Wskazania do zabiegów chirurgicznych w jaskrze są wciąż złożone i wzbudzają wiele kontrowersji, a pełne omówienie tego zagadnienia wykracza poza możliwości niniejszego zeszytu. Generalnie trabekulektomię wykonuje się u pacjentów, u których choroby nie daje się kontrolować przy maksymalnej tolerowanej farmakoterapii i po trabekuloplastyce laserowej. Główną przyczyną kontrowersji są definicje wyrażeń „brak kontroli” oraz „maksymalna tolerowana farmakoterapia”. Co więcej, ostatnie badania Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study sugerują, że stabilizację pola widzenia osiąga się przy rozpoczęciu leczenia zarówno metodami farmakologicznymi, jak i chirurgicznymi, natomiast u pacjentów z zaawansowanymi zmianami w polu widzenia lepsze wyniki uzyskuje się po wstępnym zastosowaniu zabiegu operacyjnego. Podjęcie decyzji o stosowaniu przedłużającej się farmakoterapii lub wykonaniu wczesnego zabiegu chirurgicznego dodatkowo komplikuje się przez fakt, że w momencie stawiania rozpoznania wielu pacjentów nie ma żadnych objawów choroby. Podwyższa to stawkę w procesie decyzyjnym. Z jednej strony badania stale ukazują ograniczenia farmakoterapii w przypadku przewlekłej bezobjawowej choroby, głównie związane z przestrzeganiem zaleceń. Z drugiej strony operacja niezmiennie wiąże się z ryzykiem zmiany bezobjawowej w danym momencie choroby w trwałe uszkodzenie wzroku. Głównie dlatego ostatnio poczyniono wiele kroków w celu zmniejszenia ryzyka towarzyszącego operacjom filtracyjnym, w tym wprowadzono nowsze techniki operacyjne.

Ryc. 1.

System Bezpiecznej Chirurgii Moorfield, zastosowany w prawym oku pacjenta, prowadzący do powstania rozległej, płaskiej poduszki filtracyjnej, łatwej do porównania z dużą, torbielowatą poduszką filtracyjną w drugim oku (dzięki uprzejmości Penga T. Khawa, MD, PhD)

Ryc. 2. Kolagenowy implant AquaFlow w loży twardówki po niepenetrującej głębokiej sklerektomii (dzięki uprzejmości STAAR Surgical Co)

Ryc. 3. Zastawka Ex-PRESS Model P-50 (dzięki uprzejmości Alcon Laboratories)

Zwolennicy omawianej procedury podkreślają, że przy relatywnie niewielkim tylnym ujściu zastawki powstaje rozległa poduszka filtracyjna. Zwracają też uwagę na mniejszy stan zapalny po zabiegu, gdyż w porównaniu trabekulektomią przeprowadza się mniej manipulacji na tkankach. Wydaje się, że skuteczność zabiegów trabekulektomii i wszczepienia zastawki ExPRESS jest podobna, z mniejszym prawdopodobieństwem hipotonii po wszczepieniu zastawki. Jednak obecnie nie ma długoterminowych, prospektywnych, randomizowanych badań porównujących te techniki. Wadami stosowania zastawki w porównaniu z trabeulektomią są rzadko stwierdzana migracja zastawki oraz dodatkowy koszt samego implantu.

Implanty drenujące

Od ponad stu lat stosuje się różne sztuczne materiały, aby zapewnić przepływ cieczy wodnistej przez rąbek do przestrzeni podspojówkowej lub pod torebkę Tenona. Obecnie dostępne implanty drenujące (tabela 1) są zbudowane z silikonowej rurki o wewnętrznej średnicy 300 μm, któa odprowadza ciecz wodnistąz komory przedniej, komory tylnej lub komory ciał szklistego na powierzchniępłtki przytwierdzonej do twardóki w odległości 8–10 mm do tyłu od rąbka. Po zabiegu płytka ulega otorbieniu, w wyniku czego powstaje przestrzeń, z której ciecz wodnista dyfunduje pasywnie do otaczających ją tkanek. Rozmiar płytki ma wpływ na stopień obniżenia IOP.

