzeniu powyższych modyfikacji w ośrodku Moorfield zaobserwowano znacząco mniejszą częstość powstawania torbielowatych poduszek filtracyjnych i związanych z tym powikłań. 
 


Zabiegi nieperforujące
 
Określenie zabiegi nieperforujące odnosi się do procedur wykonywanych ab externo, ułatwiających odpływ cieczy wodnistej i niewymagających otwierania komory przedniej. Jednym z najczęściej wykonywanych zabiegów jest głęboka sklerektomia, polegająca na usunięciu fragmentu twardówki pod wytworzonym wcześniej powierzchniowym płatkiem twardówki i odsłonięciu zewnętrznej ściany kanału Schlemma. Powolne przesączanie cieczy wodnistej powoduje powstanie płaskiej i rozległej poduszki filtracyjnej. W procedurze tej unika się otwarcia komory przedniej i wykonywania irydektomiiGłównym ograniczeniem w rozpowszechnianiu tej metody jest stosunkowo niska skuteczność w obniżaniu IOP, zwłaszcza przy wysokim ciśnieniu wyjściowym. Aby zwiększyć skuteczność głębokiej sklerektomii, stosuje się różne metody, w tym wszczepianie implantów, takich jak kolagenowy AquaFlow (Staar Surgical, Monrovia, Kalifornia) pokazany na rycinie 2, oraz podawanie mitomycyny. Aby zwiększyć skuteczność zabiegu, stosuje się laserową goniopunkcję. Laserem YAG tworzy się otwory w błonie Descemeta, aby zwiększyć odpływ cieczy wodnistej do wytworzonej przestrzeni podtwardówkowej. Badania wykazują, że po głębokiej sklerektomii, w porównaniu z trabekulektomią, rzadziej pojawiają się pooperacyjna hipotonia oraz powikłania związane z poduszką filtracyjną. Jednak pomimo stosowanych ulepszeń zwiększających skuteczność głębokiej sklerektomii metoda ta wciąż wzbudza kontrowersje. Nie udowodniono, że procedura ta zapewnia obniżenie IOP wystarczające dla pacjentów z zaawansowanymi zmianami w polu widzenia, którzy wymagają bardziej radykalnego postępowania. Zwolennicy przekonują, że wykonanie głębokiej sklerektomii we wczesnym stadium jaskry otwartego kąta umożliwia osiągnięcie pożądanego poziomu IOP, z mniejszym ryzykiem niż w przypadku trabekulektomii. Kontrowersje te, wraz z trudnościami w nauce wykonywania tej relatywnie bardziej wymagającej technicznie procedury, ograniczają jej rozpowszechnienie wśród chirurgów jaskrowych w Stanach Zjednoczonych.
Zastawka Ex-PRESS Zastosowanie zastawki Ex-PRESS (Alcon Laboratories, Fort Worth, Teksas) umiejscowionej pod płatkiem twardówki (rycina 3) jest coraz popularniejszą modyfikacją standardowej chirurgii filtracyjnej. Pierwotnie zastawka była przeznaczona do wprowadzania przez rąbek w przestrzeni podspojówkowej bezpośrednio do komory przedniej. Jednak takie postępowanie prowadziło do częstych komplikacji związanych z hipotonią i drażnieniem spojówki przez urządzenie. Obecnie zastawkę wszczepia się pod niepełnościenny płatek twardówki. W tej formie zabieg staje się coraz popularniejszy jako alternatywa dla standardowej trabekulektomii. Procedura ta ma wyraźną przewagę nad standardową trabekulektomią. Wprowadzenie wykonanego z nierdzewnej stali urządzenia (o wymiarach 400 μm szerokości i 3 mm długości) za pomocą igły 26 lub 27G pod płatek twardówki pozwala na uniknięcie wykonywania sklerotomii oraz obwodowej irydektomii. Ponieważ otwór wykonywany podczas operacji jest niewielki, nie ma potrzeby stosowania wiskoelastyków w celu utrzymania stabilnej komory przedniej. Także czas trwania zabiegu jest krótszy w porównaniu z trabekulektomią.

Ryc. 3. Zastawka Ex-PRESS Model P-50 (dzięki uprzejmości Alcon Laboratories)

Zwolennicy omawianej procedury podkreślają, że przy relatywnie niewielkim tylnym ujściu zastawki powstaje rozległa poduszka filtracyjna. Zwracają też uwagę na mniejszy stan zapalny po zabiegu, gdyż w porównaniu trabekulektomią przeprowadza się mniej manipulacji na tkankach. Wydaje się, że skuteczność zabiegów trabekulektomii i wszczepienia zastawki ExPRESS jest podobna, z mniejszym prawdopodobieństwem hipotonii po wszczepieniu zastawki. Jednak obecnie nie ma długoterminowych, prospektywnych, randomizowanych badań porównujących te techniki. Wadami stosowania zastawki w porównaniu z trabeulektomią są rzadko stwierdzana migracja zastawki oraz dodatkowy koszt samego implantu.

Implanty drenujące

Od ponad stu lat stosuje się różne sztuczne materiały, aby zapewnić przepływ cieczy wodnistej przez rąbek do przestrzeni podspojówkowej lub pod torebkę Tenona. Obecnie dostępne implanty drenujące (tabela 1) są zbudowane z silikonowej rurki o wewnętrznej średnicy 300 μm, któa odprowadza ciecz wodnistąz komory przedniej, komory tylnej lub komory ciał szklistego na powierzchniępłtki przytwierdzonej do twardóki w odległości 8–10 mm do tyłu od rąbka. Po zabiegu płytka ulega otorbieniu, w wyniku czego powstaje przestrzeń, z której ciecz wodnista dyfunduje pasywnie do otaczających ją tkanek. Rozmiar płytki ma wpływ na stopień obniżenia IOP.

 

 

Źródła: Ahmed (New World Medical); Baerveldt (Abbott Medical Optics, Inc.); Molteno (Molteno Ophthalmic Ltd.).

Urządzenie nie zabezpiecza skutecznie przed wczesną hipotonią. Rekomenduje się stosowanie podwiązania Vicryl.

Wskazania do wszczepienia implantu drenującego

 

Tradycyjnie wszczepianie implantów drenujących było zarezerwowane dla złożonych i opornych na leczenie przypadków jaskry, kiedy zawiodły leczenie farmakologiczne i zabiegi filtracyjne, lub dla oczu, w których zabieg trabekulektomii jest obarczony wysokim ryzykiem niepowodzenia (np. jaskra neowaskularna, jaskra zapalna, pozatorebkowe usunięcie zaćmy). Jednak jak wynika z rejestrów Medicare, w Stanach Zjednoczonych w ostatnich 10 latach znacznie wzrosła częstość stosowania implantów drenujących. W tym samym czasie liczba wykonanych trabekulektomii powoli, ale konsekwentnie się zmniejsza. Prawdopodobny wpływ na ten trend ma rosnący niepokój związany z powikłaniami po trabekulektomii z mitomycyną, szczególnie u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem niepowodzenia operacji jaskrowej. Ostatnio opublikowane 5-letnie badanie Zastawka Kontra Trabekulektomia (Tube Versus Trabeculectomy, TVT) zachęca operatorów do rozszerzenia wskazań do wszczepiania implantów drenujących o niektóre przypadki pierwszorazowych operacji lub przynajmniej preferowania implantów w przypadkach, kiedy obie opcje są uzasadnioną alternatywą. W 5-letnim badaniu TVT stwierdzono wyższy odsetek niepowodzeń oraz wtórnych interwencji chirurgicznych w grupie po trabekulektomii z mitomycyną w porównaniu z grupą po wszczepieniu implantu Baerveldta 350 mm 2 (Abbott Medical Optics, Abbott Park, Illinois). Obie procedury zapewniały jednakowe obniżenie ciśnienia oraz wymagały stosowania takich samych leków do utrzymania kontroli po operacji. Obszerna metaanaliza porównywała wszczepianie implantów drenujących oraz trabekulektomię w złożonych przypadkach jaskry. Wnioski, także dotyczące badania TVT, sugerują, że implanty drenujące są porównywalne z trabekulektomią pod względem kontroli IOP oraz czasu efektywnego działania w złożonych przypadkach jaskry. W badaniu TVT stwierdzono, że obniżenie IOP było porównywalne w czasie 1 roku, chociaż liczba leków niezbędnych do utrzymania kontroli nad ciśnieniem była wyższa w grupie z implantem. Z drugiej strony implanty wiązały się z mniejszym ryzykiem hipotonii oraz powtórnej operacji w celu utrzymania kontroli nad ciśnieniem.