Wskazania do wszczepienia implantu drenującego

Tradycyjnie wszczepianie implantów drenujących było zarezerwowane dla złożonych i opornych na leczenie przypadków jaskry, kiedy zawiodły leczenie farmakologiczne i zabiegi filtracyjne, lub dla oczu, w których zabieg trabekulektomii jest obarczony wysokim ryzykiem niepowodzenia (np. jaskra neowaskularna, jaskra zapalna, pozatorebkowe usunięcie zaćmy). Jednak jak wynika z rejestrów Medicare, w Stanach Zjednoczonych w ostatnich 10 latach znacznie wzrosła częstość stosowania implantów drenujących. W tym samym czasie liczba wykonanych trabekulektomii powoli, ale konsekwentnie się zmniejsza. Prawdopodobny wpływ na ten trend ma rosnący niepokój związany z powikłaniami po trabekulektomii z mitomycyną, szczególnie u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem niepowodzenia operacji jaskrowej. Ostatnio opublikowane 5-letnie badanie Zastawka Kontra Trabekulektomia (Tube Versus Trabeculectomy, TVT) zachęca operatorów do rozszerzenia wskazań do wszczepiania implantów drenujących o niektóre przypadki pierwszorazowych operacji lub przynajmniej preferowania implantów w przypadkach, kiedy obie opcje są uzasadnioną alternatywą. W 5-letnim badaniu TVT stwierdzono wyższy odsetek niepowodzeń oraz wtórnych interwencji chirurgicznych w grupie po trabekulektomii z mitomycyną w porównaniu z grupą po wszczepieniu implantu Baerveldta 350 mm 2 (Abbott Medical Optics, Abbott Park, Illinois). Obie procedury zapewniały jednakowe obniżenie ciśnienia oraz wymagały stosowania takich samych leków do utrzymania kontroli po operacji. Obszerna metaanaliza porównywała wszczepianie implantów drenujących oraz trabekulektomię w złożonych przypadkach jaskry. Wnioski, także dotyczące badania TVT, sugerują, że implanty drenujące są porównywalne z trabekulektomią pod względem kontroli IOP oraz czasu efektywnego działania w złożonych przypadkach jaskry. W badaniu TVT stwierdzono, że obniżenie IOP było porównywalne w czasie 1 roku, chociaż liczba leków niezbędnych do utrzymania kontroli nad ciśnieniem była wyższa w grupie z implantem. Z drugiej strony implanty wiązały się z mniejszym ryzykiem hipotonii oraz powtórnej operacji w celu utrzymania kontroli nad ciśnieniem.

Istnieją powikłania specyficzne dla implantów drenujących. Najczęstszymi są odsłonięcie rurki drenującej oraz zwiększona utrata komórek śródbłonka rogówki wraz z dekompensacją rogówki. W odniesieniu do utraty komórek śródbłonka kładzie się nacisk na konieczność umiejscawiania rurki jak najbardziej ku tyłowi komory przedniej. Zachowaniu komórek śródbłonka zdają się sprzyjać dwie techniki: w przypadku oczu z pseudofakią wprowadzanie rurki przez bruzdę ciała rzęskowego oraz w oczach po witrektomii umieszczanie rurki w komorze ciała szklistego. Może się także pojawić zez związany z obecnością płytki i otaczającej ją torebki. Jednak implanty mają pewną przewagę nad tandardową trabekulektomią, ponieważ brak umiejscowionej z przodu poduszki filtracyjnej powoduje rzadsze występowanie infekcji, hipotonii oraz nieszczelności poduszki. Dostępne w handlu implanty różnią się nie tylko powierzchnią płytki; można je podzielić na implanty zastawkowe i bezzastawkowe. Implanty zastawkowe, takie jak dobrze zbadana zastawka Ahmeda model FP7 (New World Medical, Rancho Cucamonga, Kalifornia), mają wbudowane 2 cienkie membrany elastomerowe, które ograniczają odpływ przy ciśnieniu poniżej 8–12 mm Hg, w nadziei na zmniejszenie częstości występowania hipotonii. Implanty zastawkowe, w przeciwieństwie do bezzastawkowych, nie wymagają żadnych dodatkowych manipulacji śródoperacyjnych, ograniczających zbyt duże obniżenie ciśnienia bezpośrednio po operacji. Umożliwiają skrócenie czasu zabiegu oraz zapewniają bezpieczniejsze obniżenie IOP. Jednak przypadki znacznej wczesnej hipotonii występują nawet przy stosowaniu implantów zastawkowych. Co więcej, wydaje się, że przy implantach zastawkowych poduszka częściej ulega otorbieniu we wczesnym okresie pooperacyjnym. Niektórzy badacze uważają, że natychmiastowy przepływ cieczy wodnistej wraz z uwolnieniem mediatorów reakcji zapalnej stymuluje intensywne włóknienie. Aby osłabić tę reakcję, poleca się stosowanie leków zmniejszających produkcję cieczy wodnistej we wczesnym okresie pooperacyjnym. Implanty bezzastawkowe, takie jak wspomniany wcześniej implant Baerveldta i implant Molteno 3 (Molteno Ophthalmic Ltd., Dunedin, Nowa Zelandia), wymagają dodatkowych manipulacji w celu uniknięcia głębokiej hipotonii we wczesnym okresie pooperacyjnym. Najczęściej wykonuje się wodoszczelny szew Vicryl, umiejscowiony na rurce pod torebką Tenona. Dodatkowo igłą TG-140 wykonuje się przed szwem 1–3 otworki filtrujące, aby zapewnić pewien stopień obniżenia IOP. Inną metodą jest założenie na rurkę szwu Prolene lub przeprowadzenie zabiegu w dwóch etapach obejmujących: umieszczenie płytki i rurki w całości pod torebką Tenona, a po kilku tygodniach wprowadzenie rurki do wnętrza gałki ocznej. Zwolennicy że po ich wszczepieniu IOP jest niższe i rzadziej potrzebne jest dodatkowe stosowanie leków.

Ryc. 4.

Końcówka Trabektomu.

a. Końcówka z ochronnym kapturkiem.

b. Ilustracja pokazuje elektrokauteryzację siateczki beleczkowania, zagięcie chroniące zewnętrzną ścianę kanału Schlemma oraz irygację i aspirację szczątków tkanek (dzięki uprzejmości NeoMedix Corp.)

W dużym, opartym na faktach opracowaniu na temat komercyjnie dostępnych implantów drenujących Minckleri i wsp. autorzy nie dostrzegli różnicy w efektywności czy bezpieczeństwie stosowania poszczególnych implantów, zarówno zastawkowych, jak i bezzastawkowych. Trwające prospektywne badanie z implantami Ahmeda i Baervaldta (Ahmed Bearveldt Comparison Study, ABC) porównuje wyniki stosowaia tych implantów w czasie 5 lat. Ostatnio opublikowane dane z okresu 1 roku wskazują na brak wyraźnej przewagi jednego nad drugim. Oba efektywnie obniżają IOP w czasie 1 roku, a odsetek niepowodzeń jest podobny. Implant Baerveldta wydaje się częściej zapewniać niższe IOP niż zastawka Ahmeda, ale odbywa się to kosztem wcześniej występujących i cięższych komplikacji. Czekamy na dalsze wyniki tego niezwykle ważnego badania. Zabiegi wszczepiania implantów drenujących prawdopodobnie będzie się wykonywać coraz częściej, a wskazania się poszerzą. Przyszłe badania mogą prowadzić o zmian i wprowadzenia bardziej spójnych protokołów postępowania w celu poprawienia bezpieczeństwa i skuteczności tych zabiegów.