Istnieją powikłania specyficzne dla implantów drenujących. Najczęstszymi są odsłonięcie rurki drenującej oraz zwiększona utrata komórek śródbłonka rogówki wraz z dekompensacją rogówki. W odniesieniu do utraty komórek śródbłonka kładzie się nacisk na konieczność umiejscawiania rurki jak najbardziej ku tyłowi komory przedniej. Zachowaniu komórek śródbłonka zdają się sprzyjać dwie techniki: w przypadku oczu z pseudofakią wprowadzanie rurki przez bruzdę ciała rzęskowego oraz w oczach po witrektomii umieszczanie rurki w komorze ciała szklistego. Może się także pojawić zez związany z obecnością płytki i otaczającej ją torebki. Jednak implanty mają pewną przewagę nad tandardową trabekulektomią, ponieważ brak umiejscowionej z przodu poduszki filtracyjnej powoduje rzadsze występowanie infekcji, hipotonii oraz nieszczelności poduszki. Dostępne w handlu implanty różnią się nie tylko powierzchnią płytki; można je podzielić na implanty zastawkowe i bezzastawkowe. Implanty zastawkowe, takie jak dobrze zbadana zastawka Ahmeda model FP7 (New World Medical, Rancho Cucamonga, Kalifornia), mają wbudowane 2 cienkie membrany elastomerowe, które ograniczają odpływ przy ciśnieniu poniżej 8–12 mm Hg, w nadziei na zmniejszenie częstości występowania hipotonii. Implanty zastawkowe, w przeciwieństwie do bezzastawkowych, nie wymagają żadnych dodatkowych manipulacji śródoperacyjnych, ograniczających zbyt duże obniżenie ciśnienia bezpośrednio po operacji. Umożliwiają skrócenie czasu zabiegu oraz zapewniają bezpieczniejsze obniżenie IOP. Jednak przypadki znacznej wczesnej hipotonii występują nawet przy stosowaniu implantów zastawkowych. Co więcej, wydaje się, że przy implantach zastawkowych poduszka częściej ulega otorbieniu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Niektórzy badacze uważają, że natychmiastowy przepływ cieczy wodnistej wraz z uwolnieniem mediatorów reakcji zapalnej stymuluje intensywne włóknienie. Aby osłabić tę reakcję, poleca się stosowanie leków zmniejszających produkcję cieczy wodnistej we wczesnym okresie pooperacyjnym. Implanty bezzastawkowe, takie jak wspomniany wcześniej implant Baerveldta i implant Molteno 3 (Molteno Ophthalmic Ltd., Dunedin, Nowa Zelandia), wymagają dodatkowych manipulacji w celu uniknięcia głębokiej hipotonii we wczesnym okresie pooperacyjnym. Najczęściej wykonuje się wodoszczelny szew Vicryl, umiejscowiony na rurce pod torebką Tenona. Dodatkowo igłą TG-140 wykonuje się przed szwem 1–3 otworki filtrujące, aby zapewnić pewien stopień obniżenia IOP. Inną metodą jest założenie na rurkę szwu Prolene lub przeprowadzenie zabiegu w dwóch etapach obejmujących: umieszczenie płytki i rurki w całości pod torebką Tenona, a po kilku tygodniach wprowadzenie rurki do wnętrza gałki ocznej. Zwolennicy że po ich wszczepieniu IOP jest niższe i rzadziej potrzebne jest dodatkowe stosowanie leków.

Ryc. 4.

Końcówka Trabektomu.

a. Końcówka z ochronnym kapturkiem.

b. Ilustracja pokazuje elektrokauteryzację siateczki beleczkowania, zagięcie chroniące zewnętrzną ścianę kanału Schlemma oraz irygację i aspirację szczątków tkanek (dzięki uprzejmości NeoMedix Corp.)

W dużym, opartym na faktach opracowaniu na temat komercyjnie dostępnych implantów drenujących Minckleri i wsp. autorzy nie dostrzegli różnicy w efektywności czy bezpieczeństwie stosowania poszczególnych implantów, zarówno zastawkowych, jak i bezzastawkowych. Trwające prospektywne badanie z implantami Ahmeda i Baervaldta (Ahmed Bearveldt Comparison Study, ABC) porównuje wyniki stosowaia tych implantów w czasie 5 lat. Ostatnio opublikowane dane z okresu 1 roku wskazują na brak wyraźnej przewagi jednego nad drugim. Oba efektywnie obniżają IOP w czasie 1 roku, a odsetek niepowodzeń jest podobny. Implant Baerveldta wydaje się częściej zapewniać niższe IOP niż zastawka Ahmeda, ale odbywa się to kosztem wcześniej występujących i cięższych komplikacji. Czekamy na dalsze wyniki tego niezwykle ważnego badania. Zabiegi wszczepiania implantów drenujących prawdopodobnie będzie się wykonywać coraz częściej, a wskazania się poszerzą. Przyszłe badania mogą prowadzić o zmian i wprowadzenia bardziej spójnych protokołów postępowania w celu poprawienia bezpieczeństwa i skuteczności tych zabiegów.