Nowe procedury 

W ostatnich 5–10 latach prowadzone są intensywne badania nad procedurami wspomagającymi odpływ cieczy wodnistej bez tworzenia poduszek filtracyjnych. Mogą być one podzielone na dwie kategorie: zabiegi ab interno raz ab externo. Zabiegi ab interno umożliwiają bezpośredni kontakt cieczy wodnistej z zewnętrzną ścianą kanału Schlemma. W zabiegach tych wykorzystuje się relatywnie małe nacięcie w obwodowej, przezroczystej części rogówki, nie ma potrzeby naruszania ciągłości spojówki. Dlatego zabiegi te nie wykluczają późniejszych standardowych zabiegów przeciwjaskrowych, jeśli ich wykonanie stanie się konieczne. Zabiegi ab externo również mają na celu znaczące obniżenie ciśnienia, bez uzależnienia od zewnętrznej poduszki iltracyjnej, której często towarzyszą komplikacje. Zabiegi te wymagają wypreparowania płatków spojówki i twardówki, co powoduje podspojówkowe bliznowacenie, mogące zmniejszyć skuteczność zabiegu i spowodować trudności przy wykonywaniu kolejnych standardowych zabiegów przeciwjaskrowych. W przeciwieństwie do zabiegów ab interno nie wymagają znaczących anipulacji w komorze przedniej.

Zabiegi ab interno Trabektomia

Trabektom (NeoMedix, Tustin, Kalifornia) wykorzystuje nowatorską technikę, dopuszczoną do stosowania w chirurgicznym leczeniu jaskry otwartego kąta. Końcówka Trabektomu o wymiarze 19 G (rycina 4) jest wprowadzana do komory przedniej od strony skroniowej przez 1,7-milimetrowe nacięcie w przeziernej części rogówki i przesuwana w stronę nosową. Wszystko odbywa się pod bezpośrednią kontrolą wzroku w gonioskopie. Końcówkę o trójkątnym kształcie po przebiciu przez beleczkowanie wprowadza się do kanału Schlemma. Za pomocą nożnego pedału uruchamia się elektrokauteryzację i wykonuje ablację beleczkowania i wewnętrznej ściany kanału Schlemma. Zagięcie końcówki próbnika i jednoczesna irygacja chronią otaczające tkanki przed uszkodzeniem termicznym. Pożądane tkanki są usuwane na obszarze 60–120°. Zapewnia to bezpośedni dostę cieczy wodnistej do kanał Schlemma. Szybko pojawia sięrefluks krwi z żłnadtwardókowych, ale zazwyczaj ma on charakter samoograniczająy się Od momentu dopuszczenia Trabektomu do użcia przez AmerykańkiąAgencjędo Spraw Żwnośi i Lekó (FDA) w kwietniu 2004 roku przeprowadzono ponad 15 000 zabiegów, zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z fakoemulsyfikacją. Wstępne badania retrospektywne donoszą o obniżeniu IOP o 35% i zmniejszeniu o 50% ilości stosowanych leków przeciwjaskrowych. Średnio jeden na dziesięciu pacjentów wymagał dodatkowego zabiegu, zazwyczaj w pierwszych 6 miesiącach po trabektomii. Komplikacje zagrażające widzeniu były niezwykle rzadkie. Najczęstszą komplikacją jest wylew krwi do komory przedniej. Chociaż zjawisko to występuje po trabektomii niemal zawsze, to krew zazwyczaj rozpuszcza się bez śladu w ciągu kilku dni. Nie opisywano powstawania pęcherzy, infekcji oraz długotrwałej hipotonii. Zaletami trabektomii w porównaniu ze standardowymi zabiegami filtracyjnymi są brak poduszki filtracyjnej, krótki czas zabiegu, mniej żmudne kontrole po zabiegu i brak poważnych komplikacji. Niestety, nie ma jeszcze prospektywnych badań klinicznych bezpośrednio porównujących bezpieczeństwo i skuteczność trabektomii i trabekulektomii. Średnie IOP osiągane po trabektomii może nie być wystarczająco niskie dla pacjentów z zaawansowaną jaskrą, wymagających niemal jednocyfrowych wartości ciśnienia.

Czytaj więcej