Nowe procedury 

W ostatnich 5–10 latach prowadzone są intensywne badania nad procedurami wspomagającymi odpływ cieczy wodnistej bez tworzenia poduszek filtracyjnych. Mogą być one podzielone na dwie kategorie: zabiegi ab interno raz ab externo. Zabiegi ab interno umożliwiają bezpośredni kontakt cieczy wodnistej z zewnętrzną ścianą kanału Schlemma. W zabiegach tych wykorzystuje się relatywnie małe nacięcie w obwodowej, przezroczystej części rogówki, nie ma potrzeby naruszania ciągłości spojówki. Dlatego zabiegi te nie wykluczają późniejszych standardowych zabiegów przeciwjaskrowych, jeśli ich wykonanie stanie się konieczne. Zabiegi ab externo również mają na celu znaczące obniżenie ciśnienia, bez uzależnienia od zewnętrznej poduszki iltracyjnej, której często towarzyszą komplikacje. Zabiegi te wymagają wypreparowania płatków spojówki i twardówki, co powoduje podspojówkowe bliznowacenie, mogące zmniejszyć skuteczność zabiegu i spowodować trudności przy wykonywaniu kolejnych standardowych zabiegów przeciwjaskrowych. W przeciwieństwie do zabiegów ab interno nie wymagają znaczących anipulacji w komorze przedniej.

 

 

Zabiegi ab interno Trabektomia

Trabektom (NeoMedix, Tustin, Kalifornia) wykorzystuje nowatorską technikę, dopuszczoną do stosowania w chirurgicznym leczeniu jaskry otwartego kąta. Końcówka Trabektomu o wymiarze 19 G (rycina 4) jest wprowadzana do komory przedniej od strony skroniowej przez 1,7-milimetrowe nacięcie w przeziernej części rogówki i przesuwana w stronę nosową. Wszystko odbywa się pod bezpośrednią kontrolą wzroku w gonioskopie. Końcówkę o trójkątnym kształcie po przebiciu przez beleczkowanie wprowadza się do kanału Schlemma. Za pomocą nożnego pedału uruchamia się elektrokauteryzację i wykonuje ablację beleczkowania i wewnętrznej ściany kanału Schlemma. Zagięcie końcówki próbnika i jednoczesna irygacja chronią otaczające tkanki przed uszkodzeniem termicznym. Pożądane tkanki są usuwane na obszarze 60–120°. Zapewnia to bezpośedni dostę cieczy wodnistej do kanał Schlemma. Szybko pojawia sięrefluks krwi z żłnadtwardókowych, ale zazwyczaj ma on charakter samoograniczająy się Od momentu dopuszczenia Trabektomu do użcia przez AmerykańkiąAgencjędo Spraw Żwnośi i Lekó (FDA) w kwietniu 2004 roku przeprowadzono ponad 15 000 zabiegów, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z fakoemulsyfikacją. Wstępne badania retrospektywne donoszą o obniżeniu IOP o 35% i zmniejszeniu o 50% ilości stosowanych leków przeciwjaskrowych. Średnio jeden na dziesięciu pacjentów wymagał dodatkowego zabiegu, zazwyczaj w pierwszych 6 miesiącach po trabektomii. Komplikacje zagrażające widzeniu były niezwykle rzadkie. Najczęstszą komplikacją jest wylew krwi do komory przedniej. Chociaż zjawisko to występuje po trabektomii niemal zawsze, to krew zazwyczaj rozpuszcza się bez śladu w ciągu kilku dni. Nie opisywano powstawania pęcherzy, infekcji oraz długotrwałej hipotonii. Zaletami trabektomii w porównaniu ze standardowymi zabiegami filtracyjnymi są brak poduszki filtracyjnej, krótki czas zabiegu, mniej żmudne kontrole po zabiegu i brak poważnych komplikacji. Niestety, nie ma jeszcze prospektywnych badań klinicznych bezpośrednio porównujących bezpieczeństwo i skuteczność trabektomii i trabekulektomii. Średnie IOP osiągane po trabektomii może nie być wystarczająco niskie dla pacjentów z zaawansowaną jaskrą, wymagających niemal jednocyfrowych wartości ciśnienia.

 

Czytaj więcej

 

» Konferencje

» Polecamy

Numer bieżący | Opinie ekspertów | Forum kliniczne | Numery archiwalne | Ośrodki okulistyczne w Polsce | Redakcja | Prenumerata | Nowe książki okulistyczne | Konferencje okulistyczne | Książki okulistyczne | Czytelnia | Polityka prywatności | Polityka plików cookies | Księgarnia Górnicki Wydawnictwo Medyczne | Temat miesiąca | Newsletter | RODO w służbie zdrowia | Regulamin publikacji artykułów